ginekoloģija

1. GINEKOLOĢISKO PACIENŠU IZMEKLĒŠANAS METODES. SIVIETES IKGADĒJĀS GINEKOLOĢISKĀS APSKATES, TAJĀS IETILPSTOŠIE IZMEKLĒJUMI. GINEKOLOĢISKO PACIENŠU IZMEKLĒŠANA UN SAGATAVOŠANA OPERATĪVAI TERAPIJAI.

Pamatmetodes ginek. slimnieču izmeklēšanā:I anamnēze: 1) sūdzības apskates brīdī, sūdzību rašanās brīdis, ilgums, dinamika, saistība ar kādiem apstākļiem,m lokalizācija, subjektīvais rakst., 2) menstruālā f-ja: pirmās x, raksturs, pēdējās x, datumu pārmaiņas, menopauzes vecums.3) reproduktīvā an:dzimumdzīves sākšana, kontracepc., grūtniecības, aborti, dzemdības, pēcdzemd. norise, laktācija, pēc aborta norise, iemesli spont. abortam, grūtniecības plānošana nākotnē. 4) sex f-jas; problēmas, 5)pārslimotās ginekoloģiskas sli-bas, ārstēšana,komplikacijas, 6) ģimenes anamnēze: kaas varētu ietekmēt veselību, i

i
iedzimtība, onkoloģiskās sas-šanas, ģenēt. patol., endokrinop. 7) ekstraģenitālās sasl.: operācijas, asins pārlieš., alerģijas, 8) personīgie dati: vecums, laulības, dzīves vieta, nodarbošanās, kaitīgie ieradumi. II Krūšu palpācija: kustības pulksteņrādītāja virzienā, iztausta krūta daļas: ārējo augšējo, apakšējo augšējo, krūts gala apvidu, tad vienlaikus ar 2 rokām simetriski pārbauda, paspaida krūts galu, Iztausta paduses, virsatslēgas rajonu. III ginekoloģiskā izmeklēšana: 1)ārējo dz. org. izm ; apskate un palpācija, (veselums, pārmaiņas, veidojumi, ādas izm, krāsa defekts, sāpīgums, robežas, iekaisuma paz., noslīdējuma pak., lymfm. palp., lielums, sāpīgums, 2) apskate spoguļos: per sp
p
peculum: izvērtē maksts gļotādas veselumu, izdalījumus, kakla formu, gļotādu, cervikālā kanāla ārējo atveri, izdalījumus, – maksts pH, lakmusa apīrs, mugurējā velvē, – materiāls citoloģiskai , mikrobioloģiskai, kolpocitoloģiskai, histoloģiskai papildizmekl. 3) bimanuālā izm.: per vaginam, nedflorētām- per rectum, vērtē dzemdes kaklu palpatori, dzemdes stāvokli iegurnī, fo
o
ormu, lielumu, konsistenci, kustīgumu, sāpīgumu, -dzemdes piedēkļus, iegurņa sānu sienas, palpatoru atradni cavum Duglasi, Rectovaginālā izmeklēšana: Izvērtē taisnās zarnas anatomisko stāvokli, palpatoras pārmaiņas, iegurņa sienas.

Ginekoloģisko slimnieču papildus izmeklēšana: #Onkocitoloģiska izm: Uz stikliņa – no mugurējās velves, I-no cervikālā kanāla, -no dzemdzes kakla kan. ņem ārējās atveres līmenī, vai 1 cm dziļumā siev. pēc 40 g., ” pārejas zona”-robeža starp daudzk. plakano epit., kas klāj dzemdes kakla vaginālo daļu un cilindrisko epit., kas klāj dzemdes kanālu un maksts mugurējās velves. #Duglasa dobuma punkcija, # nokasījums no jebkuras vietas dzimumorgānos, # krūšu dz., ja ir izdalījumi. Rezultāti (pēc Papanikolau): I-norma, II- iekaisums, kolpīts, cervicīts, hiperkeratoze, erozija, disf-ja, displāzija vai CIN : II-IIIviegla, IIIa-vidēja, IIIb- smaga, malignizācija III-IV sākuma paz., IV-V-izteiktas. #Mikrobiolģiskās izmekl: 1) bakterioskopiju iztriepe, 2)bakteriol. uzsējumi. #Kolpocitoloģija: maksts sā
ā
ānu sienu gļotādas daudzk. plak. epit. slāņu šūnu attiecības. #Histerosalpingogrāfija: radiol izm met- Rtg kontrastv. ievadīš. dzemdes dobumā, lai vērtētu dzemdes dobumu un olvadu caurlaidību.

#US: vizualizē un vērtē iekšējo dzimumorg. anatom. pārm. un patoloģ. Tranasabdominālā zonde ( pilns urīnpūslis. Transvaginālā zonde: ļoti informatīva, droša, nesāp, precizē veidojumus iegurņa org., novērtē folikula augšanu, miomu, ārpusdzemdes grūtniecību, endometrija biezumu. Slimnieka sagatavošana ginekoloģiskai operācijai. Nepieciešamie izmeklējumi. Pēcoperācijas vadīšana. Pirms nosūtīšanas uz plānveida operācijas, jānoskaidro slimība, tās anamnēze, ģimenes anamnēze, iepriekšējo operāciju norise, to sarežģījumi. Sv
v
varīgi zināt, kādus medikamentus paciente lieto regulāri (glikokortikoīdi var izraisīt kardiovaskulāru mazspēju. Diurētiķi – elpošanas mazspēju. Antidepresanti – pastiprina hipotensiju). Jābūt zināmām alerģiskām reakcijām. Vispārējie riska faktpori operatīvai terapijai ir hipovolēmija, elektrolītu disbalanss, infekcija, sepse, imunoloģiski traucējumi, toksisks stāvoklis, plaušu, nieru, aknu slimības, grūtniecība. Sirds mazspēja, SIS, ritma traucējumi, hipertensija, cerebrovaskulārās slimības, cukura diabēts, vairogdziedzera slimības. Nepieciešamie izmeklējumi nosūtot pacienti uz ginekoloģisku operāciju: 1) OC iztriepe no dzemdes kakla kanāla ārējās atveres un maksts mugurējās velves; 2) bakteriolģiskā iztriepe no dzemdes kakla un urīnizvadkanāla ārējās atveres; 3) SED. Laborotoriskie izmeklējumi: asins grupa, Rh faktors, Hb, Ht, PA, urīna analīze – visām pacientēm. Urea un/vai kreatinīns – pacientēm ar cukura diabētu, nieru, aknu patoloģiju un pēc 60 gadiem. Elektrolīti – pacientēm, kas lieto diurētiķus, sirds glikozīdus, steroīdus. Plazmas olbaltums, bilirubīns – pirms liela apjoma operācijām. Cukurs pēc 50 g.v. Protrombīns vai INR, APTL – pacientēm ar aiņošanas pazīmēm vai ilgstošu asiņošanu anamnēzē. EKG pēc 50 g.v. Īpašos gadījumos nepieciešama kuņģa – zarnu trakta izmeklēšana – olnīcu cistomas gadījumā, lai diferencētu metastāzes olnīcā no primāra kuņģa vēža, kā arī primārā dzimuorganu audzēja ieaugšanu zarnu traktā. CT un MR indicēti īpaši neskaidros gadījumos. Hronisku slimību gadījumā nepieciešams speciālista slēdziens.

Pirms operācijas paciente ir jāinformē par visu notiekošo. Ārsta un pacientes diskusija beidzas ar mutisku un rakstisku apstiprinajumu izvēlētajam ārstēšanas veidam. *Veocot ginekoloģiskās operācijas, visbiežākais risks ir asiņošana, postoperatīvās infekcijas, vēnu tromboze, blakus organu ievainošana. Venozās trombembolijas profilakse: profilaktisko pasākumu pamatā pēc operācijas periodā ir agrīna aktivācija un adekvāta hidratācija. Profikases pasākumos ietilpst arī mehāniskie pasākumi (elastīgās kompresijas zeķes); nefrakcionētais heparīns (5000 Dv s/c ik 12 vai 8 h sākot 2 h pirms operācijas un turpinot 12 – 8 h pēc operācijas); mazas molekulas heparīns (1 – 2 h pirms operācijas 1x dienā. Nevajag laboratorisko kontroli); varfarīns (nepieciešama antikoagulantu efekta kontrole). Pēcoperācijas komplikācijas: sāpes – pēc op. vēdera dobumā stipras sāpes saglabājas 36 – 48 h. Neārstētās akūtas pēcoperācijas sāpes rada uztraukumu, bezmiegu, nedrošību, emocionālu distresu. Sāpes iespējams ārstēt ar morfiju i/v, s/c, citiem opioīdu agonistiem (fentanilu), opioīdu epidurālu vai subarahnoidālu ievadīšanu, opioīdu lietošana per os vai per rectum, nesteroīdo pretiekaisumu līdzekļu lietošana, nemedikamentozās metodes (akupunktūra, krioterapija, psiholoģiskās metodes). Asiņošana – jānoskaidro anamnēze par jebkādu asiņošanu, tās terapiju, menstruācijām. Hemorāģijas sijājošai diagnostikai izmanto trombocītu skaitu, asinsteces laiku, APTL, protrombīna laiku, fibrinogēnu. Pēcoperācijas infekcijas – visbiežāk izraisa streptokoks, E.coli, fuzobaktērijas, bakteroīdes. Profilaktiski jālieto antibakteriālie līdzekļi. Infekcija ir visbiežākais pēcoperācijas letalitātes iemesls. Lielaks risks pacientēm ar jau esošu pirmsoperatīvu infekciju. Standartdefinīcija pēc operācijas febrilam stāvoklim ir ķemreņa t° paaugstināšanās virs 38° 2 reizes pēdējo 4 h laikā neskaitot pirmās 24 pēcoperācijas h. Kunģa – zarnu trakta sagatavošana operācijai – 2 dienas pirms operācijas viegli sagremojama barība. Operācijas dienā aizliegts ēst un dzert. 12 h pirms operācijas jālieto caurejas līdzekļi. KZ trakta komplikācijas – ileus saistīts ar peritonītu, mazā iegurņa iekaisuma slimību, reti sastopams. Caurejas epizodes. Fistulas zarnu traktā, ja tas ir ievainots – nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

2. LAPARASKOPIJAS IZMANTOŠANA GINEKOLOĢIJĀ, DG UN ĶIRURĢISKAS ĀRSTĒŠANAS NOLŪKOS.

Diagnostisko izmanto iekš. orgānu detalizētai apskatei 5- 30 reižu lielā palielinājumā. Veic biopsijas, punkcijas ginekol. operācijas, olvadu caurejamības dg (kontrastviela). Var precizēt audzēju lokalizāciju, iekaisuma procesa raksturu, dg saauguma procesu, dg ārpusdz. grūtniecību , endometriozes sākuma formu, olvadu necaurejamības dažādas formas u. c. Ķirurģisko laparaskopja tiek veikta: # sterilizācijā, olv. v. koag., skavu uzlikšnanai #saaugumu pārdalīšanai vai koag. mazajā iegurnī # endometriozes perēkļu koag. un pat olnīcu rezekciju. # koag. apopleksijas gadījumā. Indikācijas. # Iedzimta dzimumorgānu patoloģija, neskaidras etioloģijas sāpes vēdera dobumā bez atradnes # endometrioze. # ķirurģiska sterilizācija. # neoperatīva olvadu caurlaidība. # cistu izņemšana, nelieli miomatozi mezgli, subserozi mezgli. # PCO (policistiskas olnīcas) izņemšana. K/I. # smags vispārējs stāvoklis. # sirdskaites dekompensācija. #dekompensēta stenokardija. # nesen pārciests MI. # krasi izteiktas sirds un smadzeņu as.v. aterosklerotiskas izmaiņas. #nekoriģēta AH. #smagas plaušu slimības, to funkciju traucējumi. #fiksēta dzemdes retrofleksija. #plašs saauguma process vēdera dobumā. #tumarozi veidojumi, kas aizpilda mazo iegurni.

3. HORMON. KONTRACEPC. METODES. NEPIECIEŠAMIE IZMEKLĒJUMI PIRMS TĀS, REKOMENDĀCIJAS, NOVĒROŠANA. BLAKUSEF. KONTRINDIKĀCIJAS. KPK (KOMBINĒTĀ PERORĀLĀ KONTRACEPCIJA)

(estrogēni – etinilestradiols, mestranols, progestagēni – ar estrogēnu un androgēnu darbību: noretisterons, lonestrenols, ar androgēnu darbību – levonergostrels, gestadīns, dezogestrels, norgestimāts, ar antiandrogēnu: ciproterona acetāts) 1. Vienfāzes *Ar minimālu estrogēnu devu 0,02mg LOGEST, MERCILONS, HARMONETS, NOVINETTE; *Ar vidēju estrogēnu devu 0,03 – 0,035mg CILEST, FEMODENS, MICROGINONS, MARVELONS, MINULETS, STEDIRILS, MINIZISTRONS, REGULON, DIANE 35 (satur ciproterona acetātu); *Ar maksimālu estrogēnu devu 0,05mg NONAVLONS. 2. Divfāžu preperāti. Pirmās 10 tabletes satur 0,05mg EE (etinil estradiola) un 0,05mg LE (levonorgestrela), pārējās 0.05 mg EE un 0,025 mg LE: ANTIOVĪNS, FOLINEDS 3. Trīsfāžu; 6 tab. 0,03 mg EE un 0<05 mg LE, 5 tab.0,04 mg EE un 0.075 mg LE, 10 tab 0,03mg EE un 0,125mg LE: TRI-REGOL, TRIKVILAR, TRIMINULETS, TRINORDIOLS, FEMODEN. Kontrindikācijas: Absolūtās: tromboflebīts, trombembolijas, koronārie un cerebrālie apasiņošanas traucējumi, krūtīs ļaundabīgie veidojumi, audzējs ģenitālijās, fokāla migrēna, grūtniecība, nediagnos. dzi-orgānu asiņošana, akūta aknu slimība. Relatīvās: smēķēšana, hipertenzija, epilepsija, CD, Nesen oligo-/amenoreja, hronisks žultspūšļa/aknu slimība. Blaknes: Estrogēnu blaknes: hipermenorrhea, ādas hiperpigmentācija, sausa āda, dzemdē miomas augšana, mastodynia, ātra svara palielināšanās, galvassāpes, slikta dūša, vemšana. Gestagēnu blaknes: hipermenorrhea, aknes, seboreja, ekzantēma, matu izkrišana, sausa vagīna, lēna svara palielināšanša, libido samazināšanās, nogurums, depresija.

Progestagēna perorālā kontracepcija (satur tikai gestagēnu – noretisteronu vai levonergostrelu). Lieto, ja KPK ir izraisījusi blaknes. Orālie, injekcējamie, zemādas implanti, vaginālie gredzeni, spirāles. 30 – 35 tabletes, dzer bez pārtraukuma. Preparāts – Minipilles. Kontrind: grūtn, nesk. dg vagin asiņoš, ļaundab veidoj dzemdē, olnīcās vai krūtīs; dzimumorgānu asiņošana, KSS, akūta aknu slimība. Nerada vēnu trombožu risku. Relat kontrind: nopietnas aknu slimības – ciroze, audzēji, anamnēzē ektop. Grūtniecība, funkcionālas olnīcu cistas; Blaknes: Neregulāri asiņaini izdalījumi, amenoreja, sāpīgas krūtis, vemšana, hloasma, galvassāpes, migrēna, garastāvokļa maiņa, ķermeņa masas pārmaiņas. Injicējamie preparāti: depoprovera 1 injekcija uz 3 mēnešiem, 150 mg metoksiprogesterona acetāts. Ind.: endometrioze un nepieciešama kontracepcija, aizmāršīgām sievietēm. Blakusefekti: neregulāra asiņošana, masas pieaugums, libidoÆ, krūšu jūtīgums­, slikta dūša, depresija. Zemādas implanti: Norplants – 6: 30 mg Levonorgestrela uz 5 gadiem. Dzemdes spirāles MIRENA, LEVANORA. Izdala progestagēnu Postkoitālie preparāti (avārijas kontracepcija0 – Gestagēnu – Estrogēnu – Tetragynon. 0.25 Levonorgestrela, 0.05 EE. Postinors: 0.75 LE.

Izmeklēšana pirms kontracepcijas. Obj. izmeklēš. irbūtiska nozīme, ja ginek. apskate nav veikta pēdējā gada laikā: apskate (akne, ķerm. apmatojums), krūšu palpācija, ĶMI, TA, ginekol. izmeklēš. (onkocitoloģija pēc valstī pieņemtās shēmas). Laborat. testi netiek uzskatīti par obligātiem pirms KPK, ja vien anamnēze ir precīzi savākta. Izvērtē: riska fakt. esamību (smēķēš. – virs 10 cig./dn pēc 35 g.v.), vispār ves. stāv. (esoša grūtniecība, stāvoklis pēc aborta, laktāc. per, vecums, plānota operāc), hron sl-bas (ar hemotransfūzijām, dialīzēm, heparinizāciju, forsētu diurēzi). Novērošana pie KPK un PPK: ja nav sūdzību – 1x gadā pie ginekologa, kas veic ginek. izmeklēš. un onkol. sl-bu skrīningu. Veselību izvērtē parastā kārtā, skrīnings pēc LR normām. Ja rodas jebkādas pazīmes, kas liecina par trombemboliskiem procesiem, terapija jāpārtrauc; Ja aknu funkc. testu novirzes no normas, terap. jāpārtrauc; Vai nav depresija (triptofāna metabolisma traucējumi (Trp ą Serotonīns)), ja attīstās ą B6; Sevišķi piesardzīgi pacientes ar latentu vai atklātu sirds mazspēju, nieru darb. trauc., hipertensiju, epilepsiju, migrēnu (var Æ); Rekomandācijas OK: Ieteicams nesmēķēt; Ieteicams pārtraukt 4 ned. pirms ķir. manip. un ja ir ilgst. imobilizācija (trombemb risks); Ja chloasma (sejas nevienmērīga pigmentāc.), jāizvairās no saules;

4. ĶIRURĢISKĀ KONTRACEPCIJA. BARJERMETODES. KALENDĀRĀ KONTRACEPCIJAS METODE. EFEKTIVITĀTE. PRIEKŠROCĪBAS. BLAKUS IEDARBĪBAS.

Ķirurģiskās kontracepcija ir grūtniecības iestāšanās iespējas novēršana ķirurģiskā ceļā. Iedala: un vīriešu sterilizācija un sieviešu sterilizācija. Pašlaik Latvijā ķirurģiska kontracepcija veselai sievietei ir atļauta pēc 35 gadu vecuma, ja viņai ir ne mazāk kā trīs bērni, un pēc 40 gadu vecuma neatkarīgi no bērnu skaita.

Šī kontracepcijas metode ieteicama, ja sievietei ir medicīniskas kontrindikācijas citu metožu lietošanai vai blaknes ir loti spilgtas. PI sieviešu sterilizācijas metodei ir 0,04, vīriešu – 0,15.

Veic “bloķējot” olvadus olvadus. Pieejas: Lapraskopiski priekšrocības ir: minimāls audu bojājums, minimāls diskomforts pēcoperācijas periodā un ātra darbaspēju atjaunošanās. Trūkumi: speciālas dārgas aparatūras nepieciešamība. Pacientei jāpaskaidro anestēzijas risks. Pirms operācijas izmeklējumi ir tādi paši, kā pirms jebkuras plānveida operācijas. Laparaskopiskā sterilizācija var tikt veikta ar vienu no šīm metodēm: *Olvada oklūzija un daļēja rezekcija ar unipolāru elektrokoagulāciju *Olvada oklūzija un pārgriešana ar unipolāru koagulāciju *Olvada oklūzija ar bipolāru koagulāciju *Olvada nospiešana ar mehāniskiem līdzekļiem *Mikrolaparatomija .veic pēcdzemdību periodā ar nelielu griezienu 2-3 cm zem nabas. Kontrindikācijas: nav medicīnisku kritēriju, kas pilnībā ierobežotu personas tiesības izvēlēties sterilizāciju. Nav vēlams veikt sterilizāciju, kamēr stāvoklis uzlabojas: *Pēcdzemdību periodā (Pēc smagas preeklampsijas un eklampsijas, Pēc ilgstoša bezūdens perioda, Nopietnas asiņošanas dzemdībās(>500ml), Dzemdes plīsums un perforācija, Nopietna gremošanas trakta trauma dzemdību laikā ar lielu asins zudumu) *Sepsis pēc aborta *Akūta hematometra (?) *Pastāvoša dziļo vēnu trombembolija, plaušu embolija *Nopietna ķirurģiska iejaukšanās ar ilgstošu imobilizāciju *STI *Neskaidras izcelsmes dzimumorgānu asiņošana *Aktīvs vīrusa hepatīts *Dzelzs def.anēmija (Hb <7g/dl)

Vīriešu sterilizācija: Operācija ir vasektomija – pārgriež duktus deferens – pārtrauc spermat. Noklūšanu sēklas šķidrumā. Tā ir droša, tehniski nesaražģīta un lēta metode.

Komplikācijas: hematoma un infekcija, sēklas maisiņa pietūkums, reakcija uz anestēziju. Relatīvās kontrindikācijas: liela hidrocēle vai varikocēle, cirkšņa trūce, elefantāze, patal. veidojumi sēklinieka maisiņā, Smaga anēmija, recēšanas traucējumi.

Barjermetodes: Indikācijas: 1. Aizsardzība pret seksuāli transmisīvām slimībām (STS), tajā skaitā arī CIV infekciju (lateksa prezervatīvi); 2. Medicīnisku kontrindikāciju dēļ nav iespējams lietot citas kontracepcijas metodes; 3. Kontracepcija ir nepieciešama neregulāri; 4. Laktācijas amenoreja; 5. Pēc vazektomijas, kamēr nav iestājusies neauglība; 6. Garantē papildus drošibu citām kontracepcijas metodēm, piem., ja sieviete lieto medikamentus, kas vājina kombinētās perorālās kontracepcijas efektivitāti. Barjermetodēm nav kontrindikāciju! Vīriešu prezervatīvi. Pareizi lietojot, prezervatīva efektivitāte var būt pat 98%, PI ir 2,0. Prezervatīvu veidi: Blaknes: Ja ir alerģija pret spermicīdu vai lubrikantu, jālieto prezervatīvi, kas tos nesatur. Tiek ražoti arī speciāli prezervatīvi, kas domāti tiem, kuriem ir alerģija pret lateksu. Pasaulē lieto arī sieviešu prezervatīvu. Maksts diafragma: lieto kopā ar spermicīdu. Diafragma ir lietojama atkārtoti, atbilstoši to kopjot un uzglabājot. Dzemdes kakla uzmava: Uzmavā iespējams iepildīt spermicīdu. Kalendārā metode: Precizitāte ir visai ierobežota, jo balstās uz iepriekšējo menšu ciklu. Lai noteiktu turpmākās menstruācijas cikla garumu, nepieciešams zināt vismaz sešu iepriekšējo ciklu garumu. Pirmo auglīgo dienu var aprēķināt atņemot 18 no īsākā cikla dienu skaita:pirmā auglīgā diena=īsākais cikls-18. Pēdējā auglības diena var aprēķināt atņemot 11 no garākā cikla dienu skaita:pēdējā auglīgā diena=garākais cikls- 11

Spirāles: kontrindikācijas: absolūtas: ļaundabīgi ģenitāliju audzēji, iedzimtas dzemdes patoloģijas, labdabīgi dzemdes audzēji, kas izmainījuši dzemdes formu, iegurņa iekaisuma slimība, grūtniecība, nediagnosticētas dzimumorgānu asiņošanas, nesen bijis septisks aborts. Relatīvas: sirds vārstuļu patoloģija vai subakūts bakteriāls endokardīts, ārpusdzemdes grūtniecība, anēmija, pārāk bieža vai izteikta asiņošana, dismenoreja, alerģija pret varu, iegūts imūndeficīts, sievietēm, kurām bieža partneru maiņa. Komplikācijas: menstruālā cikla traucējumi (palielinās asiņošana izņemot ar Mirēnu), sāpes, spirāles ekspulsija, iekaisuma procesi mazajā iegurnī, dzemdes perforācija.

5. MĀKSLĪGS ABORTS PĒC SIEVIETES VĒLĒŠANĀS. PRIEKŠNOTEIKUMI ABORTA OPERĀCIJAS VEIKŠANAI. MĀKSLĪGĀ ABORTA OPERĀCIJAS METODES UN KOMPLIKĀCIJAS

.Legāls aborts jeb aborts pēc sievietes lūguma – ir aborts, ko veic gadījumos, ja grūtniecība ir nevēlama un sieviete lūdz ārstu to pārtraukt. Abortu sauc par legālu, ja veic līdz 12 grūtniecības ned. Šādu abortu veikšanas iespēju, ārstu speciālisti un med iestādes, kurās drīkst veikt legālu abortu.Konsultācijas un izmeklējumi pirms aborta: 1)precizē grūtniecības laiku. Ja dzemdes lielums neatdilst aprēķinātam laikam pēc pēdējām mensēm, tad veic USS. 2) anamnēze (uzmanību jāpievērš – sirds sl, astma, med nepanesību, anēmija, pastavīga med lietošana) 3)reproduktīvā anamnēze.4) apspriest ar sievieti kā izvairīties no nevēlamas grūtniecības, jo ovulācija var notikt 10 d pēc aborta un spirāli var ievadīt aborta veikšanas laikā, bet po kontrapceciju sāk tajā pašā dienā vai nākamajā un ja izvēlas ķirurģisku sterilizāciju, to veic 3-4 ned pēc aborta. Jāveic: #ginekoloģiskā izmeklēšana #as grupas un rēzus faktora noteikšana, lai novērstu augļa hemolītiskās sl risku nākamajās grūtniecības laikā. #maksts un dzemdes kakla bakterioloģiskā izmeklēšana #SED. Metodes: dzemdes kakla sagatavošanas metodes: #laminārijs, kuras ievada dzemdes kaklā 4-24h pirms aborta (Latvijā nav). #sintētiskus higroskopiskus materiālus (Dilaplan, Lamicet) – 4-24h pirms aborta #prostaglandīnus – 4h pirms aborta #RU 486 (Mifepristone) – 36h pirms aborta. Ķirurģiskās metodes: #dzemdes satura evakuācija ar vakumu, bez dzemdes kakla diletācijas veic pirmajās 14 d pēc menstruāciju aizkavēšanās. #dzemdes kakla diletācija ar vakumaaspirāciju dzemdes kakla diletācija, vakumaspirācijaun instrumentāla kontrole #dzemdes kakladiletācija un kiretāža. Medikamentozās metodes: #antiprogesterona un prostaglandīnu kombinācija #metotreksāta un prostaglandīna kombinācija (lieto reti, ne ilgāk kā 56d pēc pēdējo menstruāciju pirmās dienas). Komplikācijas: 1)aborta laikā vai pirmo 3h laikā pēc operācijas: #asiņošana #dzemdes perforācija #dzemdes kakla traumatizācija #anestēzijas komplikācijas #koagulopātija, augļa ūdens embiloja 2)agrīnas – 28d pēc aborta: #augļa olas daļu retance #infekcija 3)vēlīnas – vairāk nekā 28d pēc aborta: #sek neauglība #ektopiska grūtniecība #neiznēsāšana #sievietes psiholoģijas pārmaiņas (depresija). Ķirurģiski veikta aborta komplikācijas: # dzemdes perforācija #asiņošana #augļa ūdens embolija #dzemdes kakla boj #dzimumorg iekaisums #augļa olas daļu retence. Medikamentozā aborta komplikācijas: #asiņošana #dzimumorg iekaisums #trombembolija #med lietošanas blaknes – slikta dūša, caureja, hipotenzija, drudzis. #augļa olas daļuretence.

6. MENOPAUZE. KLIMAKTĒRISKAIS SINDROMS. POSTMENOPAUZĀLĀ PERIODA ĪPATNĪBAS. DZIMUMORGĀNU ASIŅOŠANA POSTMENOPAUZĒ. HAT POSTMENOPAUZĒ, INDIKĀCIJAS, KONTRINDIKĀCIJAS, BIEŽĀKIE HORMONU LIETOŠANAS VEIDI.

Klimaktēriskais sindroms – premenopauzālā perioda sūdzības. Klimaktērijs: periods kad norisinās sievietes pāreja no reproduktīvā perioda uz pēcreproduktīvo periodu, kas saistās ar pakāpenisku olnīcu funkciju izsīkšanu. Menopauze ir laiks, kad pēc pēdējām fizeoloģiskajām mēnešreizēm pagājuši 12 mēneši. 50+/- 1 gads. Sūdzības: karstuma viļņi (visbiežākā un tipiskākā sūdzība). Apmēram 85% sieviešu tā ir dominējošā sūdzība. Var parādīties 2 gadus pirms menstruāciju izzušanas, var saglabāties 5 gadus pēc menstruāciju izzušanas (25%). Izpausme: sākas no sejas, ilgums no sekundēm līdz minūtēm, veicinošie faktori: karsti ēdieni, dzērieni, kofeīns, asi ēdieni, alkohols, uztraukums. < 5x/24h – vieglas pakāpes, 1-10x/24h vidējas, >10x/24h smagas pakāpes. Neiropsiholoģiskās izpausmes: garastāvokļa svārstības, īgnums, ātra nogurdināmība, libido pazemināšanās, nemiers, depresija, raudulība, hronisks nogurums, straujas garastāvokļa maiņas. Maksts sausums, urinēšanas problēmas (biežāka vajadzība, sāpes vai dedzinoša sajūta urinācijas laikā, urīna nesaturēšana). Vēlīnie estrogēnu pazemināšanās simptomi: saistaudi: āda plāna, sausa, locītavu sāpes prolapsus kuteri. Paaugstināts sirds asinsvadu sistēmas slimību risks, osteoporoze, Alcheimera slimība. Laboratorā dg: hormonu koncentrācija – FSH > 40 mIU/kg, E2<25mkg/ml, FSH/LH > 1,0. Hormonālā kplpocitoloģija (postmenopauzē dominē parabazālās un bazālās šūnas), T4, T3, endometrija histoloģiskā analīze. Dif.dg. Citas etioloģijas amenoreja. Grūtniecība!! Hipertireoīdisms, TBC, vairogdziedzera karcinoma, feohromocitoma.Estrogēnu deficīta klīniskie simptomi: Agrīnie: Vazomotorie: karstuma viļņi, nakts svīšana, galvassāpes, paātrināta sirdsdarbība. Psihoemocionālie: garastāvokļa maiņas, nemiers depresija, bezmiegs, nespēja koncentrēties, nespēks, pagurums, dzimumtieksmes mazināšanās. Vidējie (kas nedaudz vēlāk) maksts sausums, dizūrija, urīna nesaturēšana, ādas sausums, matu, nagu trauslums. Vēlīnie: osteoporoze, SAS slimības, Alcheimera slimība. Estrogēnu nepietiekamības ietekme uz organismu: Saistaudu sistēma: āda plāna, sausa, locītavu sāpes prolapsus kuteri. Paaugstināts sirds asinsvadu sistēmas slimību risks, samazinās ABL un paaugstinās ZBL, palielinās kopējais holesterīns trūkst estogēnu antioksidatīvās un tiešās un netiešās vazodiletējošās darbības. Palielinās osteoporozes risks: estrogēnu trūkuma apstākļos prevalē kaulu reabsorbcijas procesi, kaulu masa samazinās, tie kļūst neizturīgi, viegli lūst. Osteoporozes riska grupas: Baltās sievietes un aziātes, tievas sievietes, osteoporoze ģimenes anamnēzē, kaulu blīvums menopauzes laikā, estrogēnu deficīts fertīlajā vecumā, hipertireoīdisms, primārs hiperparatireoīdisms, ilgstoša GK lietošana, smēķēšana, sēdošs dzīvesveids. Osteoporozes profilakse un ārstēšanas principi: *pacientes izglītošana: fiziskā aktivitāte, veselīgs uzturs, *antiresorbtīvie pereparāti – bloķē osteoklastu aktivitāti un kavē kaulu rezorbciju: estrogēni, bifisfonāti, kalcitonīns, selektīvie estrogēnu receptoru modulatori. * kaulveidi pastiprinošie preparāti (parathormons, fluorīdi), *kaulus mineralizējošie preparāti (kalcija preparāti, nep. Ca daudzums 1500 mg/dn ja nesaņem HAT, ja saņem 1000 mg/dn, D vitamīns un tā analogi, rei, ja neuzturas saulē, nep. Daudzums 400 IU /dn, gados vecākām 800 IU/dn).

Uroģenitālo orgānu atrofijas: atrofisks vaginīts. Sūdzas par niezi, pastiprinātiem izdalījumiem, kam var būt asins piejaukums, dzimumakts kļūst sāpīgs un nepatīkams, tādēļ sievietei mazinās dzimumtieksme. Objektīvi: maksts gļotāda plāna, sausa, bālganu nokrāsu, maksts kļūst īsāka, šaurāka. Urīna nesaturēšana, dizūrija: vulva, urīnizvada slēdzējmuskulis, urīnizvadkanāla sieniņa atrofējas, zaudē elastību. HAT: nepietiekamo endogēno estrogēnu aizvietošana ar estrogēnu vai estrogēnu – gestagēnu kombinētajiem preparātiem. Ievadīšanas veidi: p/o, injekcijas, implanti, vagināli krēmi, plāksteri, lokāli lietojami krēmi un gēli, supozoriji, maksts riņķis.

Transdermāli rekomendē ja slimas aknas, žults pūslis vai ja traucēta absorbcija caur KZT. HAT nolūkos lieto tikai dabiskos estrogēnus. Estrogēnus bez gestagēniem var dot tikai tad, ja izoperēta dzemde. Dabiskie estrogēni ir konjugētie estrogēni, 17 beta estradiols, estradiola valerāts, estriols. Indikācijas: perimenopauzālā perioda menstruālā cikla regulācija, estrogēnu nepietiekamības klīnisko simptomu novēršana, osteoporozes profilakse, Alcheimera slimības profilakse. Kontrindikācijas: grūtniecība vai aizdomas par to, krūts vēzis vai aizdomas, hormonatkarīgie dzemdes, olnīcu, taisnās zarnas ļaundabīgie audzēji vai aizdomas, neskaidra iemesla asiņošana no dzimumceļiem, akūti trombemboliskie procesi vēnās vai artērijā,arī anamnēzē, medikamentu nepanesība. Ieteikumi pirms HAT izrakstīšanas: informācija par ieteicamo dzīvesveidu (diēta, fiziskas aktivitātes), informācija par HAT veidiem un ārstēšanas ilgumu, informācija par iespējamām blaknēm. Sijājošā dg HAT laikā: reizi gadā, asinsspiediena kontrole, ginekoloģiskā izmeklēšana, krūšu palpācija, mastogrāfija katru otro gadu. Individuālos gadījumos: ginekoloģiskā ultrasonogrāfija, lipīdu profils, kaulu minerālvielu blīvuma noteikšana (kaulu densitometrija). Estrogēnie preparāti: Premarin, Proginova-21, Proginova-21 mitte, estrofen, divigel (gels), Estreva (gels), Vagifem (vaginālās tabletes), Linoladio-N (krēms), Dermestril TTS 50 (plāksteris), ovestin (vagināls krēms, vag. svec). Gestagēnie preparāti: Cykrina, Provera, Depo-Provera (ampula), lugesteron (kapsulas), Lytenyl, oxyprogesteron-capronat (ampulas), androcur – 10. Kombinētie HAT: Premelle-Sekvens, Premelle, Cyclo-Menrotte, Divina, Divitren, Trisequens, Trisequens forte, Kliogest, Cyclo-Progynova, Klimonorm, Climen, Gynodian Depot (ampula–šļirce). HAT lietošana: estrogēni jālieto nepārtrauktā režīmā, ja nav veikta histerektomija – kombinētā terapija, jāizvēlas vismazākā progestogēna deva, ja terapiju uzsākot endometrijs >5mm kombinētā HAT. Hat shēmas: estrogēnu monoterapija – ilgstoši pieļaujama tikai sievietēm pēc histerektomijas, jo palielina endometrija hiperplāzijas un vēža risku. Kombinētā terapija: -kombinētā secīgā terapija ar pārtraukumu, kombinētā secīgā terapija bez pārtraukuma. Šos veidus iesaka lietot sievietēm premenopauzē un agrīnā (2-3 gadus) menopauzē. Nodrošina regulārtu menstruācijām līdzīgu asiņošanu. Nepārtraukta režīma kombinētā terapija: ieteicama sievcietēm 2-3 un vairāk gadus pēc pēdējām menstruācijām, neizraisa menstruācijām līdzīgu asiņošanu. Alternatīvi medikamenti HAT: Livial (Tibolone) sintētiskais steroīds, kas saistās ar estrogēnu, progesterona, un androgēnu receptoriem, 2,5mg p/o dn. Ieteicams klimaktērisko simptomu ārstēšanai sievietēm postmenopauzē (ne ātrāk par 12 mēn pēc pēdējām menstr.), osteoporozes, urogenitālo problēmu profilaksei, selektīvie estrogēnu receptoru modulātori (Evista). *Selektīvie estrogēnu receptoru modulatori (Raloxifene) – osteopotozes profilaksei, SAS aizsardzībai, blaknes: karstuma viļņi pirmajā likā. Klimaktērisko sy alternatīvie ārst. veidi: vazomotoro sy ārstēšana: medroksiprogesterona acetāts, klonidīns, vilkogas alkaloīdi, E vitamīns, fitoestrogēni, homeopātiskie preparāti. Vaginālās atrofijas sy var ārstēt ar ūdenī šķīstošiem lubrikantiem.

7. BĒRNU UN PUSAUDŽU GINEKOLOĢIJA. BIEŽĀKĀS PATOLOĢIJAS BĒRNU UN PUSAUDŽU VECUMĀ. DZIMUMORGĀNU ASIŅOŠANA JUVENĪLĀ PERIODĀ: IEMESLI, DIFDG, TAKTIKA. PRIEKŠLAICĪGA UN KAVĒTA DZIMUMNOBRIEŠANA.

Līdz 18g vec saucas bērnu gin. Tas ir svarīgi, joneārstēts pusaudžu vec nereti ir cēlonis dzimumf trauc arī vēlākā laikā.Visbiežāk nov: #menstruāciju trauc – menstruāciju trūkums (amenoreja), sāpīga asiņoš (algomenoreju), dzemdes juvenīlā asiņoš. #dzimumorg iekais – *prim – rodas meh, temiska, inf iekais rez *sek – kā komplik (masalas, šarlaks, pneimonija) Asiņošana juvenīlā periodā: pie īstenās juvenīlās as pieder disfunk maksts as, kas rodas menstruālo f apstāšanās per. T.i. as, kuras petoģen pamatā ir hormon homeostāzes trauc un sist sl. Etioloģ: nelabdabīga perinat per norise, chr un asas infekc sl bērnībā (chr mandeļu sl, pneimonijas, veijbakas, gripa, otīts, haimorīts), chr somat sl, vairodz f trauc., hipovit, katīgie ekol fakt. Patoģen: hipotalamisko strukt f trauc ar tam sekojošu olnīcu f trauc., kā arī steroīdo horm ģen trauc, kas noved pēc apgrieztās saites sist pie gonodotropīnu sekrēcijas trauc. visiem sl raksturīga FSH, LH sekrēc trauc. var būt spec – gan anovulators, gan ovulators, var rasties hiperestrog, hipoestrog un hipoluteīnisma fona. Visbiežāk ir anovulators raksturs. Klīnika: #acikliska(metroragija) as #cikliska (menoragija) as # ar lielu as daudz un mazu – smērēšanās # ilgstošas, #ar periodisku pastiprin. Anovulatārā as biežāk ir acikliska, rodas pēc menšu aiztures. Pauzes garums var būt no 2-3ned, līdz 2-3-6mēn. No klīn viedokļa vajadz saukt dzemdes as meit ne vedc par 18g. (vecākām to sauc par disfunkcijām). #anēmija. JA, kas rodas uz hiperplastiskām izmaiņām endometrijā ir ar recid raksturu, viļveida asiņošanas stiprumu līdz pat smērēšanai, vai asiņošanas beigšanos un atkal atsākšanos. JA, kas rodas uz izteiktas hipoestrog, fona var būt ar lielu, mārenu un mazu as daudz (biežāk ir mērens), ja nav sarežģ, tad pašas arī beidzas. JA ar luteīnās fāzes nepietiek visbiežāk as parādās pēc regul menstruācijas per. Šīm as raksturīga asa menstruālā cikla samazin līdz 20-15 d, ar as patēriņa apjoma palielin un asiņošanas ilglaicīguma pagarin līdz 7d un >, savukārt tās beidzas patstāvīgi un ir ar ciklisku raksturu. Īstenās JA, kam pamatā ir hormonālā homeostāzes patoģen f trauc, reti rodas uzreiz ar menarhi, biežāk pēc 6-18 mēn pēc pirmo regul menšu atnākšanas. Pirmajā etapā pie nokomplicētas as JA vienmēr ir bezsāpīga un novirzēm no N. Pie masīvas un ilgstošas as un pie recid JA rodas sarežģ – ~pēc 1,5ned pie inf izplat un iekaisūma proc dzimumorg slimniek parādās lēni norisoša endom klīnika, salpingoovarīts: trulas, nīdošas sāpes vēdera lejasdaļā, subferilu T, dizūriskiem simt; izdalījumi no dzimumceļiem ir ar trūdošu smaku. Slimniek ir neadekvāta atb uz homeostātisko th (visbiežāk uz hormon). Th: 1) th as periodā: A nehormonāla hemostātiska th – #uterotoniskie prep (OKSITOCĪNS) #fizioproc #fitoth #homeostāzes (ETAMZILĀTA NA) #vit th (C,E,B gr, K) #hormonālā th – indik: *asiņ turpin un anemizācija *neefektīva nehormonālā th; #ķirurģiska th – lai likvid hiperplaz endometriju #antianēmiskā th – atkarībā no smaguma ir th – krioplazma, albumīni, reopoliglukīns, Fe preperāti #2)as recid profil, un hipofizāro-hipotalāmo-olnīcu sist normaliz #etioloģ fakt novēršana – režīma normaliz, chr sl th, diēta. #hipotalama-hipofizārā-olnīcu f trauc reg – vit, sedatīvā th (NOOTROPILS), mikrocirkul uzlab #hormonālās th korekcija atkarībā no pac stāvokļa. Priekšlaicīga pubertāte: pubertāti uzskata par priekšlaicīgu, ja sek dzimumpazīmes metenei sāk attīstīties pirms astoņu gadu vecuma. Klasifikācija: #izoseksuālu (dzimumpazīmes atbilstošajam dzimumam) priekšlaicīgu dzimumattīstību. #heteroseksuālu (dzimumpaz atbilstoši pretējam dzimumam) priekšlaicīu dzimumattīstību. Pēc izcelsmes: #centrālas izcelsmes priekšlaicīgu pubertāti (CPP) #perifēriskas izcelsmes priekšlaicīgu pubertāti (PPP). Centrālas izcelsmes (īstā, pilnā, gonotropīnu atkarīgā) priekšlaicīgā pubertāte jeb CPP. Biežāk novēro meitenēm līdz 4g.v un to raksturo – #hipotalāma-hipofīzes-gonādu assinhibējošā meh disfunkcija. #gonadotropo hormonu (FSH un LH) sekrēcijas un aktivitātes pieaugumu #cikliskā GnRH sekrēcijas tipa veidošanās #folikuloģenēzes olnīcās, steroīdo hormonu līmeņa paaugstināšanās, to ietekme uz dzimumattīstību. Cēloņi: #90% idiopātiski un konstitucionāli #10% – CNS iegūta patoloģija – *galvas smadz traumatiski boj *neiroinfekcija *zemgarozas struktūru kompresija(i/kraniāla hipertenzija, hidrocefālija) *radiācija, ķīmijth #CNS iedzimta pat – *arahnoidālas un suprasellāras cistas, *hamartromas *iedzimts hipotireoīdisms *Tey-Sachs un Prader – Willi sindromi. #ektopiski lokalizēti GnH producējošie audzēji: *horioepitelioma ilnīcās, *hepatoblastoma aknās. Diagnostika: sūdzības un simptomi: #prevalē neiroloģiska simptomātika – *emocionāla nestabilitāte, agresivitāte, ar bērnu grūti kontaktēties. *pārspīlēts individuālisms, grūti iekļauties kolektīvā. * intelektuālā attīstības aizture *3,8,12 galvas nervarefleksu pārmaiņas *anizorefleksija, mm refleksa pārmaiņas *sastrēgums acs dibenā. *diencefālie simptomi (subfebrilitāte, akrocianoze, mērena adipozitāte) #skeleta pārmaiņas – *paātrināta lineārā un somatiskā augšana *”kaulu vecums” apsteidz hronoloģisko vecumu par ~2-4 gadiem. *displastiska ķermeņa uzbūve (plats iegurnis, īsas ekstremitātes, šauri pleci) *augšanas zonu ātra slēgšanās #sek dzimumpaz (bieži rodas kopā ar augšminētiem simp) – *krūšu palielināšanās līdz 2-3 pak *apmatojums uz mons pubis līdz 1-2 pak *multicistiskas olnīcas *dzemdes hipertrofija *kutekļa hipertrofija *himen hiperestrogenizācija (bāli sārtā krāsā, “gaļīgs”, vagīnas priegštelpa piesegta. *mēnešreizes, bieži, regulāras, cikliskas *ārējo dzimumorg hipertrofija. *neparasti daudz bālganu, gļotainu izdalījumu no maksts. Objektīvā izmeklēšana: #laboratoriskā izmeklēšana – *FSH, LH līmeņa not DHEAS –prepubertātes līmenis.estrogēni, progesteroni atbilst pubertātes līmenim * 17-hidroksiprogesterons atbilst pre/pubertātes līmenim *TSH un brīvais T4 (izvērtēt vairogdziedzera f) *kolpocitoloģiskā zmeklēšana – prevalē starpslāņa š. *augsta estrogēnu piesātinātība *dzemde ir palielināta, var sasniegt 11-12g.v. normu. *olnīcās multipli, sīkcistiskas pārmaiņas, kas liecina par olnīcu estrogēnu aktivitāti un LH līmeni #DT vai MR – neoplazma galvas smadz. #elektroencefalogramma – *difūzas elektriskās aktivitātes pārmaiņas *lēni viļņi ar lielu amplitūdu *epileptoīda aktivitāte #Rtg – plaukstas kaulu vecums apsteidz hronoloģisko vecumu par 2-4 gadiem. #ķermeņa masas un garuma dinamika (salīdzinājumā ar vecuma normu) #GnRH tests #speciālistu konsultācija – *neirologs, neiroķirurgs *okulists *endokrinologs. CPP TH: #simptom – *režīms *psihosed *vit *dehidr #patoģen – *ķirurģ *hormonāla – ar antiestrog un antigonatotropo darb. (DECAPEPTIL-DEPO). Perifēras izcelsmes: saist ar endog vai eksog izcelsmes estrog līmeņa paaugstin. Cēloņi: #dzimumh produc Tu (cistadenoma, gonadoblastoma) #olnīcu folik cistas #virsnieru ferminiz Tu #ievad estrog #Makjū-Olbraita simp. Klīnika: #pēkšņi parādās sek dzimumpaz – palielin krūšu dziedz, nereg asiņaini izdalīj, hymen estrogeniz, neliela dzemdes palielin, multicistiskas olnīcas, palielin estrog līmenis. Th: #ķirurģ – cistektomija, vienpus adnexektomija #ķīmij th #hormonth. Heterosex priekšlaic dzimumatt ar viriliz: var būt iedzimta (sauc par pseidohermofrodītismu) un iegūta. Cēloņi: #klasiska iedz virsnieru hiperplāzij #mātes androg ietekme uz augli antenatālā per #idiopāt, kombin ar citu pat #virsnieru Tu #kušinga sindr. Klīnika: daž viriliz pak # cpalielin klitors #naatīst labia pudenda piektās [pak viriliz viss kā vīrietim, bet abpusējs kriptohisms #maksts att atkarīga no viriliz. Izmekl: #kariotips #as – 17 alfa hidroksiprog, testosterons, DHEA, DHEAS. Th: #endokrinologs – GK #dzimumorg plastika, uroģen sinusa korekcija, vagīnas plastika #audzēja gad ķirurģiska. Aizkavēta dzimumattīstība: ja 11-12g v meitenei nav sek dzimumpaz un 15-16 g v menstruācijas. Cēloņi: 1. Konstituc pārmant 2.uztura probl – #novājāšana #adipozitāte 3. Hipogonadotropais hipogonādisms #hipotalāma disfunkcija – *idiopātisks GnRH def *CNS boj (Tu, radiācija, galvas smadz trauma) *funkcionāli (daž sist sl, psihogēns stress) *hipofīzes disf (gonadotropīna nepiet, trauma, apasiņ trauc) 4.hipergonadotropais hipogonādisms #gonādu disģenēze (Tērnera sindr) # trauma #autoimūns def #inf #radiācija #gonadotropīnu rez #galaktozēmija 5.hiperandrogēnais (olnīcu policistozes sindr) 6.citas sl #millera vadu aģenēze #androg rez sindr #maksts aplāzija #hymen atrēzija klīnika: pie katras pat savādāka būs tab veidā lapas. Dg: !kariotips 2.horm līmenis as 3.CT/KMR 4. US mazajam iegurnim 5.laparaskopija th: #kompleksa atkarībā no etiol fakt – fiziskās, psihiskās slodze regul, augšanas fakt reg #hormon th – estrog th p Tērnera sindr: konjug estrog PREMARĪNS, ESTRADIOLS 0,5 mg/d #vit th #sek dzimumpaz stimul vai ķirurģ oper.

8. HIRSUTISMS, HIPERANDROGENĒMIJA, TĀS IEMESLI, DG, DIFDG, TAKTIKA:

Hirsutisms: pastiprināts sievietes ķermeņa apmatojums pie paaugst. vai N androgēnu hormonu līmeņa (endokrīna patoloģija, fizioloģiski, kosmētiskas problēmas). Izšķir: 1) hipertrihoze-intensīva apmatojuma augšana neģenitāliju apvidū (uzacis, ekstremitātes), 2) hirsutisms-apmatojums pēc vīrišķā tipa (pigmentācija pa viduslīniju, uz sejas krūtīm, augšstilbu iekšējās virsmas, +/- amenoreja, disfunkcionāla dzemdes asiņošana, neauglība), 3) virilizācija-hirsutisma+ mm. masas palielināšanās, klitoromegālija, balss tembra samazināšanās, libido paliel., plikpaurības att., samazinās krūšu dziedz., vaginas gļotādas sausums. Etioloģija, patoģenēze: kosmētiski defekti-plikpaurība, atkarīga no matu folikulu skaita, hirsutisms atkarīgs no androgēno hormonu aktivitātes, pūku matu pārveide tā sauc. terminālajā apmatojumā (resnāks, > pigmentēts), atkarīgs no matu aktīvās augšanas un miera fāzes savstrp. attiec.-atkarīga no matu izejas stāvokļa, jo resnāks pirms tam, jo izteiktāks hirsutisms. Klasifikācija: 1) pacientes ar regulāru menstruālo ciklu: A) endogēnie iemesli- ģenētiski (ģimenes predispozīcija), individuāli, rase, fizioloģiski (agrīna menarhe, agrīna dzimumdzīve, nobriešana, fizioloģ. traucējumi dzimumnobriešanas periodā, grūtniecība, menopauzē). B) ārējie faktori – lokāla trauma, medikamentu lietošana bez virilizācijas (phenitoin, diazoxide, adrenokortikotropīni, KS), ar virilizāciju (progestīni, anaboliķi), C) dzimumzīmes ar apmatojumu. 2) ar neregulāru menstruālo ciklu: A) virsnieru patoloģija (iedzimta vai pēc pubertātes, hiperplāzija, androgēnus producējošs audzējs), B) olnīcu patoloģija (PCO sindroms- Lēventāla sindr.), – androgēnus producējošs sindr.(granulozo š. audzējs, grūtniecības luteoma), – hroniska anovulācija pie hipotalamiskas amenorejas, emocion. traucēj., vairogdzeidzera patoloģija. C) hipofīzes patoloģija (kušings, akromegālija), D) interseksuālas problēmas (dzimuma diferenciācijas traucējumi), – pseidohermofrodītisms, gonādu disģenēze (Ternera sindr., hiperandrogenēmija). Diagnostika: 1) anamnēze- pēkšņa parādīšanās, citi virilizācijas simptomi, medikamentu lietošana, menstruālā cikla regularitāte. 2) asins analīzes- testosterons plazmā ( kop. <200 mg/100 ml ( KS, PCO), > 200 mg/100ml-audzēji ( CT, laparoskopija), 3) DHEAS- virsnieru patoloģijas marķieris > 700 mg/100 ml=virsnieru hiperplāzija (prove ar dexametazonu “+”), ja audzējs, tad prove “ –“, 4) androstendions- liecina par olnīcu patoloģiju, 5) 17-hidroxiprogesterona līmenis (paaugst., ja enzīmu deficīts), 6) kortizols (Kušings), 7) gonadotropīni LH> FSH=PCO sindroms. Terapija: mērķis – kontrolēt hirsutisma patofizioloģiju, apstādināt virilizāciju. 1) iemesla likvidācija- olnīcu vai v/n audzēja izņemšana, medikamentu lietošanas pārtraukšana, ar KS produkciju, samazināt androgēnu produkciju v/n- Kušinga, hipotireozes, akromegālijas th. 2) Ovulācijas indukcija pie PCO, ja ir rezistence pret klomifēnu- abpusēja olnīcu rezekcija. 3) gonadotropīnu korekcija, 4) antiandrogēni- spironolaktons, ciproterona acetāts, cimetidīns.

Hiperandrogenēmija, dif dg ar olnīcu audzējiem un virsnieru patoloģiju. Virilizējošajam sindromam raxt: 1.Hirsutisms, 2. Balss tembra pazemināšanās. 3. Klitora hipertrofija. 4. Urogenitālais sīnuss. 5. Augsta starpene. 6. Neattīstīti dzimumorgāni. 7. Skeleta attīstība pēc vīrišķā tipa. 8. Neattīstīti piena dziedzeri,. Virilizējošais sindroms raksturīgs šādām slimībām: PCOS, adrenogenitālais sindroms, virilizējošie olnīcu audzēji. Nevieni hormoni nav specifiski olnīcām vai virsnierēm.

Hiperandrogenēmijas dif dg: 1. Olnīcu patoloģija (stromas hiperplāzija, luteīnās cistas, stromas hipertekoze, grūtniecības luteoma, Serdoli_Leidinga šūnu audzējs, leidinga šūnu audzējs, germinatīvo šūnu audzēji). 2. Virsnieru patoloģija (Kušinga slimība, Kušinga sindroms, adrenogenitālais sindroms ar vēlīnu izpausmi, virsnieru hiperfunkcija, kuras cēloņi var būt stress, dažādas etioloģijas hiperprolaktinēmija), 3. Medikamentu lietošana (testosterons, danazols, anabolie steroīdi (oksandrolons), perorālie kontraceptīvi (US atradne kā PCOS), glikokortikoīdi ilgstoši lietoti. Idiopātisks hirsutisms un acne. Hipotireoīdisms. Akromegālija. Hiperandrogenēmijas diferencēšanai lieto deksametazona raudzi, tas nomāc virsnieru androgēnu sekrēciju bet neiespaido olnīcu androģenēzi. Virsnieru ģenēzes hiperandrogenēmijas gadījumā deksametazona raudze pozitīva 17-KS daudzums urīnā samazināsies par 30–40%, PCOS un olnīcu ģenēzes hiperandrogenēmijas gadījumā raudze negatīva. Adrenogenitālais sindroms: dažādas pakāpes virilizācija un policistiskas pārmaiņas olnīcās bez aptaukošanās. Pēc deksametazona raudzes 17-KS daudzums samazinās par 50-70%. Virilizējošie olnīcu audzēji: androblastoma, arrenblastoma, lipoīdo šūnu audzējs, ginandroblastoma. Amenoreja, pēkšņi un izteikta virilizācija un vienpusēja olnīcu palielināšanās (vienmēr nav atrodama), ko var apstiprināt ar US, negatīva deksametazona prove. Nepieciešama operācija.

Olnīcu policistozes sindroms.

Def: PCOS ir kombinēta endokrīna un vielmaiņas patoloģija, kam raksturīgs hiperandrogēnisms, reproduktīvās funkcijas traucējumi, olnīcu cistiska deģenerācija, fenotipiskas virilizācijas izpausmes dažādās pakāpēs ar vai bez adipozitātes. PCOS ir sastopams 3-10% sieviešu reproduktīvajā vecumā. Cēloņi: PCOS pieder pie virilizējošā sindroma, kura etioloģiskais faktors ir hiperandroginēmija. Fenotipiskās pārmaiņas: Skeleta un muskuļu formēšanās pēc vīrišķā tipa: plati pleci, šaurs iegurnis, augsta starpene, klitora hipertrofija, neattīstīti dzimumorgāni, pseidohermofrodītisms, neattīstīti piena dziedzeri, specifiska taukaudu nogulsnēšanās: pēc “abola” tipa. Balss tembra pazemināšanās, acne vulgaris, seboreja, hirsutisms (uz sejas – ūsas, bārds, uz krūšu kaula, ap krūšu areolām, uz augšstilbiem (iekšējās virsmās), uz vēdera (pa vēdera balto līniju), rombveida kaunuma apmatojums. Pārmaiņas menstruālā cikla regulācijas ass funkcionēšanā: Anovulācija/luteīnās fāzes nepilnvērtība. Menstruāciju traucējumi no polimenorejas līdz amenorejai, disfunkcionāla asiņošana. Neauglība. Absolūta vai relatīva hiperestroginēmija. Pārmaiņas dzemdē vai olnīcās: Endometrija hiperplāziija, olnīcu policistoze. Patoģenēze: Patoģenēze nav skaidra, ir vairākas teorijas. Valda uzskats, ka PCOS cēlonis var būt olnīcās, virsnierēs (perifēras ģenēzes PCOS) vai hipotalāma-hipofīzes sistēmā (centrālas ģenēzes PCOS). Galvenie patoģenēzes aspekti: 1. Gonodotropīnu atbrīvotājhormona izdales pulsējošā ritma un amplitūdas pārmaiņas hipotalāma kodolos. 2. Hiperinsulinēmija. Līdz 50% pacienšu ar PCOS. Insulīns piedalās olnīcu steroīdu sintēzes procesā, to modulējot un sekmējot granulozo šūnu augšanu. Ietekmes ir šādas: Sekmē granulozo šūnu augšanu un dalīšanos, palielinās LH receptoru sintēze, palielinās steroīdu sintēze, palielinās androgēnu T un A produkcija olnīcās, palielinās aromatāzes aktivitāte granulozajās šūnās. 3. Insulīnam līdzīgā augšanas faktora (IGF-1) koncentrācijas palielināšanās un to saistošā olbaltuma koncentrācijas samazināšanās. 4. Hiperprolaktinēmija: Saista ar dopamīna līmeņa pazemināšanos hipotalāmā un estrogēnu stimulējošo darbību uz hipofīzes laktotropiem. Ar hiperprolaktinēmiju saistītie traucējumi: reproduktīvās sistēmas funkcionēšanā (bloķē olnīcās LH un FSH receptorus, bloķē hipofīzi, traucējot gonadotropīnu izdalīšanos, samazina hipofīzes jūtīgumu pret estradiolu), ekstragenitālajās sistēmās (pārmaiņas redzes laukos, slēpta hipotireoze, osteoporoze) 5. Dzimumhormonus saistošā globulīna koncentrācijas samazināšanās. Ģenētiskie aspekti: Teorijas: PCOS pārmantojas XD tipa. PCOS pārmantojas pēc AD tipa. Diagnostika: Sūdzības: hiperandroginēmijas izraisītās fenotipiskās pārmaiņas, menstruālā cikla traucējumi, neauglība. Anamnēzē jāpievērš uzmanība: ģimenes anamnēzei par endikrinopātijām, anamnēzei par meitenes augšanas īpatnībā, sekundāro dzimumpazīmju attīstību, acne attīstību, ustura un diētas īpatnībām, adipozitātes attīstības vecumam, detalizētai menstruālo traucējumu anamnēzei, vispārējai medicīniskajai anamnēzei, iepriekšējiem izmeklējumiem, terapijai un tās efektivitātei. Fizikālā izmeklēšana: Ķermeņa uzbūves vispŗējā fizikālā izmeklēšana: sekundārās dzimumpazīmes, konstitucionālais tips, ādas, barojuma un apmatojuma vērtēšana. Speciālā ginekoloģiskā izmeklēšana: ārējo un iekšējo dzimumorgānu anatomiskā stāvokļa vērtēšan, īpaši olnīcu abpusējs palielinājums, blīvums, dzemdes un olnīcu lielumu attiecība. Menstruālā cikla funkcionālās diagnostikas testi, pierādot anovulāciju un nepietiekamu luteīno fāzi: Bazālā temperatūra, hormonālā kolpocitoloģija. US izmneklēšanas PCOS kritēriji (transvagināli): Palielināts olnīcu apjoms, > 14 ml, 30% normāls, olnīcas apaļas, folikuli lokalizēti abu olnīcu ārējā daļā, redzamas vairāk nekā 10 anehogenas cistas, 7 – 11 mm diametrā katrā olnīcā, spilgta centrālās daļas stromas ehogenitāte, pārmaiņas konstatē simetriski, bilaerāli. Olnīcas var būt novietotas dziļi Duglasa dobumā aiz demdes, blakus viena otrai.

Hormonālā izmeklēšana: Iespējamas dažādu noviržu kombinācijas: LH var būt paaugstināts, T, A var būt paaugst., LH/FSH virs 2, E2, E1 var būt paaugstināti, DHEA var būt paaugst, Prl var būt paaugst. vai norm. 17 KS normā vai paaugst, progesterons asinīs luteīnā fāzē un pregnadiols urīnā (var būt pazemināts vai normā), brīvo androgēnu indekss 4,5 (T(mmol/l)x100/SHSG(mmol/l)), SHSG var būt pazemināts, hiperinsulinēmija un glikozes tolerances traucējumi, hiperlipidēmija. Laparoskopija: PCO pazīmes: bilaterāli palielinātas olnīcas 1,5-2 reizes, gludu virsmu, pelēcīgā perlamutra krāsā, caur biezo kapsulu redzamas spīdīgas subkapsulāras cistas 8 –10 mm diametrā. Histoloģiskā atradne PCOS gadījumā: Primordinālo folikulu skaits nomāls, palielināts agrīno folikulu daudzums, nav folikulu dominances, sabiezināta lamina bazalis, tunica albuginea kolagenizēšanās, theca interna hiperplāzija, luteīno šūnu perēkļi stromā, kā arī sabiezināta stroma, hipertekoze. Nepieciešamie papildizmeklējumi: Galvaskausa sella turcika DT, KMR lai izslēgtu hipofīzes audzēju, Fundus oculi apskate, perimetrija (hipofīzes audzējs)

Endometrija biopsija, Duglasa dobuma punkcija, krūšu dzīedzeru pastiprināta izmeklēšana hormonatkarīgo slimību palielināta riska dēļ. Ārstēšana: terapija atkarīga no mērķa katrā konkrētajā gadījumā. 1. Sieviete nevēlas grūtniecību un viņai netraucē hirsutisms, tad var neārstēties. Viņa jābrīdina: pieaug koronārās sirds slimības, insulta, estrogēnatkarīgo audzēju (endometrija, sigmas), II tipa cukura diabēta, endometrija hiperplāzijas, mastopātijas, spontānu abortu, dzemdes miomas risks. 2. Sieviete nevēlas grūtniecību, nav hirsutismu, bet ir neregulārs menstruālais cikls: Jāsamazina ķermeņa masa, jāatmet smēķēšana, Gestagēna monoterapija 10 dienas mēnesī otrajā cikla fāzē parasti no 16. – 25. Dienai (samazina endometrija hiperplāzijas, audzēju risku) (Dufaston, Norkolut, Cykrina, Lytenil, Androcur). Jānodrošina ļoti laba kontracepcija, iespējams arī monofāziskie p/o jkontraceptīvi. 3. Sieviete hirsutiska, nevēlas grūtniecību. Jāsamazina ķermeņa masa, kosmētiskie līdzekļi, hormonālā p/o kontracepcija ar antiandrogēnu darbību Diane-35, Cliest, antiandrogēnu gestagēni (Androcur-10 10 mg 1.-15. Dienai, antiandrogēnas darbības gestagēni + nehormonāla kontracepcija. 4. Sieviete vēlas grūtniecību: ķermeņa masaas samazināšan ar diētu un fizisko slodzi, ovulācijas stimulācija ar: antiestrogēnu klomifēna citrātu, 50 –150 mg 5.-9. Dienai, ne ilgāk par 6 mēnešiem. Ja tas neveiksmīgi, tad lieto klomifēmu+gonadotropīnu vai tikai gonadotropīnu mazo devu režīmā Pergonal, Metrodin. Nebūtu vēlams šajā laikā lietot horiongonadotropīnu, jo var dabūt olnīcu hiperstimulācijas sindromu. Ja šis posms neveiksmīgs indicē GnRh terapiju pulsterapijas veidā i/v vai s/c vai intranazāla aerosola veidā vai kombinācijā ar gonadotropīniem un horiongonadotropīnu. Lieto GnRh sintētiskos analogus Buserlin, Decapeptil uc, retāk olnīcu hiperstimulācijas sy, bet ļoti dārga terapija. Alternatīva terapija, olnīcu ķīļveidīga rezekcija vai termokauterizācija. 70% gadījumu iegūst ovulāciju, bet plaši saaugumi, tādēļ veic laparoskopisku olnīcu virsmas termokauterizāciju vai lāzervaporizāciju. Komplikācijas: 1. Ģenitāli traucējumi: Ir teorija, ka PCOS palielina olnīcu audzēju risku, palielina risku saslimt ar endometriozi, endometrija vēzi, neauglība, dzemdes miomu augstāks risks, augstāks gl. mammae labdabīgu slimību risks, homoseksuāla erotomānija, vēlāk heteroseksuāla erotomānija. 2. Ekstragenitāli traucējumi. Kardiovaskulāri traucējumi, glikozes tolerances traucējumi, adipozitāte, bulimia nervosa, acne vulgaris, seboreja, acantosis nogrikans, psiholoģiski traucējumi, neauglība, liekā ķermeņa masa.

9. NEAUGLĪBA, IEMESLI, IZMEKLĒŠANA, DG, TAKTIKA.Neauglība (infertilitāte) ir grūtniecības neiestāšanās, dzīvojot dz-dzīvi bez kontracepcijas ilgāk nekā 1 gadu. Svarīgi arī coitus biežums, tehnika (lai nodrošinātu ejakulāta nokļūšanu makstī). Primāra neauglība – grūtniecība nekad nav iestājusies, sekundāra – grūtniecība ir bijusi iestājusies, taču ne gada laikā pirms ārsta apmeklējuma. Neauglību ietekmē ģeogrāfiskie, sociālekonomiskie faktori (dz-ceļu infekcijas, endometrioze, vecums). Cēloņi: sievišķais faktors-50%, vīrišķais-30%, abi kopā-20%. Sievišķais: 1)ovulācijas traucējumi-anovulācija: primārie iemesli = hipotalāma hipofizāra mazspēja; hiperprolaktinēmija; olnīcu hiperandroģenēze-PCOS; agrīns olnīcu izsīkums; rezistentas olnīcas, u.c. sekundārie = sistēmas sl-bas; endokrinopātijas (vairogdziedzera f-jas traucējumi, virsnieru garozas hiperplāzija). 2)dz-šūnu pārneses & embrija implantācijas traucējumi – olvadu caurlaidība (iekaisums, endometrioze, saaugumi mazajā iegurnī). Vīrišķais: spermas produkcijas traucējumi, kas skar spermas kvalitāti &/vai kvantitāti; anatomiskas obstrukcijas; citi faktori ,p., imunoloģiski traucējumi. Izmeklēšanas metodes. Abi partneri jāizmeklē vienlaikus. Sievietei: 1)ļoti sīka anamnēze (ekstraģenitālās, ginekoloģiskās sl-bas, OP, kaitīgie faktori). 2)menarhes vecums; menstruālā cikla parametri, pārmaiņas dzīves laikā; kontracepcijas lietošana (kāda, cik ilgi?); libido, coitus regularitāte, biežums; lubrikantu lietošana. Ļoti vēlams zināt, kā attīstījusies grūtniecība mātei (par kaitīgiem faktoriem). 3)vispārējā ginekoloģiskā izmeklēšana. 4) uz STI. 5)hormonu koncentrācijas noteikšana. 6)papildmetodes: I ovulācijas traucējumu noteikšanai – metodes ir netiešas = menstruālais kalendārs, bazālas t°tests, hormonālā kolpocitoloģija, hormonu konc. noteikšana asinīs (progesterons luteīnā fāzē = <10ng/ml – norāda uz anovulāciju; LH pacēluma = kolorometriskais tests – diezgan precīzs), US – novēro folikuļa palielināšanos izmēros, ļ. Labi kombinācijā ar progesterona noteikšanu, endometrija biopsija (indicēta, ja neregulāras mēnešreizes & neregulāra dzemdes asiņošana, ar ilgstošu sl-bas gaitu, lai izslēgtu endometrija pato & onkoloģiju. II dz-šūnu pārneses & implantācijas trauc. noteikšanai – histerosalpingogrāfija (HSG)=ieteicams II fāzē, izmantojot H2O šķīstošās kontrastvielas. Trūkums – diezgan bieži nepareizi “-“ rezultāti + olnīcu Rtg apstarojums.; Laparaskopija = ļ. informatīva metode, ieteicams veikt folikulārā fāzē, tās laikā veic hromatogrāfiju (ar metilēnzilo pārbauda olvadu caurlaidību), ārstēšanu. Indicēta visos gadījumos, ja neauglības iemesli ir neskaidri & HSG rezultāti ir šaubīgi.; Histeroskopija – dzemdes pato diagnosticēšanai. Vīrietim: 1)uz STI. 2)spermatogramma-pirms analīzes 3 dienas jāaturas no dz-dzīves (N- apjoms 2-5ml, skaits 20mlj/ml, kustīgums>50%, pH 7.2-7.8), ja pato nosūta pie androloga s. urologa. 3)postkoitālais Sims-Hunera tests (6-8h laikā pēc dz-akta & ne ilgāk kā 36h pirms ivulācijas no cervikālā kanāla ņem materiālu, norma, ja redzes laukā 5-10 kustīgi spermatozoīdi. Testa rezultātu ↓cervikālais faktors (dzemdes kakla pato, endometrioze, antispermiskās Av cervikālajā kanālā, cervikālo gļotu pato). Th: 1)pareiza coitus dienas izvēle. 2)hormonālo traucējumu korekcija, p., hiperprolaktinēmija – Parlodēls (inhibē prolaktīna sintēzi hipofīzē). 3)ķirurģiska th (deformācijas korekcija). 4)Ovulācijas stimulēšana: *antiestrogēni (Klomifēns), *gonadotropīni (Pergonal, HCG=Pregnyl)Coitus iesaka HCG injekcijas dienā, 2nākošās. *GnRh sintētiskie analogi (Ziklomat) 5)mākslīga apaugļošana: *inseminācija ar vīra/donora spermu, *apaugļošana ārpus ķermeņa, embrija pārnese dzemdes dobumā, *dz-šūnu/zigotas pārnese uz olvadu, *i/citoplazmatiska spermas injekcija- mikroķirurģiska apaugļošana, izvēlas 1spermatozoīdu, injicē tieši olšūnā, to veic, kad iegūtas olšūnas pēc ovulācijas stimulācijas, *testikulāra spermas ekstrakcija- spermatozoīdus iegūst tieši no sēklinieku audiem biopsijas laikā. Inseminācija ar donora spermu: Indikācijas – spermas Av klātbūtne sievietes dzemdes kakla gļotās, vīriešu neauglība (neliels spermatozoīdu skaits, maz veselo), citas spermas anomālijas, kas traucē apaugļošanos. Spermu laboratorijā apstrādā, lai maksimāli uzlabotu tās apaugļotspēju. Lielu skaitu veselas spermas injicē vai nu pie dzemdes kakla ieejas vai tieši dzemdē, apejot dzemdes kaklu un tieši piekļūstot olvadiem. Jābūt pieejamam minimālam dzīvotspējīgas spermas daudzumam, izdošanās iespēja ↓, ja ir maz spermatozoīdu vai tikai daži ir kustīgi. Veic 5-6 x, ja grūtniecība neiestājas, in vitro fetrilizācija (ekstrakorporāla apaugļošana). Indikācijas: neauglības th, kas radusies olvadu necaurlaidības s. endometriozes dēļ, vīriešu neauglība (spermas anomālijas, kas kavē apaugļošanos), neskaidras etioloģijas neauglība (10%). Ordinē mdm th = antiestrogēni (Klomifēns); gonadotropīni – cilvēka menopauzālais (FSH, LH vienādās devās) = Pregonal, īpaši attīrīts, kas satur FSH = Metrodin HP, rekombinētie FSH = Follitropīns ,cilvēka horioniskais gonadotropīns = Profase, lai stimulētu olnīcas ražot vairākas nobriedušas olšūnas. Olšūnas iegūst US kontrolē ar punkcijas metodi & in vitro apaugļo vai ar partnera, vai donora spermu. Ja apaugļošanās notiek 24-48h laikā, vienu vai vairākus embrijus pārvieto dzemdē. Ir arī citas mākslīgas apaugļošanas metodes, p., GIFT = gametu pārnešana olvados – pēc ovulācijas stimulēšanas veic olnīcu paņemšanu, parasti laparaskopijas palīdzību, tad 2 olšūnas & atmazgātos spermatozoīdus pārnes uz olvadu, kur apaugļošanās notiek dabīgā ceļā. Pagaidām uzskata, ka labākā no metodēm. ICSI – intracitoplasmaztiska spermas injekcija (mikroķirurģiska apaugļošanas metode in vitro, kurā izvēlas 1 spermatozoīdu & injicē tieši olšūnā, kad iegūtas olšūnas pēc ovulācijas stimulācijas, u.c.

10. AMENOREJA, KLASIFIKĀCIJA, IEMESLI, DIAGNOSTIKAS UN ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA.

Def: mēnešreižu trūkums ilgāk nekā sešus mēnešus. Tā ne vienmēr ir slimība, var būt fizioloģisks stāvoklis.

Klasifikācija: *Fizioloģiskā: bērnībā, pubertātē (1-2 gadus pēc menarche), grūtniecības laikā, laktācijā, postmenopauzē. *Patoloģiskā: primāra – menstruācijas vispār nav bijušas – līdz 16 gadu vec, sekundāra – bijusi vismaz vviena normāla menstruāla asiņošana. *pēc etioloģijas: ģenētiski determinēta, iedzimtu ģenitāliju anomāliju gad, iegūtu genit. an. rezultātā, regulācijas traucējumu dēļ hipotalāma –hipofīzes sistēmā. * pēc amenoreju izraisošā bojājuma līmeņa – galvas smadzeņu garoza, hipotalāms, olnīcu, dzemdes, dzemdes kakla, maksts, hymen, ekstragenitālās. *pēc hormonu izdales līmeņa: euhormonāla, hipohormonāla, hiperhormonāla. Iemesli: Eugonadotropa amenoreja. Amenoreja ar normālu gonadotropo hormonu daudzumu. *Ašermaņa sindroms: saaugumi obliterē dzemdes dobumu, iemesli var būt: mākslīgs aborts, endometrīts, iegurņa iekaisums slimība. *Endometrija destrukcija šādu iemeslu dēļ: tuberkuloze, onkoloģisko audzēju ārstēšana ar citostātiķiem, radiāciju, pēc smagām infekcijām un septiskiem stāvokļiem. *Dzendes amputācija vai ekstirpācija. *Dzemdes kakla oklūzija – tā caurejamības traucējumi šādu iemeslu dēļ: dzemdes kakla diatermokoagulācija, mākslīgais aborts, dzemdes kakla plīsums dzemdību laikā, endometrīts. Hipogonadotropa amenoreha. Amenoreja ar pazeminātu gonadotropo hormonu daudzumu: *Funkcionāli hipotalāma-hipofīzes darbības traucējumi: *Psihogēni iemesli (stress – endogēnie opiāti Ż, dopamīns ß, GnRh Ż, Kortikorilīzinghormons Ż, LH , FSH ß. *Fiziskā pārslodze. *Barošanās traucējumi – straujš ķermeņa masas zudums, anorexia nervosa. (GTH uz normas zemākās robežas, monotona izdalīšanās līkne, estrogēnu līmenis pazemināts. *Farmakoloģiski jatrogēni iemesli (lietojot hormonālos kontraceptīvos preparātus, injicējamos hormonālos kontraceptīvus, hormonālo intrauterīno sistēmu. Amenoreja rodas 1% sieviešu, 25% gadījumu tā saglabājas nenoteiktu laiku arī pēc metodes lietošanas pārtraukšanas un neprasa korekciju. *Lietojot psihotropos, sedatīvos, antidepresīvos preparātus psihiatrijas praksē.*Icenko-Kušinga slimība, *“tukšo turku sedlu” sindroms – hipofīzes nospiešana ar serebrospinālo sķidrumu. *Šihāna sindroms (Sheehana) pēcdzemdību hipopituitārisms, kas attīstās pēcdzemdību periodā pēc pārciestas smagas asiņošanas vai bakteriālā šoka, kas rada asinsvadu sieniņu spazmu un asiņu hiperkoagulāciju (DIK pirmajā fāzē), kuras laikā attīstās išēmija un priekšējās hipofīzes daivas nekroze, kas kombinējas ar: piena sekrēcijas mazināšanos vai zušanu, vairogdziedzera mazspējas pazīmēm, virsnieru mazspējas pazīmēm. *A.carotis int. aneirisma. *Smadzeņu trešā ventrikuļa audzēji, *Iekaisuma procesi (meningīti). *Hiperprolaktinēmija – paaugstinās Prl koncentrācija caur atgriezeniskās saites mehānismu tiek stimulēta dopamīna sistēma, kas ir prolaktīna inhibējošais faktors, kas inhibē GnRh sintēzi hipotalāmā, kā rezultātā samazinās FSH, LH sintēze hipofīzē.

Iemesli: *fizeoloģiskie: grūtniecība, laktācija, miega laikā. Īslaicīgi – pārtikas produkti, kas pārsātināti ar olbaltumiem, krūšu kurvja trauma, gl.mamma it sevišķi krūts gala palpācija, herpes zoster infekcija krūšu kurvja apvidū. *Farmakoloģiskie – psihotropie līdzekļi (fenotiazīdi, tricikliskie antidepresanti, haloperidols), antihipertenzīvie līdzekļi (rezerpīns, metildopa), perorālie kontraceptīvi, metaklopramīds. *Patoloģiskie – hipotalāma audzēji, hipofizes audzēji (prolaktīnu sekretējošie – mikroadenoma un makroadenoma), sarkoidozes infiltrāti hipotalāmā, histocitoze, encefalīta sekas, galvas trauma, primāra hipotireoze, hroniska nieru mazspēja, bronhokarcinoma, nieru audzējs, ideopātiskā galaktoreja (dopamīna sekrēcijas anomālija). Galvenais klīniskais simptoms bez amenorejas, kas varētu radīt aizdomas par hiperprolaktinēmiju ir galaktoreja, ko sastop 30-50% gadījumu. Izšķir trīs hiperprolaktinēmijas veidus: Amenoreja un galaktoereja, kas nav saistīta ar grūtniecību –Ahumada del Castillo sindroms, persistējoša amenoreja – galaktoreja pēc grūtniecības Chiari-Frommel sindroms. Amenoreja – halaktoreja, ko rada hipofīzes hromofobo šūnu adenoma – Forbes-Albright sindroms. *Neoplastiskas, vaskulāras vai traumatiskas CNS slimības, *feminizējoši olnīcu audzēji.

Hipergonadotropā amenoreja. Pieder pie pazeminātas, vai neesošas olnīcu funkcijas. Iemesli: Priekšlaicīgs olnīcu izsīkums – priekšlaicīga menopauze. Iemesli: Iedzimtība, ģenētiska predispozīcija, Nelabvēlīgi faktori antenatālā periodā un bērnībā, Autoimūns olnīcu bojājums, Ķirurģiska kastrācija – bilaterāla ovarektomija dažādu medicīnisku indik .dēļ., Radiācijas kastrācija – jatrogēna vai eksogēna, Olnīcu mazspēja, kā blakne citai slimībai (Hipoadrenālisms, Hipoparatireoīdisms, Perniciozā anēmija, CD, vitiligo).

Diagnostika: anamnēze, fizikālā izmeklēšana: fenotipiskais vērtējums, speciālā ginekoloģiskā izmeklēšana. Papildizmeklēšana: ģenētiskā, rtg galvai – sella turcika, mazā iegurņa orgānu US, redzes lauka novērtēšana, funkcionālie diagnostikas testi, hormonālā izmeklēšana, hormonālās raudzes (estrogēni, estrogēni – gestagēni, klostibegitu, GnRh analogiem, GK). Ārstēšana: 1.primāra: estrogēnaizstājterapija, ķirurģiska, ja anatomiskas ģenitāliju problēmas vai malignizācija. Gonadotropīni. 2. Sekundāra: atkarīga no etioloģijas: hipoestrogēnas gadījumā: *estrogēnu – gestagēnu aizstājējterapija, *gonadotropīnu vai GnRh analogu th, *dopamīna agonistu th, prolaktīna sekrēcijas traucējumu gad. Hiperestrogēnās gadījumā: *ovulācijas stimulācija, ja vēlas grūtniecību, *cikliska gestagēnu terapija ik 4-6 mēnešus pa 10 dienām, *KOK – monofāziskie. Kirurģiska ārstēšana organisku iemeslu gadījumā.

11. ĀRĒJO DZ-ORGĀNU, MAKSTS, DZEMDES KAKLA IEKAISUMA SL-BAS. IEGURŅA IEKAISUMA SL-BA.

Vulvīts: primārs- jaunām s.menopauzē. Sekundārs- saistīts ar citas lokalizācijas iekaisumu, vairāk reproduktīvā vecumā. Etio: STS (Sifiliss, Dz-org.parastais herpess, Mīkstais šankrs, Smailās kondilomas, Veneriskā limfogranuloma, Trihomonas, u.c.)- skat. 12.jaut. Citas inf-jas: Vulvas furunkuloze= ak.mata maisiņa, tauku dziedz., apkārtējo audu iekaisums. Etio- S.aureus s.albus. Klīnika: sāpīgs, sārts infiltrāts, pēc 1-3d. folikulāra pustula, nekrotizējas, atveras & strutas. Sadzīst ar rētu pēc 1-2ned. Th: lokāla- vanniņas ar antiseptiķiem, dezinficējošas ziedes ar anastezīnu. Vispārējo th vajag, ja att.limfangoīts, limfadenīts s.atkārtojas= a/b (doksiciklīns, eritromicīns), vitamīni. Profilakse: personīgā higiēna, CD th. Bartolinīts: Bartolini dziedz., izvadkanāla iekaisums. Etio- E.coli, stafilokoks, gonokoks, u.c. Klīnika: sāpes, diskomforts, apskatē- redz sārtu, violetu, nevienmērīgas konsistences, fluktuējošu, tūskainu, siltu, ļ.sāpīgu veidojumu zem mugurējās lielās kaunuma lūpas, v.b.abpusēji. Apkārt v.b.tūska. Ja neārstē var att. abscess. Th: miers, analgētiķi, plaša spktra a/b (doksiciklīns, eritromicīns,u.c.). Ja abscess- incīzija ar drenāžu, fizioth- UVstari. Vulvas hidradenīts: sviedru dz.strutains iekaisums. Etio- E.coli, S.aureus, anaerobie. Sākumā mazi mezgliņi, uzpampums, sāpīgi abscesi zem zilgansarkanas ādas, vairākas fistulas- asiņainas strutas. Th: Dalacin (klindamicīna šķidums spirtā) aplikācijas vairākas x dienā. Ja jau ir fistulas- granulējošo audu ekscīzija. A/b ziede. Vulvas tbc: ļ.reti, att. endometrija, olvadu tbc izplatīšanās dēļ. Sarkanbrūni perēkļi, mīksti mezgli, v.b.čūlas. Dg nosaka pēc biopsijas materiāla, bakterioloģiski. Th: kā tbc (izoniazīds, rifampicīns, erambutols). Vulvas kandidoze: skat. vulvovaginīts. V.b. Kaunuma utainība (nieze, th- Pedex losjons, higiēna). Kašķis (nieze, vairāk uz nakti, ejiņas arī pirkststarpās, v.b. uz krūts galiem arī. Th: Benzilbenzoāt smēre, ung.Sulfurati, higiēna). Enterobioze (biežāk bērni, nieze perianālā raj., th- mebendazols).

Maksts inf-jas: BV- visbiežākā vaginālā infekcija reproduktīvā vecumā. ↑mikroO-mu skaits – Gardnerella vaginalis, Mobilincus, Bacteroides, Mycoplasma hominis. Par & pret, vai tā ir STI. Par- asociēto baktēriju transmisija dz-akta laikā; jo vairāk partneru, jo biežāk BV; retāk monogāmiem pāriem; th efektīvēka, ja ārstē abus partnerus, pret- baktēriju persistenci nenovēro vīriešiem; 12% sievietēm, kas nedzīvo dz-dzīvi, u.c. Iespējamie veicinošie faktori: dz-sakari, spermicīdi, hormoni, maksts skalošana, IIS, citas infekcijas. Klīnika: pastiprināti homogēni, pelēcīgi izdalījumi ar nepatīkamu “zivju” smaku, diskomforta sajūta. Dg: Amsela kritēriji: 1)neparasti daudz bālgani izdalījumi, apskatot spoguļos, 2)maksts pH>5, 3)+ amīnu tests (vagīnas sekrētam uz priekšmetstikliņa uzpilina 10% KOH šķīd.= “zivju” smaka, 4)mikroskopējot atrod ”Clue” s. “atslēgas” šūnas, daudz anaerobās baktērijas, Jābūt vismaz 3 kritērijiem, lai varēru dg BV. Th: indicēta: ja sieviete to vēlas; ja paredzēta instrumentāla ginekoloģiska izmeklēšana s. OP th; grūtniecēm. 5-50% novēro pašizārstēšanos. Ja nav sūdzību, nav objektīvās atradnes, bet atrod G.vaginalis, th nav nepieciešama. Ieteicamās shēmas: 1)Metranidazols (M) 500mg p/o 2x/d. 7 dienas 2)M 2g p/o 1 reizes deva 3)M 0.75% vaginālais gels 2x/d. 5 dienas, svecītes 4)Klindamicīns 2% vaginālais krēms 1x/d. 7 dienas 5)Ofloksacīns, u.c. Candida vulvovaginīts: Candida albicans, glabrata. 75%pārslimo kaut 1x mūžā. V.b.kā patstāvīga, blakussl-ba. RF: maksts N floras izmaiņas, CD, grūtniecība, a/b, GK, POK, ciešas, sintētiskas drēbes, ↓imunitāte, u.c. Klīnika: nieze, dedzināšana, nepatīkama sajūta, dispareinija, dizūija, biezpienveidz, balti izdalījumi. Apskatē- vulvas, maksts eritēma, sīkas plaisiņas vulvā, epitēlija defekti makstī, biezi, biezpienveida izdalījumi- grūti noņemt no maksts gļ-ādas, v.b.tūska. Dg: bakterioskopija, loģija. Th: Akūta- lokāli= Klotrimazols, mikanazols, u.c. Hron., recidivējoša- p/o nistatīns, nizorāls, orungāls, metranidozols. Higiēna (Dercome). Maksts skalošana. Uzturs (vitamīni, maz OGH, cukuru). STS.

Cervicīts: akūts: STS, endogēnā mkr-flora- strepto, stafilo, enetrokoki. Bieži kombinējas ar uretrītu, parauretrālo dz.iek., Bartolinītu. Galvenā sūdzība- izdalījumu palielināšanās. Skat.STS. Ja izraisa endogēnā flora- parasti saistīts ar jatrogēnu iejaukšanos (aborts), inf-ja var izplatīties limfogēni- iegurņa celulīts. Th: a/b. Hronisks: 90-95%kam bijušas dzemdības- ir bijis hr.cervicīts. Etio- maksts endogēnā flora. Klīnika: dz.kakla erozijas (čūlas), ektopijas veidošanās, parasti nav subjektīvu sūdzību, reti- vairāk izdalījumi, as. pēc dz-akta, dažām bieža urinācija. Galv.uzd.= diferencēt iekaisumu no ļaundabīga procesa. Pirms th obligāti citoloģija, kolposkopija, ja vajag biopsija.

IIS=klīnisks sindroms, kas saistīts ar mikroO-mu ascendējošu izplatību no maksts & dzemdes kakla uz olvadiem & audiem ap tiem. Tā nav saistīta ar grūtniecību, ķirurģisku iejaukšanos, hematogēnu inf. izplatīšanos (tbc, epidēmiskais parotīts). Klasifikācija: salpingīts, oopharīts, endo(mio)metrīts, pelvioperitonīts, peritonīts, parametrīts, adnextumor inflamatoria, abscessus tuboovarialis. Iekais. aktivitāte: akūts, hronisks, akūts atipisks. Izraisītājs: exogēns (STS-70%), endogēns – N maksts mikroflora. Chlamidia trachomatis (35-48%), Neisseria gonorrhea, Mikoplazma (10%), Ureoplazma, Aerobā+anaerobā (30%) – E.coli, Garnerella, Bacteroides. Atrod arī Hemophilus influenzae, Actinomyces, Herpes simplex/human virus-2 & CMV, pēdējo ietekme nav skaidri pierādīta. RF: jauna sieviete (līdz 25); sociālekonomiskais stāvoklis; seksuāla uzvedība- jauns sex partneris pēdējo 30 dienu laikā, -vairāk par 4 dzimumpartneriem dzīves laikā, -dzimumdzīve menstruāciju laikā; smēķēšana; maksts skalošana; BV; IIS anamnēzē; aborts; kontracepcija – i/uterīna, ķirurģiskā, kombinētā perorālā – tās nepasargā no infekcijas, bet pašas arī neveicina. Klīnika: *sāpes vēdera lejasdaļā, sākas pakāpeniski, sākumā vājas, trulas, visbiežāk abpusējas. Ja menstr. cikla pirmajās dienās s. uzreiz pēc menses, visticamāk, ka vainīga gonoreja, ja sāpes vājas, ilgākas par nedēļu – hlamīdijas, ja +stipras sāpes labajā paribē – hlamīdiju izraisīts perihepatīts.* palielināts izdalījumu daudzums, parasti 10-20 dienas pirms sāpēm. Ja specifiska smaka – trihomonas s. bakteriāla vaginoze.*↑t°.*urinācijas traucēj.*slikta dūša, vemšana, vēdera izejas traucēj. *menstr. cikla traucēj. Dg: 1)anamnēze-visi riska faktori, sūdzības; 2)objektīvā izmeklēš. #vispārēja apskate, izmeklēš.-smags stāvoklis, ja peritonīts, skatīties matus, ādu, plaukstas (sifiliss); #ginekoloģ. izmeklēš. parasti sāpīga – apskate spoguļos, izdalījumu izvērtēšana, bimanuāla izmeklēš.; #labo izmeklēš.-Leu skaits, formula, EGĀ, CRO (↑ virs10 s. 20mg/l), izdalījumi natīvā prep. (trihomonas), bakterioskopija pēc Grama (gonokoki), tiešā imunofluorescence (hlamīdijas), paralēli dif-dg nolūkos grūtniecības testu, urīna sedimenta analīzi. #Papildmetodes: US- redz, ja šķidrums, abscess, izsvīdums diametrā virs 2 cm, labāk transvagināla US. Duglasa dobuma punkcija-ja pacientei nav pelvioperitonīta klīnikas, punkcija=kontrindicēta. Endometrija biopsija-nosaka Neu & plazmas š. skaitu. Trūkums-atbilde pēc 3-4 dienām. Laparaskopija-“zelta standarts” IIS dg.Th: mērķis:↓klīniskos simptomus, infekcijas izārstēšana, ↓sl-bas sekas. Principi: savlaicīga th, optimāli aptveroša th (hlamīdijas, gonokoki, anaerobā-aerobā mikroflora, trihomonas, u.c., partnera izmeklēšana, ārstēšana, izglītošana, ārstē ambulatori, ja nepieciešams stacionē (nevar izslēgt ķirurģ. saslimšanu, pusaudzes, pacientes ar tuboovariāliem abscesiem, t° virs 38, “+” peritoneja kairin. simptoms, ja paciente nevar ievērot ārsta norādījumus, mdm p/os, ja 72h laikā nav uzlabošanās pēc mdm ambulatori, ja 30 dienu laikā bijis aborts, paciente ar i/uterīnu kontracepciju, grūtnieces, ar HIV). Mdm: Cefalosporīni (Ceftriaxone 250mg i/m s. p/os Cefotaxime, Ceftizoxime, Cefuroxime p/o 500mg x 2 / 1g x 1), Doxocycline 100mg p/o x 2, Ofloxacin 400 mg p/o x 2, Clindamycin 450mg p/o x 4, Metranidazole 500mg p/o x 2. Kombinācijas: Cefoxitin 2g i/m + Probenecid 1g p/o s. Cefalosporīns + Doxocycline; Ofloksacīns + Klindamicīns + Metronidazols. Arī NSPL, balneoth, vobenzīms, imūnmodulatori. Ķirurģiska th – laparoskopija, laparotomija.

12. STI, EPIDEM., BIEŽĀKIE IZRAISĪTĀJI, DG, TH. TO IETEKME UZ SIEV. REPRODUKTĪVO F-JU.

BV- visbiežākā vaginālā inf-ja reproduktīvā vecumā. ↑mikroO-mu skaits – Gardnerella vaginalis, Mobilincus, Bacteroides, Mycoplasma hominis. Par & pret, vai tā ir STI. Par- asociēto baktēriju transmisija dz-akta laikā; jo vairāk partneru, jo biežāk BV; retāk monogāmiem pāriem; th efektīvēka, ja ārstē abus partnerus, pret- baktēriju persistenci nenovēro vīriešiem; 12% sievietēm, kas nedzīvo dz-dzīvi, u.c. Iespējamie veicinošie faktori: dz-sakari, spermicīdi, hormoni, maksts skalošana, IIS, citas infekcijas. Klīnika: pastiprināti homogēni, pelēcīgi izdalījumi ar nepatīkamu “zivju” smaku, diskomforta sajūta. Dg: Amsela kritēriji: 1)neparasti daudz bālgani izdalījumi, apskatot spoguļos, 2)maksts pH>5, 3)+ amīnu tests (vagīnas sekrētam uz priekšmetstikliņa uzpilina 10% KOH šķīd.= “zivju” smaka, 4)mikroskopējot atrod ”Clue” s. “atslēgas” šūnas, daudz anaerobās baktērijas, Jābūt vismaz 3 kritērijiem, lai varēru dg BV. Th: indicēta: ja sieviete to vēlas; ja paredzēta instrumentāla ginekoloģiska izmeklēšana s. OP th; grūtniecēm. 5-50% novēro pašizārstēšanos. Ja nav sūdzību, nav objektīvās atradnes, bet atrod G.vaginalis, th nav nepieciešama. Ieteicamās shēmas: 1)Metranidazols (M) 500mg p/o 2x/d. 7 dienas 2)M 2g p/o 1 reizes deva 3)M 0.75% vaginālais gels 2x/d. 5 dienas, svecītes 4)Klindamicīns 2% vaginālais krēms 1x/d. 7 dienas 5)Ofloksacīns, u.c. Komplikācijas: pēc mākslīgas grūtn.pārtraukšanas; v.b.priekšlaicīgas dzemdības, ūdeņu noplūšana, horijamnionīts, pēcOP brūču inficēšanās, pēcdzemdību endometrīts. Kondilomas (HPV)- izraisa cilv.papilomas vīruss (HPV 6., 11., 16., 18.celmi: attīstās vulvas, maksts, dz-locekļa, anālais, dz.kakla ca; cervikālo i/epiteliālo neoplāziju. HPV citi celmi nav STI, izraisa citas formas, p., parastās kārpas. Klīnika: kārpveida eflorescences, dažāda lieluma, uz vulvas, anus apvidū. Dg: *klīnika; *apskate ar lupu, kolposkopu; *apstrāde ar 3-5%etiķsk., ja šaubas- biopsija ar histoloģiju. Th: lokāli: keratolītiski līdz. (10-25% salicilsk., urīnviela). Var atkārtot 1x/ned.; podofilīns 20%= tikai ārsts!, lai neapdedzinātu apk.audus; podofilotoksīna 0.5% šķ. 2x/d. 3 dienas (max 4 kursi). Ķirurģija: krioth (ar šķidro N2), elektrokauterizācija, iztvaice ar CO2 lāzeru. Komplikācijas: inf-ja- var izplatīties uz dz.kaklu-veicināt neoplāziju, karcinomu; traumatiska asiņošana. Gonoreja- Neisseria gonorroeae (Gram”-“diplokoks). Izraisa nespecifisku iekaisumu, bojā ar vienkārtaino cilindrisko epitēliju klāto urīn- & dzimumceļu gļ-ādu. Dzīvo, vairojas Leu, epitēlijšūnās, makrofāgos iet bojā. Trihomonas var fagocitēt gonokokus, tie saglabā savu virulenci. Nelabvēlīgos apstākļos veido L formas. Ir vairāki celmi, no kuriem daži producē laktamāzi, inaktivē penicilīnu. 2000.g. 45/100tk. Iedzīvotājiem. Klasifikāc.: svaiga <2mēn. (akūta, subakūta, torpīda); hroniska >2mēn. (simptomātiska, asimptom.). IP – 3-14dienas (vīr. pēc 2-5 d. pirmās sl-bas pazīmes, siev. precīzi noteikt nevar, jo sl-bas sākumā vairumam nav ne subjektīvu, ne objektīvu traucējumu). Skrīnings – grūtniecēm; siev., kurām pārtrauc grūtniecību. Klīnika: vīr.– šķidri, strutaini, gļotaini izdalījumi, nepatīkamas sajūtas urīnizvadkanālā, sāpīga urinācija, bieža mikcija, urīnizvadkanāla ārējā atvere hiperemēta, tūskaina, bieži izraisa prostatītu, reti epididimīts. Neārstētas gonorejas gadījumā 1-2 ned. laikā iekaisums, tūska, hiperēmija↓, izdalījumi mazāk, bet biezāki. ~pēc 1-1.5 mēn. Objektīvās, subjektīvās sūdzības niecīgas, bet iekaisums progresē. Siev.– sākumā sūdzību nav s. ir nelielas: strutaini, gļotaini izdalījumi no uretras s. maksts, reizēm sāpīga, bieža urinācija, gandrīz vienmēr grūtniecēm, klimaktērā vecumā, mazām meitenēm, viņām arī iekaisums, nieze, sāpīgums, dedzināšana, attīstās arī kolpīts. Apskatē – lielo, mazo kaunuma lūpu gļ-ādas hiperēmija, tūska, urīnizvadkanāla atveres hiperēmija. Tūska, pēc masāžas iegūtā strutainā pile liecina par svaigu akūtu uretrītu. Visām parauretrīts (sarkani punkti uz 13.oo & 22.oo), bartolinīts, endocervicīts (zaļgani izdalījumi). Bieži ap dzemdes kakla kanāla atveri – cirkulāra erozija. Vissmagākās komplikācijas, ja iekaisums ascendē virs dzemdes kakla kanāla →sāpes vēder lejasdaļā, ↑t°, v.b. priekšlaicīgas s. ieilgušas menstruācijas s. neregulārs cikls, sāk izpausties intoksikācijas sym., daudz strutainu, as. izdalījumu, ↑, sāpīga dzemde (endometrīts). Visbiežāk gonorejas ascendēšanās s. uzliesmojums sākas pēc menstruācijām. Vēlīnas komplikācijas =neauglība. V.b. sāpīga mandeļu, žāvas gļ-āda, hiperemēta, tūskaina, ar strurainām apgulsnēm. Acu gļ-ādu iekaisums sākas strauji ar plakstiņu tūsku, konjunktīvas hiperēmiju, strutainiem izdalījumiem. Var izplatīties hematogēni → ģeneralizēta gonoreja, attīstās sepsis. V.b. ceļa loc. iekaisums – pietūkst loc., karsta, hiperemēta, u.c. Dg: bakterioskopija – krāsotā materiālā (krāso ar metilēnzilo/ pēc Grama). Materiālu ņem: vīr. no urīnizvadkanāla, parauretrālajām ejām, pēc vajadzības no taisnās zarnas, rīkles gala, mandelēm; Siev.– no urīnizvadkanāla, maksts mugurējās velves, rectum, pēc vajadzības no parauretrālām ejām, Bartolīna dziedz. izvadkanāla, mandelēm, rīklesgala. “+” rezultāts, ja atrod tipiskus gram”-“ diplokokus i/celulāri (Leu) abos krāsojumos. Ja atrod tikai uz epitēlijš. s. šūnstarpu telpā, nepieciešama bakterioloģ. izmeklēš. (PĶR, GEN PROBE,u.c.). Uzsēj uz šokolādes agara. Th: Ceftriaxons (250mg i/m vienreizējā devā) + Doxyciklīns [Dox] (100mg ik 12h p/o 7 dienas); Ceftriaksons + Azytromicīns (2g p/o vienreizēja deva); Cefiximum + Dox. Alternatīva = Dox + Spectinomicīns (2g i/m vienreizēja deva) s. fluorhinoloni – Ciprofloksacīns (500mg p/o), Ofloksacīns (400mg p/o). Doksiciklīns kontrindicēts grūtniecēm, tām Eritromicīnu (0.5 g ik 6h 7 dienas). Ārstē arī pēdējo 3 mēn. partnerus. Ģenitālais herpess- visbiežāk izraisa HHV2= dz-orgānu ādas, gļ-ādas bojājumus. Izšķir: *primāro ģenitālo herpess; *recidivējošo- ar/bez klīniskiem sym. Klīnika: *primāra: smagāk. Sākas 4-7d. pēc dz-kontakta, ilgst 18-22d. Var inficēties aerogēni (ja ARS veidā, dzemdību laikā). Ģeneralizēts herpess- parenterāli, parasti narkomāniem. *Recidīvi: parasti pieaugušie, 20-30%inficēto ir recidīvi. Izsitumi: uz dz-locekļa, priekšādas, vulvas, makstī, starpenē. Sākas ar sūrstēšanu, ādas apsārtumu ar sikiem, grupētiem pūslīšiem, saplūst daudzkameru pūšļos, ja tie pārplīst- erozijas (caurspīdīgas, dzeltenīgas)- kreveles. Dg: vairumam pietiek ar klīniku. Specifiskās: audu kultūras met.; PĶR; IFR. Th: Lokāli: Aciklovīra 5%krēms %x/d. 5-10d., pēc tam Larifāna ziede 2x/d. 1-2ned. Sistēmiskā: pie primāra, smaga recidīva, imūnkompromitētiem, ar blakussl-bām, recidīvu profilaksei. Aciklovīrs 200mg p/o 5x/d. 10d.; Valaciklovīrs 500mg p/o 2x/d. 10d. Komplikācijas: konjunktivīts, keratīts, iridociklīts; meningīts, encefalīts, neirīts; limfadenīts, pneimonija, hepatīts. Mikoplazmoze- izraisa M.hominis; Urepasma urealyticum. Klīnika: nav patognomonisku sym; ir urīnceļu &/s. dz-orgānu iekaisums (dizūrija, ↑izdalījumi). Dg: klīnika; urīna/izdalījumu uzsējums (uz speciālām barotnēm). Sijājošo dg veic, ja anamnēzē: neiznēsāta grūtniecība; i/uterīna augļa atpalicība/ inficēšanās. Th: Azitromicīns (250mg p/o 1xd. 6d.)/ Doxiciklīns/ Ofloxacīns/ Ciprofloxacīns, u.c. Komplikācijas: IIS; spontāns aborts; priekšlaicīgas dzemdības/ augļūdens noplūšana; augļa i/uterīnās augšanas aizture; j-dz.meningīts, sepse; artrīts. Jāizmeklē partneris & abiem th. Sifiliss: Treponema pallidum. 2000.g. 42/100tk iedz. Iedala: *piedzimtais: agrīns (pirmie 2g.), vēlīns. *iegūtais: agrīns (mazāk par 1g.kopš inficēšanās)- primārs, sekundārs, latents; vēlīns: sekundārs recidivējošs, terciārs, latents. Klīnika: gļ-ādas defekts anoģenitālā raj.; izsitumi (rozeola, papulas, pustulas); ↑l/m; plakanās kondilomas; sifilītiskā angīna; alopēcija; leikoderma. Dg: anamnēze; klīnika; Labo: Tr.palliduma natīvā prep., seroloģija=RPR, VDRL, IFR ar kardiolipīna Ag; hemaglutinācijas r-ja, treponēmu imobilizācijas r-ja; u.c. Sijājoša dg: grūrniecēm 1.apmeklējumā; 34.grūt.ned. Th: pie venerologa. Benzatīnpenicilīns, ja nepanes penicilīnus= Doxiciklīns. Partnerus ārstē, ja ar sym= pēdējo 2 ned. sex partnerus; ja bez sym= pēdējo 3mēn. partnerus. Hlamidioze- Chlamydia trachomatis. 1999.g. 30/100tk. iedz. Klīnika: vīr. asym (50%), uretrāli izdalījumi, dizūrija, sūdzības par prostatas darbību. Siev. asym (80%), postkoitāla/ intermenstruāla asiņoš., sāpes vēdera lejasdaļā, cervicīts, kontaktasiņoš. Dg: tiešā IFR; IFA; PĶR/LigāzesĶR; audu kultūras met. (L-jā nav pieejama). Th: Doxiciklīns (100mg p/o 2xd. 7d.)/ Azitromicīns/ Eritromicīns. Grūtniecēm: Eritromicīns/ Amoxicilīns. Ārstē pēdējo 2mēn. sex partnerus. Komplikācijas: IIS, ektopiska grūtniecība, neauglība. Ģeneralizācija: artrīts, konjunktivīts, perihepatīts, Reitera sy. Trihomoniāze- vienšūnis Trichomonas vaginalis dzīvo mitrā vidē, viegli piestiprinās gļotādām, kolonizējas makstī, urīnizvadkanālā, parauretrālajosdziedzeros, IP 4-28 dienas pēc inficēšanās). Klīnika: sym 3-14d. pēc inficēšanās. Zaļgandzelteni, pelēki, putojoši izdalījumi ar smaku; dz-orgānu nieze; dizūrija; “zemeņogas sym”- specifiskas dzemdes kakla pārmaiņas, ko redz spoguļos. Dg: klīnika. Labo: materiālu siev. no maksts mugurējās velves, vīr. no uretras. Natīvā iztriepe, ar metilēnzilo krāsota iztriepe. Th: Metronidazols (500mg p/o 2xd. 7d.)/ Tinidazols/ Ornidazols. Vagināli Nonoxynol svecīte. Komplikācijas: ilgstoši neārstēta- dz.kakla pārmaiņas OC iztriepē. Atkārtot OC 1-3mēn. pēc izārstēšanās. Arī partneri obligāti ārstēt.

13. ASIŅOŠANA REPRODUKTĪVĀ UN PREMENOPAUZĀLĀ VECUMĀ:

disf-ālas asiņošanas reproduktīvā vecumā sastāda 30% no visām ginekol. saslimšanām, sast no 18-45 g.v. Patoģenēze: tiek izjaukta pareizā hormonālā attiecība starp hipotalamusu-hipofīzi-olnīcām-virsnierēm, seko anovulatoras asiņošanas, pēc abortiem, pie endokrīnām, infekciozām saslimšanām, intoksikācijas, stresa, medikamentu liet (fenotiazīds). Notiek folikulu persistence olnīcās ar palielinātu estrogēnu produkciju, neiestājas ovulācija, neveidojas dzeltenais ķermenis, samazināta progesterona sekrēcija. Proliferatīvo izmaiņu rezultātā endometrijā notiek hiperplastiskas izmaiņas (polipoze, utt). Asiņošana notiek no hiperplazēto rajonu nekrotiskajiem apvidiem, kas att uz nepietiekošas apasiņošnas fona (asv paplašināšanās, trombozes, stāze). Asiņošanas laikā dzemdē paaugstinās fibrinolītiskā aktivitāte un samazinās Pg 2a daudzums, kas veicina asv spazmu, bet paaugstinās Pg E2-asv dilatācija. Klīnika: atkarīga no anēmijas un asiņu zuduma daudzuma. Dg: 1)tiek uzstādīta, izslēdzot citas patol, kas izraisa asiņošanas šājā periodā (traucēta dzemdes grūtniecība, augļa atliekas dzemdē, placentārs polips, endom polipi, adenomioze (endometrioze), audzējs, ārpusdzemdes gr., PCOS, i/uterīnās spirāles). 2) anamnēze (juvenīlas asiņošanas, anovulatora neauglība), 3) cikliska asiņošana var norādīt uz dzemdes miomu, endometrija polipiem, adenomizi. Adenomiozei raksturīga sāpju irradiācija uz sacrum, taisno zarnu, jostas apvidu. 4) vizuāli hipertrihoze un PCO, 5)svarīga endometrija histoloģija, 6) histeroskopija, 7) USS (miometrija mezgli, adenomioze, PCO, i/u kontracepcija, ārpusdzemdes gr. Terapija: ietver ķirurģisku hemostāzi un recidīvu profilaktiku, izdara daļēju dzemdes kakla un dobuma abrāziju, anēmijas terapija. Profilaksei: hormonālie preparāti,, kurus izvēlās pēc dzemdes kakla un dobuma histoloģisko izmeklējumu rezultātiem. Pie endometrija dziedzeru- cistiskās hiperplāzijas izvēlās 1-, vai 2-fāziskos estrogēnu-gestagēnu preparātus, pēc abrāzijas veikšanas, pēc tam 3 mēn lieto. Pie recidivējošas hiperplāzijas lieto ilgāk. Pie recidīviem, pēc hormonpreparātu kursa, veic atk proves abrāziju. Pie adenomatozes vai atipiskas hiperplāzijas injicē oksiprogesterona kapronātu 12,5%, pa 4 ml 2x dienā 3 mēnešus, pēc tam 2x ned 3 mēnešus. Pēdējos gados lieto danazolu (etiniltestosterons), vai gestrinonu. Šiem prep ir anti- estrogēna un anti gonadotropa aktivitāte. Lieto siev >40.g. v. Pēc 3 mēn lietoš-kontrole. K/I hormonālai th ir: 1) trombembolija, 2) dzelte, 3) vv varikoze, 4)hroniska holecistīta paasinājums, 5) hepatīts.

Asiņošana premenopauzālā vecumā: 45-55 g.v. tā ir biežākā ginekoloģiskā saslimšana. Patoģenēze: rodas sakarā ar disfunkcionālām izmaiņam hipotalāmā, kas regulē olnīcas. Traucēta luteotropīna, follitropīna izsviede. Palielinās laiks līdz folikulu nobriešanai, nenotiek ovulācija, formējas folikula atrēzija, dzeltenais ķermenis neražo, vai < ražo progestetronu. Biežāk kā pie asiņošanasreproduktīvā periodā, šajā gad, novēro dzemdes endometrija hiperplastiskas izmaiņas. To stimulē gan traucēta olnīcu hormonālā f-ja, gan vecuma izmaiņas- imunodepresija, paaugstin risks maligniem procesiem. Klīnika: iespējama hipovolēmija un anēmija, bet ņemot vērā vecumu un ar to saistītās blakusaslimšanas, klīnika ir daudzreiz smagāka kā pie reprod. asiņoš. Iespējama arī tendence uz hiperkoagulācijām. Dg: klimaktēriskajā periodā pieaug iespēja saslimt ar adenomiozi, miomu, dzemdes adenokarcinomu, kas sekmē asiņošanu, acikliska asiņošana var būt dēļ anovulācijas. Iespējamas vienlaicīgi vairākas saslimšanas (endometrioze, mioma, polipi). Samērā reti cēlonis ir hormonāli traucējumi (granulozi, tekozi olnīcu audzēji). USS-skrīningmetode. Jāveic dzemdes kakla proves abrāzija dg noteikšanai. Th: 1) dzemdes dobuma un kanāla abrāzija pie asiņošanas, kontraceptīvā terapija pirms abrāzijas ir rupja kļūda. Tālāka terapija ir atkarīga no sekojošas patoloģijas terapijas iespējām, blakusaslimšanām un vispārēja pacienta veselības stāvokļa. Absolūta indikācija dzemdes izņemšanai ir atipiska endometrija hiperplāzija, recidivējoša adenomatoze, adenomioze, zemgļotādas mioma, kā arī slimību saistība ar glikozes tolerances traucējumiem, klīniski izteiktu IDDM vai NIDDM, arteriālā hipertensija. Recidīvu profilaksē lieto gestagēnu preparātus, devas attiecīgas hiperplastiskajam procesam. Līdz 48 gadu vec-oksiprogesterona injekcijas. Ja ir k/i operatīvai terapijai, izmanto transcervikālu endometrija rezekciju ( ablāciju), histeroskopa kontrolē ar rezektoskopu izņem endometriju, ieskaitot bazālo slāni un miometriju 1-2 mm biezumā, kam seko dzemdes amenoreja. Izmanto arī kriodestrukciju ar šķidro slāpekli. Tiek skarts endometrijs un miometrijs 4 mm dziļumā, tā rezultātā veidojas sarētojumi un iestājas amenoreja.

Ovulatora dzemdes asiņošana: 20% no visām disf asiņ, sievietēm reproduktīvā periodā. Iedala kā starpmenstruālās un saistītās ar dzeltenā ķermeņa persistenci. Starpmenstruālās: parādās menstruālā cikla dienās, kas attiecīgas ovulācijai, ilgst 2-3 dienas un nav intensīvas. Dēļ estrogēnu līmeņa krišanās asinīs. Dg: pamatojas uz estrogēnu līmeņa, bazālās T, gonadotropīnu daudzumu seruma attiecīgās dienās. Jādiferencē ar dzemdes polipiem, dzemdes kakla endometriozi, dzemdes dobuma endometriozi, erozijām un audzējiem. Izmanto dg kolposkopiju, histeroskopiju, histerogrāfiju. Th: izmanto tikai pie ievērojamiem izdalījumiem, kas traucē sievietei- estragēnu-gestagēnu prep, prognoze laba.

saistītās ar dzeltenā ķermeņa persistenci: sastop reti, saistās ar progesterona sintēzes stimulācijas traucējumiem. Palielināts estrogēnu līmenis, traucē endometrija atdalīšanos menstruālo asiņošanas laikā. Endometrija biezums palielinās, bet nenotiek epitēlija dziedzeru proliferācija . Asiņošanas iemesli arī šājā gadījumā ir miometrija tonusa samazināšanās, reparatīvo procesu iztrūkums endometrijā. Raksturīga menstruāciju aizture uz 4-6 ned., kam seko mēreni asiņaini izdalījumi. Galīgā dg var tikt uzstādīta tikai pēc proves abrāzijas.

14. SIEVIETES DZIMUMORGĀNU ĻAUNDABĪGU SLIMĪBU RISKA GRUPAS UN AGRĪNĀ DIAGNOSTIKA.

VULVAS VĒZIS. Svarīgākais etioloģiskais faktors – HPV (16. un 18. tipi). HPV ­ risku saslimt arī ar dzemdes kakla, maksts, un tūpļa ļaundab. audzējiem. Vēža attīstību veicina imunitātes nomākums. Par vēždraudes stāvokli var uzskatīt 3. pakāpes vulvas intraepiteliālo neoplāziju. Vēzis var lokalizēties lielajās (50% gad.), mazajās kaunuma lūpās, klitora, Bartolini dziedz., 75% vecumā > 60 gadiem. 65% gad. attīstas plakanšūnu vēzis. Klīnika: 90% ir nieze un sūrstēšana ārējos dzimumorgānos, raxturīga dedzināšana, sāpes un lokāls pietūkums, vēlāk var veidoties čūlas., palielinās cirkšņu limfm., Par skrīningmetodi labi der ikgadējās profilaktiskās apskates, jo vēzis ir vizuāli labi pamanāms. Ja rodas aizdomas veic nokasījumu, ko izmeklē citoloģiski vai audu biopsiju. Ja ir aizdomīgi limfmezgli – US, CT (arī paraaortālie un iliakālie limfm.). Stadijas precizēšanai – plaušu Rtg, kaulu scintigrāfija.

MAKSTS VĒZIS. Tikai 2% no gin. audzējiem. G.k. > 60 g.v. Biežāk atrod metastāzes no dz. kakla, ķermeņa, vulvas. Eteoloģija: HPV; citu mazā ieg. org. apstarošana anamnēzē (10 – 20gadi); kindikomas; histerektomija; maksts traumas. 90% – plakanšūnu vēzis. Klīnika: neregulāra asiņošana nu dzim. org. ; asiņošana pēc dzimumakta; sāpes dzim. org. apvidū. Var būt arī masīvi strutaini, asiņaini vai serozi izdalījumi. Pieder pie vizuāli dg. audzējiem, var atklāt veicot OC, bet precīzai dg. javeic biopsija. Priekš dif. dg. veic cistoskopiju, i/v urogrāfiju (Tu urīnpūslī); rektoskopiju, kolonoskopiju (Tu zarnās); US, CT mazajam iegurnim un vēderam; kuņģa un kr. kurvja Rtg.

DZEMDES KAKLA VĒZIS. Viens no biežākiem siev. onkoloģiskiem nāves cēloņiem (2. vieta aiz krūts vēža). Pārsvarā jaunattīstītās valstīs. Etioloģija: liela korelācija starp vēzi un aktīvu dzimumdzīvi ar biežu partneru maiņu; HPV; STS; imūnsupresija; agrīna dzimumdzīve; liels grūtniecību undzemdību skaits; ilgstoša POK lietošana; zems higiēnas līmenis. Riska faktors ir CIN 2 un CIN 3, CIN 1 =zems risks. Izmeklējot liela uzmanība jāvērš pārejas zonai, kur no maksts puses beidzas daudzkārtainais plakanais epit. un sākas cilindriskais epit. (liels neoplāziju risks). Jaunām siev. robeža ir seklāk, menopauzē un vēlāk – dziļāk. 90% – plakanšūnu vēži. Klīnika: agrīni simptomi nav, tie parādās audzējam sabrūkot. Relatīvi agrīni var būt asiņaini izdalījumi menopauzē ,jaunām siev. starp mēnešreizēm; pēc sex; izdalījumi +/- ar smaku. Vēlīni – urinācijas traucējumi; sapes; kāju tūska. Ļoti svarīgs skrīnings!!! OC – visām siev. pēc dzimumdzīves uzsākšanas vai 18 g.v. ik gadu. Ja 3 gadus pēc kārtas = N, tad ik pēc 3 gadiem. Pāc 65 g.v – katrugadu; kolposkopija; siev. menopauzē – frakcionēta mēģinājuma abrāzija (ņem materiālu atsevišķi no dz. kakla kanāla un dzemdes dobuma). Ja OC = patol., bet histol. nav pārliecinoši – dzemdes kakla konusveida elektroekscīzija. Ja bojājums ir pārliecinošs – biopsija.

ENDOMETRIJA VĒZIS. 2. biežāk sastopamais ļaundabīgais audzejs sievietēm. Nosacīti vislabak arstējamais vēzis biežāk sastopamo vēžu vidū (sverīgi sākt laicīgi ārstēt, tad prognoze ir laba, bet iespējami arī recidīvi- pēc th. dispanserizācija). Visbiežās diagnosticē siev. menopauzē (< 40g.v. reti). Fons un vēždraudes slimības: endometrija hiperplazija – ja bez atipijas pazīmēm, pēc th. – izveseļošanās; endometrija atipiskā hiperplazija- jāveic dzemdes dobuma aspirācija. Riska faktori: aptaukošanās (risks ­ 2 – 3x); CD; hipertensija; dzemdes mioma; neauglība; agra menarhe un vēla menopauze; mazā iegurņa apstarojums; exogēna estrogēnu lietošana; tamoksifēna lietošana; ģen. predispozīcija hormonatkarīgiem vēžiem; smēķēšana. Etiologija: 1) pac. ar izteiktām endokrīnām un vielmaiņas pataloģijām – audzejs augstas dif. pakāpes, reti metastazē, prognoze visumā laba. 2) šķietami veselas sievietes – audzejs mazdiferencēts ar dziļu invaziju miometrijā, bieži metastazē, prognoze slikta. Klīnika: agrīni asiņaini vai ūdeņaini – asiņaini izdalījumi no smērēšanās līdz masīvai asiņošanai. Ja vēl ir menstruācijas, japievērs uzmanība cikla pārmaiņām, izdalījumiem starp menstruacijām, asiņošanas intensitatei menstruaciju laikā un asiņošanas ilgumam. Vēlīna stadija pievienojas sāpes vēdera lejasdaļā, sāpīga asiņošana, urinācijas traucējumi, dehekācijas traucējumi, atkarība no Mts lokalizācijas – klepus, ascīts. Dg.: aspirāts no dzemdes dobuma + US + OC (siev. menopauzē, kas lieto estrogēnus; adipozas siev. ar CD, hipertensiju; ja pēc 52g. nav menopauze; reproduktīvām siev. ar polcistiskām olnīcām). Obligāti atsevišķi jāizmeklē materiāls no dzemdes dobuma un cervikālā kanāla. Ja vajag – CT, MR, histeroskopija. Atrod karcinomas un adenokarcinomas.

DZEMDES SARKOMA. Relatīvi reti. Ar agresīvu gaitu un sliktu prognozi. Etioloģija – expozīcija jonizējošam starojumam. Izšķir: homoloģiskās (no audiem, kas ir tikai dzemdē) un heteroloģiskās (no audiem, kas neatrodas dzemdē) sarkomas. Klīnika: dažāda ilguma dzemdes asiņošana; sāpes; vājums; ilgstoša subfebrila T°; anēmija. Dg.: īpaša uzmanība pac. ar miomu Ž ja sāk strauji augt, jādomā par miomu; abrāzijas materiāla histoloģija; ja operējot pārgriež – vārīta zivs gaļa.

TROFOBLASTA SLIMĪBA. Aug invazīvi, diseminē, metastazē, bet labi padodas th. Risks – jaunam un vecām grūtniecēm. Etioloģija: Īstā pūslīšmola – veidojās apaugļojoties olšūnai, kurā inaktivējies mātes ģen. materiāls. Parasti 46xx. Sākas grūtniecības pirmjā trimestrī, ir amenoreja, “+” grūtn. tests, asiņaini izdalījumi, preeklampsija bieži, pūslīši var spontāni izdalīties, per vaginam – dzemde lielāka par atbilstošo grūtn. laiku, būtiski ­ HGT; Daļēja pūslīšmola – 2 spermatozoīdi apaugļo vienu olšūnu (69xxx vai 69xxy). Dzemde atbilst grūtn. laikam, HGT nav īpaši ­, aizdomas rodas izmekļjot augļa sirdsdarbību (nav); Invazīvā pūslīšmola – ja īsta vai daļēja pūslīšmola ieaug miometrijā (atšķirībā no horiokarcinomas ir horija bārkstis). Pēc evakuācijas ilgi asiņo, ir sāpes vēd. lejas daļā, un pēc evakuācijas turpina ­HGT; Horiokarcinoma – sastāv no sincitiālā trofoblasta un citotrofoblasta šūnām, tā ir agresīvākā trofoblasta slimības forma, kas veido dzemdē hemorāģiskus un nekrotiskus perēkļus, 90% Mts plaušās. Bieži anamnēzē pūslīšmola, novēro dažādas intensitātes saiņošanu, nedaudz palielinātu dzemdi, sāpes vēd. lejasdaļā, anēmija. 1/3 pirmās sūdzības ir no Mts(asins spļaušana, perēkļu simptomātika, intraabdomināla asiņošana); Placentārais trofoblastiskais audzēja – vairākus gadus ilgs latentais periods. Bieži kombinējas ar nefrotisko sindromu vai hematūriju. Pie trofoblastiskām slimībām histoloģiski ir augļa trūkums un placentas bārkstiņas pārveidojas par tūskainiem, ar šķidrumu pildītiem pūslīšiem.

Dg.: specifisks marķieris ir HGT, to producē N un patol. trofoblasts. Gonodotropīns izdalās ar urīnu, ja daudzums ­ – dvīņi vai trofoblastiskā slimība. Ja HGT likvorā – Mts smadzenēs. Prognozi pasliktina, ja HGT dn urīnā > 100’000 vienības un, ja slimību konstatē vēlāk kā 6 mēn pēc pēdējās grūtniecības; US – nav augļa sirdsdarbība; Krūšu kurvja Rtg – Mts plaušās; CT.

Ārstēšana. Pūslīšmola – pilnīgi ārstējama. Evakuē no dzemdes ar vakuumekskohleatoru vai kireti. Stipri asiņo – lieto dzemdi savelkošus līdz. un i/v ievada šķidrumu. Ja dzemde lielāka par 14 ned. – US kontrolē. Histerektomiju veic tikai pie dzemdes perforācijas vai neapturamas asiņošanas. Kontrolē HGT, ja pēc 2 ned. ­ vai 3 ned. laikā nesā Æ uzsāk citostātisku th. Citostātisku th. sāk arī, ja histol. konstatē horionkarcinomu vai Mts. Lieto metotreksātu + folijskābi. Kursu atkārto ik pāc 2 ned. kamēr HGT = N + 1 papildkurss recidīvu riska Æ. Placentas trofoblasta audzējs – ķīmijth. + histerektomija. Bieži rezistence pret ķīm. th., lieto vairākus prep. – metotreksātu, hlorambucilu. Metastātiskas trofoblasta slimības gad. – poliķīmijth. Bieži recidīvi, kas jāārstē ķirurģiski. Ja Mts CNS – staro.

Trofoblastiskā slimība un grūtniecība. Grūtniecību var plānot 1 gadu pēc pilnīgas izārstēšanās ar ķīmijth. Biežāk spontāni aborti un placenta accreta. Ir palielināts risks trofoblasta slimības recidīviem. Pēc dzemdībām placenta jāpārbauda histoloģiski.

OLNĪCU VĒZIS. 90% epiteliāli audzēji. Slēpta norise Ž vēla dg. Žslikta prognoze. Vispār agrīna ķīmijth. efektīva. Biežākais ginekoloģiskais nāves cēlonis. Etioloģija: “+” ja daudz iznestas grūtniecības, POK Æ risku (5 gadu lietošana – risks Æ 35%). “-“ faktori: AD iedzimtība, radioaktīvais starojums, nedzemdējušas siev., > 12 mēn. veikta ovulācijas stimulācija, hormonālas dabas neauglība. Klīnika: Ļoti neviendabīgs gan uzbūves, gan klīnikas ziņā. Sākotnējā stadijā asimotomātiski. Sūdzības parādās , kad Mts iziet mazajā iegurnī un vēdera dobumā. Pirmie simptomi: spiediena un pilnuma sajūta pakrūtē, apetītes trūkums, vemšana, nelaba dūša, zarnu darbības traucējumi. Asiņošana nav biežs simptoms. Agrīni izmeklējot atrod tikai palielinātas olnīcas vai neko. Vēlīnās stadijās – vēdera apjoma palielināšanās, ascīts, palpatori Mts vēderplēvē. Rektovagināli- blīvs, grumbuļains , mazkustīgs veidojums rektovaginālajā telpā. Limfogēni metastazējot, atrod palielinātus cirkšņa un supraklavikulāros limfmezglus. Agrīnus simptomus novēro tikai hormonus producējošiem audzējiem: ·estrogēnus producējošiem audzējiem raxturīga endometrija hiperplazija ar ilgstošam neregulāras asiņošanas epizodēm ·androgēnus producējošiem audzējiem – maskulinizācija. Diagnostika: US, CT, imūnscintigrafija ar J, rektovaginālās telpas punkcija un materiāla citoloģiska izmeklēšana, dg. laparaskopija. Skrīningdiagnostika: īpaši neuzlabo atklāšanu, bet maxā dārgi. Pamatmetodes: bimanuāla izmeklēšana, CA – 125 noteikšana serumā (dārga, daudz viltus “+”), transvagināla US. Siev. ar lielu indviduālo risku iesaka tūlīt pēc bērna piedzimšanas veikt profilaktisku ovariektomiju.

OLVADU VĒZIS. Reti sastopams. Etioloģija: neauglība, hroniski piedēkļu iekaisumi. Klīnika: agrīnu simptomu nav. Sūdzas par ūdeņainiem izdalījumiem no maksts. Diagnostika: US, CT, OC un dzemdes dobuma aspirācija – mazinformatīva, novēro CA 125 pieaugumu.

15. AKŪTA VĒDERA IEMESLI GINEKOLOĢIJĀ. DG & DIF-DG.

Biežāk reproduktīvajā vecumā. Iespējamās pato: 1)saslimšanas ar lielu as. zudumu vēdera dobumā (ārpusdzemdes grūtniecība, apoplexia ovarii); 2)veidojumi, kas pēkšņi zaudē apasiņošanu (olnīcas cistas, miomas mezgla ar kājiņu sagriešanās, miomas mezglu nekroze); 3)iekaisuma process mazajā iegurnī (pyosalynx, pyoovarium plīsums; adnextumor inflamatoria→peritonīts, arī pēc krimināla, legāla aborta (dzemdes perforācija), ak. gonorejas endoslapinx. Klīnika: sāpes vēdera dobumā, sāpes rodas hipogastrijā s. vēdera lejasdaļā, izstaro uz jostas daļu, kājām, cirkšņa raj., starpeni, lāpstiņām, epigastriju. Sāpes – lēkmjveidīgas, to intensitāte pieaug. Bieži slikta dūša, vemšana, ↑t°, drebuļu nav. V.b. asiņaini, strutaini izdalījumi no dz-orgāniem.

1.Grūtniecība olvadā– sākumā visas grūtniecības pazīmes- sl.dūša, vemšana, piebriest krūtis, dzemdes kakla cianoze, dzemde↑, mīksta, kustīga, nesāpīga, parasti domā, ka i/u grūtniecība. Parādās asiņaini izdalījumi & sūta uz US→dzemde tukša. Biežāk grūtniecība pars ampularis. Ja olvada plīsums – pēkšņas, nepārtrauktas/lēkmjveida sāpes, vairāk bojātā pusē, horizontālā stāvoklī vieglāk. Parādās reflekss, ka gribas atbrīvot taisno zarnu, pēkšņi reiboņi ar samaņas zudumu. Attīstās hemorāģiskā šoka aina- miegaina, ↑vēders, bāla, P grūti iztaustīt, ↓TA, lūpas, nagi cianotiski. Dg: klīnika, US, punkcija cavi Duglasi, izmanto proves abrāziju- dif-dg no spontāna i/u aborta. Ja histologi atsūta slēdzienu, ka i/u grūtn. nav, tad laparaskopija. Ja siev. jauna, nedzemdējusi- salpingotomija, olvadu saglabā. Ja izteikts olvada plīsums- salpingoektomija, olvada plastiskās OP nav efektīvas. Agrāk veica laparatomijas- mediana anterior s. šķērsgrieziens- Lap. Fallenšteini. Operācija jāveic 30 – 40 min laikā no dg uzstādīšanas. Uzreiz jāsāk lietot asins aizvietotaji (hipovolēmiskā šoka profilakse). Dif-dg ar spontānu abortu. Draudošs (imminens) – sāpes vēdera lejas daļā, bet dzemdes kakls ir slēgts. V.b. neicīgi brūngani asiņaini izdalījumi. Iesācies (incipiens) – periosikas sāpes vēdera lejas daļā, asiņaini izdalījumi no dz-org., dzemdes kakls pavērts. Aborts norises stāvoklī (progrediens) – periodiskas sāpes vēdera lejas deļā, augļa ola dzemdes kaklā. Nepilnīgs (incompletus) – sāpes vēdera lejas daļā, asiņošana, dzemdes kakls pavērts, daļa augļa olas ir izdalījusies no dzemdes. Pilnīgs (completus) – sievietei bijuši visi iepriekš minētie simptomi, tie ir zuduši, augļa ola ir pilnīgi izdalījusies no dzemdes. Dg var apstiprināt histoloģiski izmeklējot audus, kas izdalās no dzemdes. Iemesli un riska faktori: ģenētiskas anomālijas; dzemdes attīstības anomālijas; dzemdes mioma; istmikocervikāla mazspēja; endokrīna pataloģija; infekcija; imunoloģiskie faktori; pārmērīga fiziska slodze; toksisku vielu iedarbība; psiholoģiskie faktori. Minētie faktori izraisa pataloģiskas pārmaiņas dzimušūnās, implantācijas traucējumus, trofoblasta bojājumus, embrija bojājumus. Dg: 40 – 60 % iemeslu neizdodas precizēt. Ieraduma abortu gadījumos- anamnēzes precizēšana, ģenētiskā kontrole abiem partneriem, histerosalpingogrāfija, vairogdziedzera kontrole, luteīnās fāzes nepietiekamības diagnostika, imunoloģiskie izmeklējumi, antispermālās antivielas, dzemdes kakla izdalījumu izmeklēšana. Visbiežāk th ir sy – sedatīva, spazmolītiska, tokolītiska. Ja grūtniecību nav iespējams saglabāt, veic dzemdes dobuma instrumentālu revīziju. Materiālu izmeklē histoloģiski. Dz-orgānu iekaisumu profilaksei- a/b.

2.Olnīcas plīsums – pēkšņas sāpes vēdera lejasdaļā vienā vēdera pusē. Biežāk ar menstr.cikla traucējumiem, ar anovulatoriem cikliem, cikla II fāzē, kad veidojas corpus luteum. Provocē traumas, fiz.slodze, manipulācijas dz.dobumā, dz-akts. Dg: grūtn.tests (būs “-“), US, Dg laparaskopija. Ir 3 formas: anēmiskā, jauktā, sāpju- novēro, neoperē, pārbauda US, punkcija- ja as. virs 200ml, tad OP. Laparaskopija- veic coagulatio ovari & sanatio cavi abdomini. Th: pretsāpju (Tramadols), pretiekaisuma (Ortofēns), a/b (Cefalosporīni 1x), profilaksei- KOK (Cilest 6mēn.).

3.Olnīcas kājiņas cistas sagriešanās – asas, pēkšņas sāpes, slikta dūša, vemšana. Sagriešanās 90˚nav stipra, arteriālā apas.nav traucēta, jaunai siev.veidojumu var “atritināt”. Ja sagriežas 180 s. 360˚, tad traucēta arī arteriālā asiņošana, kļūst tumši violetā/melnā krāsā. Th: cisto/salpingoektomija.

4.Miomatozā mezgla nekroze – pakāpeniski ↑sāpes vēdera lejasdaļā. Sliktāk, ja atrodas dzemdes mugurējā sienā, mezgls aug horizontāli, spiež uz sacrum- apasiņošanas traucējumi. Pēkšņas sāpes, t˚, kas nepadodas a/b th. Dzemde↑, sāpīga. US- dobums ar šķidrumu= nekrozes audi. Th: operatīva.

5.Olnīcas maisveidīgā strutainā veidojuma plīsums – pēkšņas, asas, dūrienveida sāpes, izteikta peritonīta aina, sāpes plīsuma pusē.

Jādiferencē no neģinekoloģiskām saslimšanām: 1) Ak.apendicīts –sāpes epigastrijā, kas irradiē uz labo apakšējo daļu. 2)Kuņģa s. duodēna čūlas perforācija – stipras naža dūriena sāpes pakrūtē, peritonīta aina. 3)Ileuss – asas lēkmjveida sāpes, kas ↓uzspiežot uz vēdera. 4)Ak.holecistīts, pankreatīts – stipras sāpes pakrūtē, paribē, izstaro jostveidīgi. 5)Nieru kolika – lēkmjveidīgas, stipras sāpes vēdera dobumā, izstero uz cirkšņa raj. 6)Peritonīts (v.b.kā komplikācija arī ģinekoloģiskām pato) – griezošas sāpes, izplatās pa visu vēderu ar dažādu intensitāti & lokalizāciju. Lokāls (norobežots, nenorobežots-pelvioperitonīts), Izplatīts (difūzs, totāls). 1.fāze=15-24h – ↑t°, sāpes mazajā iegurnī, pa visu vēderu, sausa mute, slikta dūša, tahikardija, elpas trūkums, meteorisms. 2.f.=12-72h – progresē hipovolēmija, metabola acidoze, zarnu parēze, DIK sindr., septisks šoks, hipoksija, nieru mazspēja, ↓K, ↓Na, vemšana. 3.f.=koma, nieru mazspēja, TA<60, hipovolēmiskais šoks. Th: intensīvās th nod., a/b, ķirurģiska. Vairāk skat. ķirurģijā.

16. ĀRPUSDZEMDES GRŪTNIECĪBA. ETIOLOĢIJA, PATOĢENĒZE, KLASIFIKĀCIJA, KLĪNIKA, DG., OPERATĪVAS ĀRSTĒŠANAS METODES.

Apaugļotas olšūnas implantācija ārpus dzemdes (ektopiska).

Lokalizācijas: olvadā 98 % (ampulārā, istmus, intersticiālā daļā); olnīcā 0,3 – 0,5 %; vēdera dobumā 0,1 – 0,4 %; dzemdes rudimentārajā ragā; dzemdes kaklā.

Etioloģija: iekaisuma procesi mazajā iegurnī – dzemdes piedēkļos, kas bieži noris bez simptomiem (dod olvadu sašaurinājumus, saaugumus, peristaltikas traucējumus). Iedzimtas dzimumorgānu pataloģijas (pārāk gari olvadi > 14 cm, olvadu divartikuļi, infantila dzemde). Olvadu audzēji un cistas. Dzemdes audzēji. Olvadu endometrioze. Anamnēzē operācijas. Olšūnu un spermatozoīdu nepilnvērtības (kļūda ģenētiskajā materiālā; olšūna tik ātri nerotē un olvadu peristaltika to nespēj pārvietot).

Klasifikācija: progresējoša; pārtraukta (tubulārs aborts, plīsums). Parasti pārtrauc 6 – 7 nedēļā.

Klīnika: progresējoša – sāpes vēdera lejas daļā, asiņaini smērējoši izdalījumi, menstruāciju traucējumi – nebūs kārtējās menstruācijas bet smērēšanās, pozitīvs grūtniecības tests. Dzemdes izmēri neatbilst grūtniecības laikam. Palpē veidojumus piedēkļos. HGT mazāks nekā normā (neatbilst grūtniecības laikam). Pārtraukta – ja olvadu plīsumi – pēkšņas sāpes vēdera lejas daļā. Sāpes var izstarot uz plecu, lāpstiņu, taisno zarnu. Augsti sviedri, samaņas zudums, hemodinamikas traucējumi (TA krīt), pulss kompensatori paātrinās, pozitīvi vēdera plēves kairinājuma simptomi, masīva asiņošana , slikta dūša, bālums, sejas cianoze, T°=N, var būt posthrmorāģisks kolapss.Izmeklējot per vaginam – nelieli asiņaini izdalījumi (saiņo uz iekšu), kas var arī nebūt; dzemde nedaudz palielināta, mīksta, ļoti kustīga. Piedēkļu rajonā grūtniecības pusē – pietūkums, veidojums. Ļ. sāpīga dzemdes kakla pārvietošana uz priekšu. Ja tubulārs aborts, augļa ola atslāņojas un no olvada virzās uz vēdera dobuma pusi (jo tur vairāk vietas). Lēkmjveida sāpes vēdera lejas daļā, hemodinamikas traucējumi, asiņaini izdalījumi (mēreni).Var būt ģīoņi. Palpējot – nedaudz palielināta, mīksta dzemde un pietūkums piedēkļu rajonā. Ierobežotas piedēkļu kustības. Sāpīga maksts mugurējā siena, bet mazāk sāpīga kā pie olvadu plīsuma. Olvadu aborts parasti notiek ilgākā laika bez akūtas klīnikas.Var izveidoties hematoma Duglasa dobumā.

Diagnostika: anamnēzē – menstruāciju traucējumi (aizkavēšanās), asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem, sāpes vēdera lejas daļā, iekaisumi, operācijas, ārpusdzemdes anamnēzē. Pozitīvs grūtniecības tests, HGT līmenis asinīs (paņem analīzes un pēc 2 dienām atkal ņem – palielināsies bet neadekvāti (nedubultosies)). Ginekoloģiskā US. Vienalga vai ar abominālo vai vaginālo zondi vizualizē augļa olu. Apskatē vēders sāpīgs, pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi. Spoguļos asiņaini izdalījumi. Per vagīnam dzemde neatbilst grūtniecības laikam pēc izmēriem. Palpē veidojumus.Tubulārs aborts jādiferencē no:i/uterīnas grūtniecības pārtraukšanās agrīnā laikā; piedēkļu iekaisuma paasinājuma; apendicīta. Duglasa dobuma punktātā atrod tumšas asinis, kas nerec un ir ar mazu daļiņu piejaukumu.Ja Duglasa dobumā asinis neatrod, tas vēl neizslēdz dg., jo saaugumu dēļ tās tur var nenokļūt.

Taktika: Duglasa dobuma punkcija (aisnis ar recekļiem, ja kaut kas ir plīsis). Proves abrāzija – histoloģiski deciduālie audi, bet horiona bārkstiņas nebūs.

Terapija: galvenokārt operatīvi.Operācijas apjoms atkarīgs no implantācijas vietas. Mazā laikā cenšas veikt tikai daļēju rezekciju. Ja plīsums, konvencionāla vai laparoskopiska salpingektomija. Olvadu rezekcija. Atverot vēderu uzreiz izņem uz āru dzemdi ar piedēkļiem un noklipē asinsvadus. Plastiska olvadu operācija (ja ola ir lokalizēta, ampulārā daļā, jaunām pacientēm, pie atkārtotas olvadu grūtniecības). Operācija jāveic 30 – 40 min laikā no dg uzstādīšanas. Uzreiz jāsāk lietot asins aizvietotaji (hipovolēmiskā šoka profilakse),ja liels asins zudums jāveic hemotransfūzija. Ja par iemeslu bijuši iekaisumi, pēc operācijas jāārstē tie ar a/b un izeoprocedūrām.

Konservatīva terapija: metroteksāts p/o vai i/m folskābes antagonists nomāc trofoblasta šūnu proliferāciju. Ārstēšana sekmīga 94%. Pēc tam 90% iestājas N i/uterīna grūtniecība. Latv. nav pieejams.

17. DZEMDES MIOMA, KLĪNIKA, DG, DF-DG, TH TAKTIKA.

Dzemdes mioma ir labdabīgs no miometrija izejošs, mezenhimāls veidojums, kas reti (<0.5%) pārvēršas par ļaundabīgu audzēju. Neinfiltrē apkārtējos audus, veido pseidokapsulu, barojas tikai caur to.

Etiol. nav zināma, domā, ka ir *saistība ar estrogēniem, jo novēro reproduktīvajā periodā, regresē pēc menopauzes. *ar hormonu receptoru bojājumiem (aborti, iekaisumi). Ģenētiska predispozīcija, sekundāra gludo mm šūnu (miometrija) proliferācija. Biežāk novēro sievietēm ar TA, KSS, tireotox., CD. Mezgli – *vienīgais, solidārs; *biežāk 2-3, multipli. Primāri – tikai miometrijā, vēlāk – *uz endometriju = submukoza, tikai ar kājiņu, aug dobumā, dzimst uz cervikālo kanālu, *tikai miometrijā = intramurāla, *uz vēderplēvi – subseroza, var izaugt uz kājiņas; *intraligamentārs. Sekundāri – hialinoze, kalcifikācija, deģenerācija, hemorāģijas, nekroze, malignizācija. *Vienkārša, proliferējoša, presarkoma, biežāk maz saistaudu – mioma, kad daudz saistaudu – fibromioma, leiomioma – 1% pāriet sarkomā.

Klīnika atkarīga. no mezgla lokalizācijas: *asiņošana – biežāk intramurāliem un submukoziem mezgliem; anēmija, vājums; hipermenoreja – submukoza, metrorāģija – i/murāla, +endometrioze, polipi; *sāpes: krampjveida – submukozs, pastāvīgas – subserozs un intramurāls, ak. vēd. aina – subserozam mezglam sagriežoties, kolikveida – ja iestiepj vēderplēvi. *spiediena sajūta vēdera lejasdaļā; *blakusorgānu funkciju traucējumi; *infiltrāts – submukozs, intramurāls. *neauglība, spontāni aborti.

Dg. *Bimanuāli – i/murāls – dzemde↑ asimetriski, pārvietojama; submukozs – dzemde↑ simetriski, dažreiz cervikālā kanālā „dzimstošs”mezgls; subserozs –dzemde grumbuļaina, veidojums, kas pārvietojas vēderplēves dobumā. *per speculum – maksts daļas mezgls, dzimstošs submukozs mezgls; *Zondēšana – submukozs mezgls. *Histeroskopija – submukozs, endometrija izvelvējumu pie i/murāla, polipus. *US – visus *Cervikohisterosalpingogrāfija – pildījuma defekts. Papildmetodes: 1.Frakcionēta cerv. kan un dzemdes dob. abrāzija (FCKun DDA), lai izslēgtu endometrija karcinomu un dzemdes sarkomu. 2. Duglasa dob. punkcija olnīcu Ca dif. dg. nolūkā. 3. I/v pielogrāfija urīnizvadkan. lokalizācijas noskaidrošanai pirms operācijas. 4. cistoskopija, rektoskopija, ja nospiež citus orgānus, vai aizdomas par malignu infiltrāciju. 5. Anēmija, Lei↑. Komplikācijas: Sekundāra anēmija, mezgla – sagriešanās, nekroze, piedzimšana, inficēšanās, neauglība, malignizācija.

Df-dg: *Subserozs mezgls – sāpes, akūta vēdera aina – olnīcu cistas, endometrioze, dzemdes sarkoma, ārpusdzemdes grūtniecība, salpingīti (palpācija, US, laparoskopija); *Intraligamentārs – traucētas blakusorgānu f-jas – olnīcu veidojums, zarnu Tu, noslīdējusi niere, urīnpūšļa Tu; *intramurāls –grūtniecība, adenomioze, dzemdes attīstības anomālijas; *Submukozs – asiņošana, infertilitāte, neauglība – dzemdes polips, karcinoma (FCK un DDA, histeroskopija).

Th: Novērošana – ja nav sūdzību un objektīvu indikāciju Op, izmeklē ik 6 mēnešus. *Mdm – ja nav indikāciju Op. 1)GnRH agonisti – Zoladexs – iztukšojas hipofīze, pārtrauc FSH, LH produkciju →mākslīga menopauze uz 3-6mēnešiem. 2)estrogēni + gestagēni, lai ↓GnRH blaknes, Estradiols+Noretisterons. 3)Mirena IUS ar gestagēniem uz 5 g. Ķirurģiski: Ja asiņo, ka anēmija, stipras sāpes, dzemde>12 nedēļām, ātra mezgla↑, hidronefroze, neiznēsā grūtniecības, cervikāla mioma>4cm. *transvagināli – submukozus mezglus uz kājiņas. Sagatavo OC, kiretāža ar endometrija biopsiju, klizma, a/b profilaktiski. *Histerektomija (parasti siev. virs 40 g.v.) subtotāla vai totāla, ja ir audzēja risks. Veic ar abdominālu vai vaginālu pieeju; *miomektomija – ja vēl ir vēlama grūtniecība. Dzemdēt var tikai ar ķeizargrieziena palīdzību. 30% gadījumos attīstās recidīvi 10 gadu laikā. Pirms operācijas ieteicams kurss ar GnRH agonistiem 3 mēnešus – reducē miomas mezglu, atvieglo mezgla izlobīšanu, mazina asins zudumu u.c. *histerektomija ar piedēkļiem – pacientēm ar olnīcu ļaundabīga audzēja risku. *a.uterina embolizācija.

18. ENDOMETRIOZE: KLĪNIKA, DG, DIFDG, TH TAKTIKA:

E. – endometrija dziedz. vai stromai līdzīgu audu attīstība ārpus to fizioloģiskās atrašanās vietas t.i. dzemdes iekšējā slāņa.

Klasifikācija (klasificē pēc lokaliz., laparoskop atrades (vērtē punktos atkarībā no lokalizācijas, dziļuma vēderplēvē, plašuma u.c.), histol. atrades): 1.Ģenitālā (dzemdes s. adenomioze, dzemdes kakla, maksts, olnīcu, retrocervikāla, iegurņa vēderplēves). 2.Ekstraģenitālā: urīnceļos, resnajā zarnā, plaušās u.c. Biežākā lokaliz. – ligg. sacrouterinae – 50%, olnīcās – 50%, Duglasa telpā – 30% no visām endometriozēm (?).Nekad nav liesā. Pēc histoloģijas: 1) kubiskas, 2) cilindriskas, 3) daudzkārt. cil.

Etioloģijas teorijas: 1.Menstruālā atviļņa; 2.Jatrogēna diseminācija operāciju laikā, kurās atver dzemdes dob. 3.Limfātiska vai hematogēna disemināc. 4.celomiskā metaplāzija; 5.Embrionālo š-u aktivizācija; 6.Imūnsistēmas pārmaiņas.

Klīnika: 25% endometriozes gadījumu ir asimptomāt. 1.Sāpes (spiediens, iekaisums perēklī un ap to, saaugumi ap perēkli, simp. un parasimp. nervu galu un pinumu kairinājums). Raksturīgs perodiskums – sākas 1- 2 d. pirms menstr. un pākāpeniski pāriet menstr. laikā (spiediena. iekaisuma, saaugumu dēļ, SNS, PNS nervu galu kairinājums). Atkarībā no E. lokalizācijas arī sāpju lokaliz. (vēd. lajasd., krustos, sāpes dzimumakta laikā – dispareunia, stipras krampjveida sāpes menstr. laikā – dismenorhoea u.c. arī kombinācijās), nereti arī vemšana, mm sāpīgums, mm. rezistence. 2.Neauglība. Iemesli: *saaugumi, kas maina ieg. anat., sevišķi olvadu caurlaidību; *LH aktivitātes pārmaiņas ( samazinās LH R daudzums folikulos, dzelt ķermenī= anovalutori cikli= neplīsuša folikula luteinizācijas sindroms=hipoluteīnisms=hiperprolaktinēmija=pg konc. pārmaiņas.; *dzelt ķerm. nepietiek.; *hiperprolaktinēm; *PG konc. pārmaiņas. 3.Neiznēsāšana – spont aborti I grūtn. trim. 4.Menstr. cikla trauc. – premenstr. spotingi, viduscikla asiņošana, palielināts asins zud. ( >80 ml), ilgāka asiņošana kā 7 dn.,u.c. 5.Ekstraģenit simptomāt.(pēc lokalizāc.) – zarnu necaurlaid., as. piejaukums izkārnījumiem, asins piejauk. urīnam, spont. pneimotorakss u.c.

Dg.: 1.Anamnēze, sūdzības 25 % asimptom., 2.Ginekol. izmekl. t.sk. rektovagināli pirms un pēc menstr. 3.US (transabd., transvag..) – pirms un pēc menstr., redz ehonegatīvus veidojumus, 4.Laparoskopija – pamatmet. abdom.. E. dg. 5.Audu biops un histol. izmaklēš. Papildus: KMR, CT, onkomarķieri – dārgi, mazefekt., g.k. zinātnei.

Difdg: 1) mioma, 2) olnīcu veidojumi, 3)IIS, 4) ārpusdzemdes grūtniecība.

Riska faktori: 1)iedzimtība, 2)iedzimtas dz-orgānu att. anomālijs, 3) agra menarhe, 4) ļoti īss vai garš menstruālais cikls, 5) liels asins zudums menstruālās asiņošanas laikā.

Endometriozes konservat. un ķir. ārst. met. Konservat.: 1.COX (PG sintetāzes) inhib. – NSPL (indometacīns, ibuprofēns). Lieto 2-3 d. pirms simpt. parādīš. līdz 1-2 menstr. d. 2. Komb. estrog./gestag. prep. Lieto pastāvīgi 6-9 mēn. 3.Progestagēni – Medroksiprogesterons, noretisterona acetāts. Kurss 6-9 mēn. 4.Danazols (17 alfa-etiniltestosterona atvas.), tam piemīt antigonadotropīna darbība. 6-9 mēn. 5.Gestrinons – antiestrogēns, antigestagēns. Bloķē LH pacēlumu. Lieto 6 mēn. 6.Gonadotropīnu atbrīvojošo fakt. agonisti (Buserelin, Leuproline, Zoladex). Samazina gonadotropīnu un steroīdo horm. koncentr. Dārgi.

Ķir. 1.Laparoskopiska vai laparotomiska (retāk) endometrija perēkļa likvidācija – diatermija, lāzerkoagulācija. 2.Histerektomija ar abpusēju salpingovarektomiju. 3.Dzemdes kakla E ārstē ambulatori, izmantojot lāzerkoagulāciju, krioterapiju vai diatermokoagulāciju (retāk).

19. OLNĪCU LABDABĪGIE AUDZĒJI. RISKA GRUPAS, DG, DF-DG, TAKTIKA.

Cistoma – labdabīgs, cistozas formas veidojums, attīstās epitēlijšūnu proliferācijas rezultātā, šūnu skaits daudz lielāks kā normā, uzkrājoties šķidrumam cistomas dobumā, kā rezultātā olnīca var paceties vēdera dobumā, tiek pārstieptas saites, notiek kājiņas sagriešanās, tiek ievainots arī olvads. Klasifikācija: I) Epiteliālās – serozas, mucinozas, endometrioīdas, gaiššūnu,u.c.. II) Kolagēnās. III) Hormonus producējošās. IV) Dermoīdās (embrionālo audu).

I. Epiteliālās cistomas – sienas izklātas ar cilindrisko epitēliju = seroza cistadenoma, cilioepiteliāla blastoma = adenofibroma, seroepiteliāla blastoma, endosalpingioma. (Cistadenofibroma – daļēji cistisks, daļēji solīds Tu, v.b. postmenopauzē).

*1) Gludo sienu cistoma – apaļas, ovālas formas, ar gludu sienu, izklāta ar vienkārtainu cilindrisku, kubveida epitēliju, lielu daudzumu as-vadiem, biežāk vienkameraina, serozu saturu, 1cm un > diametrā. Klīnika: reproduktīvā vecumā, bieži asimptomātiski, sāpes vēdera lejasdaļā, pie veidojuma augšanas, palielinās vēdera apjoms, orgānu nospieduma sindroms. Menstruālā funkcija neizmainīta. Ginekoloģiski izmeklējot – palpē ovālu, apaļu veidojumu, nesāpīgs, biežāk vienpusēji, dzemdes sānos, gludu virsmu. Th: operatīva, prognoze labvēlīga. ^Olnīcas anatomiskā kājiņa – lig.ovarii proprium, lig. suspensorium ovarii, mesovarium. ^Olnīcas ķirurģiskā kājiņa – vēl veido olvads. Ja sagriešanās ir 900, tad nav tik stipra, var atgriezt atpakaļ; ir traucēta arteriālā as-rite, venozā nav. Ja 180-3600, traucēta visa as-rite, veidojas tūskas, olnīca paliek violeta/ melna. Klīnikas sākumā nav, var izraisīt sekundāru dismenoreju. Regulāras pārbaudes 2x gadā, US. Th: operācija. *2) Papilāra cistoma – a)inversibla – uzbūve var neatšķirties no parastas cistas, biežāk daudzkameru, neregulāras formas, dažāda satura, krāsas, konsistences, uz virsmas izaugumi; b)eversibla – atgādina puķukāpostu; jauktas formas. Klīnika: dzimumgatavības periodā. Agrīnas stadijas sy – nav izteikti, var būt sāpes vēdera lejasdaļā, bieži dizūriskas sūdzības, raksturīgi – abpusēji olnīcu bojājumi, intraligamentāri audzēji. Menstruālā funkcija netraucēta. Aug lēni, var vairākus gadus būt asimptomātiska, bez izmaiņām. Dg: ginekoloģiska izmeklēšana.

*3) Mucinoza cistoma – var attīstīties no teratomas ektodermālā komponenta, mesonefros rudimentiem. Ovoīda, balonveida forma, gludu virsmu, reizēm saplacināta. Satur gļotainu šķidrumu, siena no epitēlija, saistaudiem. Klīnika: >40g.v., menstruālā funkcija netraucēta, ↓reproduktīvā f-ja, sāpes vēdera lejasdaļā, vēlāk pievienojas smaguma sajūta, aizcietējumi, urīnnolaišanas traucējumi. Veidojumi ir vienpusēji, ar labi izteiktu kājiņu, bieži saaug ar apkārtējiem orgāniem. Th: ķirurģiska, prognoze labvēlīga.

III. Hormonus producējošie audzēji = Gonadostromālie: Ia) feminizējošie – granulozie, producē estrogēnus – tekas šūnas. Ib) maskulinizējošie – androblastomas, producē androgēnus. Ic) Progesteronu producējošie – vēl neviens nav atrasts. 1) Tekomas – tekas šūnu tumori. Galvenokārt producē estrogēnus, bet 5% neaktīvi. Biežāk postmenopauzē. Meitenēm priekšlaicīga dzimumnobriešana. Tikai vienpusēji, līdz 15-20cm, dod postmenopauzālas metrorāģijas. Var būt ascīts, hidrothorax. Th: Jaunām – ooforektomija, gados vecākām – bilaterāla salpingovarektomija ar histerektomiju. 2) Hilus šūnu tumori. Sastop ļoti reti, producē testosteronu. Postmenopauzē. Klīniski – hirsutisms, virilizācija, bet anamnēzē oligomenoreja, amenoreja. Nemalignizējas. Th: Vienpusēja ooforektomija. 3) Androblastomas, Sertoli un Leidiga šūnu audzēji, piem, arrenoblastomas – ļoti reti. Virilizācija, amenoreja, krūšu dziedzeru defeminizācija, hipoplāzija, ķermeņa pārveidošanās pēc vīrišķā tipa, zemādas tauku slāņa izzušana. Klitora↑, balss tembra izmaiņas, akne, izmainīts libido. Pēc audzēja izņemšanas sy izzūd.

IV. Dermoīdās cistas – cistiskā teratoma. 25% no visiem olnīcu audzējiem, biežāk 20-40g.v., 98% vienpusēji, satur ādu, siekalu, skrimšļu, nervu, citu audu aizmetņus. Līdz 30% satur zobus, mēdz sagriezties, reti malignizējas. Ekscīzija. Struma ovarii – satur vairogdz-ra audus, vienpusēja, nemalignizējas, 5% tireotoxikozes sy, pēc ekscīzijas pāriet. Gonadoblastoma – 90% 5.hromosoma. Var sintezēt androgēnus, estrogēnus, bieži virilizācija; malignizācija – germinomu, horionkarcinomu. 33% bilaterāla – salpinx/hister-ektomija. Riska grupas: menstruālā cikla traucējumi, iedzimtība, dzemdes piedēkļu iekaisumi, endometrioze, vēla/ agra dzimumdzīves sākšana, primāra neauglība, e/genitālas saslimušanas: hr. sinusīts, tonsilīts, nieru sl-bas, endokrinopātijas, holecistīts. Df-dg: *olnīcu ļaundabīgie Tu – primārie, sekundārie – labdabīgs transformējies, mts – no kuņģa = Krukenberga, krūts, pankreas, plaušām. Audzēja masa rada diskomforta sajūtu vēderā, krustu apvidū, dizūriskus sy. Ja audzējs producē hormonus, var būt asiņaini izdalījumi menopauzē, citi Tu. *apendikulārs abscess, divertikuloze, zarnu un omentu adhēzijas, vēderplēves cistas, mobila niere, fēces stigmā, rectumā, pārpildīts urīnpūslis.

20. DISMENOREJA, IEMESLI, DF-DG, TAKTIKA.

Dismenoreja sāpīgas menstruācijas. Termins attiecas uz sindromu/ simptomu kompleksu, ko pavada sāpīgas menstruācijas, t.i., sliktu dūšu, vemšanu, galvassāpēm, nogurumu, caureju, nervozitāti, sirdsklauvēm, asām, lēkmjveida sāpēm virs simfīzes, meteorismu, muguras sāpēm, garastāvokļa maiņām, utml. Sy rodas īsi pirms/ sākoties menstruācijām, max izpausme 48h pēc sākšanās. Primāra – nav klīniski pierādāms patoloģisks process iegurnī; Sekundāra – Biežāk nedzemdējušām, kas nav precējušās, ar agru menarchi, hipermenoreju, augstākas socioekonomiskās grupas pārstāvēm, pie ↑adipozitātes. Iemesli: 1) Pie primāras – visticamāk iemesli jāmeklē dzemdes fizioloģiskajos procesos. 1a) dismenoreja saistāma ar asinsvadu spazmu un išēmiju – sy rodas līdz ar menstruāciju sākumu, 1b) ar as-v stāzi un pilnasinību – sy jau pirms menstruācijām. Iemeslus skaidro vairākas teorijas – *↑dzemdes prostoglandīnu produkcija, izdale, koncentrācija, *uzvedības un psiholoģiskie fac – dziļa depresija, suicīdu stāvokļi, *dzemdes kakla fac – dzemdes kakla sašaurinājums, *neirāli fac – ir īss dzemdes adrenerģiskais nervs, zūd grūtniecības laikā, pēc tam reģenerē daļēji, *hormonālie fac- progesterona un KPK lietošana uzlabo klīniku, vazopresīna un oksitocīna ietekme – ↓oksitocīnam, dzemdes kontrakcijas stimulē vazopresīns – sāpīgākas, disritmiskākas, *konstitucionāli fac – CD, TBC, anēmija. 2) Sekundāra – endometrioze, mioma, polips, iegurņa iekaisuma slimība, olnīcas cistas, dzemdes vēzis, dzemdes kakla stenoze, saaugumi mazajā iegurnī, iedzimta dzemdes anomālija, i/uterīna kontracepcija, psihogēnas slimības. = Arī df-dg. Dg: 1) Primāra dismenoreja – sāpes vēdera lejas daļā pa viduslīniju, trulas, spazmveida, var izstarot uz muguru, augšstilba iekšējām virsmām. Diskomforts 2 dienas pirms/ uzreiz pēc menstruāciju sākuma. Sāpes vislielākās 1. dienā, parasti ne ilgāk kā 48h. Parasti sākas 6 mēnešus – 2 gadus pēc menstruāciju sākuma, visspilgtāk 23-27 g.v., ar gadiem sāpju syn↑, pēc dzemdībām↓. Jāievāc detalizēta ginekoloģiskā anamnēze; ginekoloģiskā saslimstība/ iespējamas iegurņa orgānu problēmas – infekcija, endometrioze, neauglība,u.c.; ekstaģenitālu slimību anamnēze; sāpju raksturojums – spilgtums, ilgums, raksturs, lokalizācija, irradiācija, saistība ar menarchi, menstruācijām, ovulāciju, dzimumaktu, zarnu darbībām un iztukšošanos, kādu asociētu sy. Vēlams ģimenes anamnēzi par dismenoreju, pacientes izglītību, soc –ekon stāvokli, ģimenes stāvokli, attiecībām ar partneri, sadzīvi. Iepriekšējā th, tās efektivitāte. Objektīvi – v.b. retrofleksēta dzemde, iegurņa orgānu nemainīta anatomija, izmeklējot ginekoloģiski, apstuprina PD diagnozi. Papildus – onkocitoloģiska izmeklēšana, gonokoku, hlamīdiju meklēšana – kā rutīnas izmeklēšana, dilatācijas, raudzes abrāzija, laparoskopija pēc indikācijām. 2) Sekundāra dismenoreja – pastāvīgas sāpes vēdera lejas daļā, izstaro uz krustiem, augšstilbu iekšējām virsmām, attīstās pēc 20 g.v., dažreiz kombinējas ar dispareiniju, neauglību. Jādiferencē no primāras, jāmeklē iemesls. Primārās dismenorejas th: 1) Prostaglandīnsintetāzes inhibitori – ↓PG sintēze endometrijā, ↓dzemdes kontrakcijas, likvidē dismenoreju – kā izvēles preparāti sievietēm ar PD, kas nelieto PK – indometacīns, ibubrufēns, diklofenaks, aspirīns, Iesaka lietot 1-3 dienas pirms menstruācijām vismaz 6 mēnešus vidējās devās. 2) Ovulācijas inhibēšana – *monofāziskā KPK, *tikai progestagēnus saturoši PK – “minipilles”. 3) Hormonāla i/uterīna sistēma MIRENA- levonorgestrelu saturoša. 4) β mimētiķi – tokolītiķi: Terbutalīns –2,5 –5mgx3, fenoterols 5mgx2-8. 5) Ca antagonisti (kā tokolītiķis): nifedipīns 10mgx3. 6) Spazmolītiķi, psihiatriska, psihoth konsultācija, akupunktūra. 7) Diēta – ↑Ca, Mg, B6. Aerobika, masāža, peldēšana. Presakrāla neirotomija/ laparoskopiska uterosakrālo nervu ablācija, ja citas metodes neefektīvas. Pie sekundāras dismenorejas būtiskākais ārstēt pamatslimību + papildus PD ārstēšanas metodes.

Leave a Comment