PSORIĀTISKAIS ARTRĪTS
Psoriātiskais artrīts ir ar psoriāzi saistīts locītavu iekaisums. Agrāk to uzskatīja par reimatoīdā artrīta variantu, bet pēc tam, kad atklājās, ka lielākā daļa psoriāzes pacientu ir seronegatīvi uz reimatoīdo faktoru, psoriātiskais artrīts tika izdalīts kā atsevišķa nozoloģija. Lai gan vairumā gadījumu psoriātiskā artrīta norise ir labdabīga, vienai daļai pacientu attīstās smaga, nemitīgi progresējoša artrīta forma, dažkārt ar mutilāciju.
EPIDEMIOLOĢIJA
Pirmo reizi artrīts psoriāzes pacientam aprakstīts 1818. gadā, bet Raits (Wright) bija pirmais, kas to sāka apzināt par specifisku, ar psoriāzi saistītu artrīta formu. Līdz pat mūsdienām tiek diskutēts, vai psoriātisko artrītu var uzskatīt par atsevišķu nozoloģisko vienību. Tiek minēts, ka gan psoriāze, gan artrīts ir bieži sastopamas slimības, tādēļ nav nekas neparasts, ka pacientam attīstās divas slimības. Tomēr plašos epidemioloģiskos pētījumos iegūtie dati liecina par labu psoriātiskā artrīta koncepcijai.
Kamēr artrīta izplatība vispārējā populācijā tiek lēsta ap 2-3%, psoriāzes pacientiem tas sastopams no 7 līdz 42% gadījumu. Un otrādi, psoriāzes izplatība artrīta pacientu vidū ir 2,6-7,0%, turpretim vispārējā populācijā tā ir tikai 0,1-2,8%. Turklāt ar psoriāzi saistītā artrīta iezīmes liecina, ka tā ir atšķirīga artrīta forma. Atšķirībā no osteoartrīta psoriātiskais artrīts pēc būtības ir iekaisums un skar kā proksimālās, tā distālās locītavas. Tas atšķiras no reimatoīdā artrīta ar to, ka tam nav sakars ar pacienta dzimumu, bieži procesā tiek iesaistītas distālās starpfalangu locītavas, tam piemīt tendence uz asimetrisku artrītu, nav reimatoīdā faktora, attīstās spondilartropātija, pastāv saistība ar HLA-B27 un tam raksturīgas spondilartropātijām iezīmīgas ekstraartikulārās izpausmes. Tādējādi psoriātiskais artrīts uzskatāms par iekaisīgu artrītu, kas saistīts ar psoriāzi un parasti ir seronegatīvs attiecībā uz reimatoīdo faktoru. To pieskaita pie seronegatīvām, ar HLA-B27 saistītām spondilartropātijām.
PATOĢENĒZE
Psoriātiskā artrīta etioloģiskais cēlonis nav zināms. Tiek uzskatīts, ka iekaisuma procesa uzturēšanā nozīme ir ģenētiskiem, imunoloģiskiem un ārvides faktoriem.
Ģenētiskie faktori
Psoriāze un psoriātiskais artrīts biežāk sastopams vienās un tajās pašās ģimenēs. Speciālos ģimeņu pētījumos pierādīts, ka pacientu pirmās pakāpes radiniekiem šī slimība attīstās daudz biežāk nekā vispārējā populācijā vai dzīvesbiedriem. Arī pētījumi ar dvīņiem apstiprina ģenētisko predispozīciju uz šo slimību ar izteiktu konkordanci monozigotiem dvīņiem.
Populāciju pētījumos konstatēts, ka psoriāze ir saistīta ar HLA antigēniem B13, B16 (sevišķi tā B39 segmentu), B17, B27, B37, Cw6, DR4 un DR7. HLA-B7 un HLA-B27 psoriāzes pacientiem norāda uz artrīta attīstību nākotnē. Pacientiem ar psoriāzi un psoriātisko artrītu bieži atrod HLA-DR7a. Lai gan nav konstatēts, ka psoriātiskā artrīta gadījumā būtu izmainīta T šūnu receptora gēna ekspresija, tomēr Sazerna (Southern) analīze, izmantojot iezīmētu DNS imūnglobulīna H gēna reģiona (imūnglobulīna smago ķēžu gēns uz hromosomas 14q32) noteikšanai, liecina, ka šim gēnam, iespējams, ir nozīme artrīta izcelsmē psoriāzes pacientiem.
Visa genoma skenēšana psoriāzes gadījumā rāda lokusu sasaisti (linkage) uz hromosomām 17q, 4q un 6p. Visvairāk norādījumu ir par sasaisti uz hromosomas 6p. Tomēr nevienā no gēnu sasaistes pētījumiem psoriāzes pacientiem nav mēģināts identificēt gēnus, kas varētu būt saistīti ar psoriātiskā artrīta iespējamību. Psoriātiskais artrīts ir klīniski heterogēna slimība, tādēļ ļoti iespējams, ka noslieci uz šo slimību rada virkne dažādu gēnu ar zemu vai mērenu penetranci. Viens no šādas ģenētiskas heterogenitātes aspektiem ir “parent of origin” efekts, proti, tēva un mātes mejozes (hromosomu dalīšanās) linkage heterogenitāte (nevienmērīga sasaiste). Psoriāzes un psoriātiskā artrīta pētījumos iegūtie dati liecina, ka slimībai ir atšķirīgas izpausmes atkarībā no tā, kurš no vecākiem ir slimības pārnesējs. Gan psoriāzes, gan psoriātiskā artrīta gadījumā novērota ekscesīva transmisija no tēva puses.
Imunoloģiskie faktori
Psoriātiskā artrīta pacientiem novērojamais patoloģiskais process ādā un locītavās ir iekaisuma reakcija, kurā sava loma ir arī autoimūnām reakcijām, kas, iespējams, tiek ierosinātas ar komplementa aktivācijas starpniecību. Par ādas un locītavu iekaisumu liecina locītavu somiņas sinoviālā apvalka šūnu hiperplāzija un mononukleāra infiltrācija, kas atgādina reimatoīdajam artrītam raksturīgās histopatoloģiskās pazīmes, vienīgi psoriātiskā artrīta gadījumā mazāk izteikta sinoviālā apvalka hiperplāzija, mazāk ir makrofāgu, bet vaskularizācija ir izteiktāka. Citokīnu profils psoriātiskā artrīta pacientiem atspoguļo komplicētu mijiedarbību starp T šūnām un monocītiem-makrofāgiem. Novērots, ka psoriātiskā artrīta pacientiem ir augstāks Th 1 citokīnu (tumora nekrozes faktora a, interleikīna 1b un interleikīna 10) līmenis nekā reimatoīdā artrīta pacientiem, kas liek domāt, ka šīm slimībām ir atšķirīgi patoģenētiskie mehānismi.
Psoriātiskā artrīta pacientu serumā atrod antinukleāras antivielas, un tiek uzskatīts, ka tās reaģē ar ādas raga kārtas (stratum corneum) antigēniem. Psoriāzes un psoriātiskā artrīta pacientu serumā konstatētas arī antivielas pret epidermālo keratīnu un citokeratīnu 18.
Vairākos pētījumos novērots, ka psoriāzes un psoriātiskā artrīta pacientu perifērās asinīs ir ievērojami samazināts CD4+ T šūnu kopējais un procentuālais skaits, kamēr ādas bojājuma vietās un sinovijā to ir daudz. Psoriātiskā artrīta pacientiem sinoviālajā šķidrumā atrod dendrītiskas šūnas, kas iesaistītas dažādās leikocitārās reakcijās. No tā tiek secināts, ka psoriātiskā artrīta pacientu locītavās un ādā dendrītiskās šūnas CD4+ šūnām prezentē kādu nezināmu antigēnu, kas izraisa T šūnu aktivāciju. Pacientiem ar psoriātisko artrītu ir paaugstināta ādas un sinoviālā apvalka fibroblastu proliferatīvā aktivitāte un spēja lielā daudzumā izdalīt interleikīnu 1, interleikīnu 6 un trombocitāros augšanas faktorus. Pēc vairāku pētījumu datiem, aktivēto T šūnu un citu mononukleāro iekaisuma šūnu secernētie citokīni inducē sinovijas un epidermas fibroblastu proliferāciju un aktivāciju.
Psoriātiskās ādas zvīņas palielinātā daudzumā satur leikotriēnu B4. Leikotriēna B4 ievadīšana injekcijās izraisa intraepidermālu mikroabscesu veidošanos, tādēļ tiek uzskatīts, ka tam ir nozīme psoriāzes ģenēzē.
Ārvides faktori
Infekcijas
Tas, ka reizēm psoriāzes un psoriātiskā artrīta sākums vai paasinājums sakrīt ar vīrusu vai bakteriālu infekciju, pamudinājis domāt, ka mikroorganismiem var būt patoģenētiska loma. Tomēr psoriātiskā artrīta pacientiem celulārās reakcijas pret streptokoka antigēniem bija tādas pašas kā reimatoīdā artrīta pacientiem, tādēļ Streptococcus loma psoriātiskā artrīta attīstībā ir apšaubāma. Ziņots arī par psoriāzes un psoriātiskā artrīta saistību ar HIV infekciju. Lai gan psoriāzes izplatība ar HIV inficētiem pacientiem ir tāda pati kā vispārējā populācijā, pacientiem ar HIV infekciju parasti ir daudz izteiktāka eritrodermiska psoriāze, bet psoriāzes pacientiem pēc inficēšanās ar HIV mēdz paasināties ādas slimība.
Trauma
Dažos pētījumos psoriāzes pacientiem novērots artrīta sākums vai akroosteolīze pēc fiziskas traumas. Slimības vēsturu retrospektīva analīze parādīja, ka akūta slimība vai trauma pirms artrīta rašanās bijusi 12 no 138 pacientiem ar psoriātisko artrītu (9%) un tikai 2 no 138 pacientiem ar reimatoīdo artrītu (1%). 25 pacientiem ar posttraumatisku psoriātisko artrītu klīniskā un laboratoriskā atrade bija tāda pati kā 275 pacientiem ar psoriātisko artrītu bez traumas anamnēzē, izņemot ESĀ un C reaktīvā proteīna līmeni slimības sākumā (pirmajos 6 mēnešos). Šīs atšķirības akūtās fāzes reakcijā turpmākā slimības gaitā nesaglabājās. Izteikts uzskats, ka traumas inducētais artrīts ir krasi izteikts Kebnera (Koebner) fenomens, kas, iespējams, saistīts ar P substances atbrīvošanos perifēros nervos.
KLĪNISKĀ AINA
Psoriātiskais artrīts ir sistēmiska iekaisuma slimība ar artikulārām un ekstraartikulārām izpausmēm. Artrīta sākums parasti ir pakāpenisks, taču tas var būt arī akūts. Psoriātiskam artrītam ir pieci galvenie norises varianti:
1. Distālo starpfalangu locītavu artrīts.
2. Destruktīvs (mutilējošs) artrīts.
3. Simetrisks poliartrīts, ko nav iespējams diferencēt no reimatoīdā artrīta.
4. Asimetrisks oligoartrīts.
5. Spondiloartropātija.
Tā kā nav izmantoti vienoti simetriskuma, simetriska oligartrīta kritēriji un perifēro locītavu un aksiālā skeleta bojājumi mēdz pārklāties, dažādos pētījumos novērotais klīnisko variantu biežums ir atšķirīgs (1.tab.).
1. TABULA. Psoriātiskais artrīts plaša apjoma pētījumos
Izpausme Roberts Kammer Scarpa Gladman Torre Alonso Veale Jones
Pacientu skaits 168 100 62 220 180 100 100
Vīr./siev. 67/101 47/53 29/33 104/116 99/81 59/41 43/57
Vecums, sākoties slimībai (gados) 36-45 33-45 40-60 37 39 34 38
Oligoartrīts (%) ?* 53 16 21 37 43 26
Poliartrīts (%) 78 28 47 45 35 33 63
Distāls (%) 17 11 16 16 0 16 1
Mugurkauls (%) 5 2 21 2 7 4 6
Mutilējošs (%) 5 7 2 16 4 2 4
Sakroileīts (%) ?* 11 16 27 20 15 6
Locītavas pirms ādas bojājuma (%) 16 30 19 17 15 ?* 18
* Nav norādīts
Lielākajā daļā gadījumu psoriātiskais artrīts sākas kā poliartrīts. Var būt skarta jebkura locītava. Tikai 2-4% pacientu novēro spondilartropātiju vien. Turklāt psoriātiskā artrīta norises forma nav nemainīga: vairāk nekā 60% pacientu slimības gaitā attīstās citādas artrīta izpausmes. Pacientam slimības sākumā var būt oligoartrikulāra norise, kas turpmāk pāriet poliartrītā, kamēr pacientam ar sākotnēju poliartrītu vēlāk process var aprobežoties ar dažu locītavu iekaisumu. Artrītam ir iekaisuma raksturs, kas izpaužas ar locītavu sāpēm un pietūkumu. Skartās locītavas var būt apsārtušas.
Novērots, ka pacientiem ar psoriātisko artrītu locītavas ir mazāk sāpīgas nekā reimatoīdā artrīta pacientiem. Iespējams, ka tādēļ psoriātisko artrītu agrāk uzskatīja par vieglu slimību. Lai gan psoriātiskais artrīts savās izpausmēs drīzāk mēdz būt asimetrisks nekā reimatoīdais artrīts, tomēr poliartikulāras norises gadījumā 53% pacientu ar psoriātisko artrītu novēro simetrisku bojājumu. Vai slimības sākuma izpausmēm un tās turpmākās norises variantam ir kāda prognostiska nozīme, nav zināms.
Spondilartropātija attīstās 20-40% pacientu, bet psoriātiskā artrīta sākumā to reti diagnosticē. Biežāk spondilartropātiju novēro vīriešiem un gados vecākiem pacientiem, un tai ir tieksme attīstīties vēlāk slimības gaitā. Lielai daļai pacientu spondilartropātija atklāta tikai RTG, kad viņi pirmo reizi nonākuši psoriātiskā artrīta klīnikā. Spondilartropātija klīniski izpaužas ar sakroileītu, kas bieži ir asimetrisks, un ar ankilozējošam spondilītam līdzīgu mugurkaula bojājumu, kas noris ar sāpēm un stīvumu mugurkaula cervikālā, torakālā un lumbālā daļā. Vienā no pētījumiem 65% psoriāzes pacientu ar spondilartropātiju reģistrētas iekaisīga rakstura sāpes mugurkaula kakla daļā vai lejasdaļā un muguras stīvums, 17% pacientu konstatētas sakroileīta klīniskās pazīmes (Genslena (Gaenslen) vai Fabere paņēmiens provocēja sāpes sakroileālā apvidū). Citā pētījumā mugurkaula kakla daļas bojājums RTG konstatēts 40 (70%) no 57 pacientiem ar psoriātisko artrītu, no kuriem tikai 40% bija kakla daļas iekaisīga bojājuma klīniskie simptomi.
Pacientiem ar ankilozējošo spondilītu mugurkaula slimība ir smagāka, ar sindesmofītu veidošanos un 4.pakāpes sakroileītu, kamēr pacientiem ar psoriātisko artrītu biežāk ir perifērs artrīts. Kā psoriātiskā spondilartropātija, tā ankilozējošais spondilīts vīriešiem noris smagāk nekā sievietēm.
Psoriātiskais artrīts klīniski var izpausties arī ar daktilītu, tendosinovītu un entezītu. Vairāk nekā 30% pacientu attīstās daktilīts, kam raksturīgs visa pirksta pietūkums vienlaikus ar iekaisumu distālā starpfalangu, proksimālā starpfalangu un metakarpofalangeālā vai metatarsofalangeālā locītavā. Vai daktilīts liecina par visu minēto locītavu izteiktu iekaisumu vai par plašu pirksta tendosinovītu, vai arī tas ir abu šo procesu izpausme, nav skaidrs. Ultrasonogrāfiski un magnētiskās rezonanses attēlā redzams izsvīdums skartajās locītavās un cīpslu apvalkos. Entezīta izpausme ir sāpes papēdī, kas var būt ļoti stipras, traucējot funkcijas. Psoriātiskā artrīta pacientiem aprakstīts arī difūzs augšējās ekstremitātes pietūkums.
Ekstraartikulārās izpausmes
Lielākai daļai psoriātiskā artrīta pacientu ir klasiskam Psoriasis vulgaris raksturīgie ādas bojājumi. Novērota arī pustulāra psoriāze un eritroderma. Starp ādas bojājuma smagumu un locītavu iekaisuma pakāpi nav tiešas sakarības. Tikai 35% psoriātiskā artrīta pacientu saista locītavu iekaisumu ar procesu ādā. Visos psoriāzes pētījumos novērots, ka 15-20% gadījumu vispirms rodas locītavu iekaisums, bet ādas simptomi pievienojas vēlāk (sk. 1.tab.). Vienīgais ādas psoriāzes klīniskais simptoms, kas cieši saistīts ar artrīta attīstību, ir nagu bojājums – punktveida iedobītes naga virsmā, rievojums un oniholīze. Nagu bojājumu novēro 90% pacientu ar psoriātisko artrītu un tikai 41% psoriāzes pacientu bez artrīta.
Acu iekaisums – konjunktivīts vai irīts – attīstās no 7 līdz 33% pacientu. Aortāla insuficience novērota mazāk nekā 4% psoriātiskā artrīta pacientu, tā parasti veidojas slimības vēlīnā stadijā.
LABORATORISKIE DATI
Psoriātiskam artrītam nav neviena diagnostiska laboratoriska testa. ESĀ ir palielināts 40-60% psoriātiskā artrīta pacientu, sevišķi poliartikulārās formas gadījumā. ESĀ mēdz atspoguļot ādas slimības smaguma pakāpi. Agrāk par raksturīgāko iezīmi tika uzskatīts reimatoīdā faktora trūkums, tomēr pētījumos novērots, ka 5-16% psoriātiskā artrīta pacientu nelielā titrā atrod reimatoīdo faktoru, bet 2-16% pacientu konstatē antinukleāras antivielas. Parasti ir arī hipergammaglobulinēmija, paaugstināts IgA līmenis un komplementa aktivitātes pieaugums.
Vienā gadījumā paaugstināta urīnskābes līmeņa dēļ psoriātiskā artrīta pacientam ar akūtu monoartrītu kļūdaini diagnosticēta podagra. Tādēļ gadījumos, kad psoriātiskais artrīts izpaužas ar akūtu vienas locītavas iekaisumu, jāmeklē kristāli, sevišķi tad, ja pacientam ir hiperurikēmija.
RENTGENOLOĢISKĀ IZMEKLĒŠANA
Psoriātiskā artrīta RTG pazīmes ir asimetriska lokalizācija, distālo starpfalangu locītavu bojājums, sakroileīts un spondilīts, kaula erozijas ar jaunu kaulaudu veidošanos, kaulainas ankilozes un distālo falangu rezorbcija. Tipisks deformācijas veids ir “zīmulis trauciņā” – pirksta falangas distālā gala izteikta līze (“nosmailināšanās”) un tās projekcija (“ievietošanās”) distālās falangas paplašinātajā, bļodveidīgā proksimālajā galā. Psoriātiskais artrīts bieži skar temporomandibulārās, sternoklavikulārās locītavas un manubriosternālo savienojumu, taču šo locītavu bojājuma atklāšanai nepieciešamas speciālas RTG metodes, ieskaitot kompjūtertomogrāfiju. Psoriātiskā artrīta izraisītā entezopātija redzama kā “pieši” un periostāla reakcija. Par mugurkaula bojājumu liecina margināli un paramargināli sindesmofīti. Var rasties grūtības diferencēt paramarginālos sindesmofītus no paraspinālas osifikācijas pacientiem ar skeleta difūzu idiopātisku hiperostozi. Tomēr psoriātiskā artrīta gadījumā raksturīga bieza, “pūkaina” osifikācija, kamēr skeleta difūzās idiopātiskās hiperostozes pacientiem osifikācija novērojama galvenokārt mugurkaula torakālās daļas labajā malā un sakroiliālās locītavas ir neizmainītas.
DIAGNOZE
Psoriātiskajam artrītam nav ne diagnostisko, ne klasifikācijas kritēriju. Diagnozi var noteikt, ja ar psoriāzi slimojošam pacientam attīstās locītavu iekaisums. Psoriātiskā artrīta diagnozi ir vieglāk noteikt tad, ja pacientam nav reimatoīdā faktora. Taču tad, ja reimatoīdais faktors ir pozitīvs, jāizslēdz varbūtība, ka pacientam ir divas slimības – psoriāze un reimatoīdais artrīts. Diagnostiskas grūtības mēdz rasties arī tad, ja psoriāzes pacientam ir artrīta pazīmes tikai distālajās starpfalangu locītavās, jo iespējama psoriāzes un osteoartrīta līdztekus norise. Pareizo diagnozi palīdz noteikt iekaisuma pazīmes un RTG aina.
Psoriātiskā artrīta diagnozi visgrūtāk noteikt tad, ja nav zināms, ka pacientam ir psoriāze. Par psoriātisko artrītu var liecināt artrīta klīniskās un RTG pazīmes, ieskaitot artrīta norises variantu, skartās locītavas, kā arī spondilartropātijas simptomi. Šajos gadījumos ļoti svarīgi savākt precīzu anamnēzi un rūpīgi izmeklēt pacientu, cenšoties atrast psoriātiskos bojājumus, sevišķi auss iekšpusē, galvas matainajā daļā, nabas apvidū, starp gluteusiem un nagos.
KLĪNISKĀ NORISE UN IZNĀKUMS
Psoriātiskais artrīts parasti noris ar uzliesmojumu un remisiju miju. Par tipisku psoriātiskā artrīta formu tika uzskatīts arthritis mutilans, tādēļ senākos pētījumos tiek norādīts, ka lielai daļai pacientu psoriātiskais artrīts izraisa locītavu destrukciju un smagus funkciju traucējumus. Destruktīvs artrīts attīstījās 25% pacientu ar oligoartikulāru artrītu un 64% pacientu ar poliartikulāru artrītu. Pēdējos gados veiktos pētījumos iegūtie dati liecina, ka psoriātiskais artrīts ir samērā viegla slimība un tikai nelielai pacientu daļai (< 5%) attīstās erozīvs un deformējošs artrīts.
Vienā liela apjoma pētījumā, kas aptvēra 220 psoriātiskā artrīta pacientus, 67% no kuriem bija vismaz viena erozija, tikai 37 (17%) pacientiem tika konstatētas erozijas piecās vai vairāk locītavās. Neskatoties uz to, ka iekaisuma process tika kontrolēts, locītavu bojājums progresēja un 5 gadu laikā pacientu skaits ar bojātām piecām vai vairāk locītavām palielinājās vairāk nekā divas reizes. Vienā grupā pacientu 57% bija attīstījies erozīvs artrīts un 19% bija III vai IV klases funciju ierobežojums (pēc Amerikas reimatologu asociācijas klasifikācijas). Smags artrīts biežāk attīstās gados jauniem pacientiem, sievietēm un pacientiem ar akūtu artrīta sākumu. Vienā no pētījumiem novērots, ka stacionēto psoriātiskā artrīta pacientu mirstība nav lielāka par mirstību vispārējā populācijā, tomēr lielai pacientu daļai ir ierobežotas funkcionālās spējas.
Psoriātiskās spondilartropātijas pacientu grupas ilgstoša novērošana atklāja, ka slimības gaitā ievērojami pieaug to pacientu skaits, kuriem veidojas sindesmofīti un attīstās sakroileīts, lai gan mugurkaula kustīgums klīniski saglabājas neierobežots, kas norāda uz labvēlīgu spondilartropātijas prognozi. Pēc loģiskās regresijas analīzes datiem, izteiktāka spondilartropātija veidojas vīriešiem.
Vienā pētījumā prospektīvi tika novēroti 305 pacienti, kas bija nonākuši psoriātiskā artrīta centrā ar mazāk nekā 10 deformētām locītavām. Pacientiem, kuriem centra pirmā apmeklējuma laikā bija 5 vai vairāk iekaisušas locītavas un kuri saņēma mūsdienīgu terapiju, turpmākos gados sekots deformāciju progresēšanai. Novērots, ka par 15 mm/h mazāks ESĀ “pasargā” no deformāciju progresēšanas. Slimības ilgums šos rādītājus neietekmēja. 276 pacientiem tika noteikts HLA tips, un konstatēts, ka HLA-B27 atrade kombinācijā ar HLA-DR7 vai HLA-DQw3 atrade bez HLA-DR7 norāda, ka attīstīsies visas bojājuma stadijas, kamēr HLA-B39 bija saistīts ar slimības progresēšanu tās agrīnā stadijā. Analizējot visus pacientiem noteiktos HLA antigēnus, atrasti norādījumi, ka HLA-B22 esamība pasargā no bojājuma progresēšanas.
7% no liela ambulatori novēroto psoriātiskā artrīta pacientu skaita bija vajadzīga operatīva palīdzība. Vidēji pirmā operācija tika veikta pēc 13 gadus ilgas slimošanas. Divām pazīmēm – iekaisušo locītavu skaitam un RTG bojājuma pakāpei diagnozes noteikšanas brīdī – bija izteikti prognostiska nozīme attiecībā par operācijas nepieciešamības rašanos turpmākā slimības gaitā.
Liela apjoma pētījumā, kurā novēroti ambulatori psoriātiskā artrīta pacienti, konstatēts, ka šai grupā mirstība ir ievērojami lielāka nekā vispārējā populācijā. Novērošanas perioda laikā miruši 12% pacientu (53 pacienti). Mirstības standarta rādītājs sievietēm bija 1,59, bet vīriešiem – 1,65. Kopumā mirstības risks bija paaugstināts par 62%. Nāves cēloņi bija šādi: asinsrites sistēmas slimības – 36%, elpošanas sistēmas slimības – 21%, malignas neoplazmas – 17%, traumas vai saindēšanās – 14,9%. Multivariantu analīzes rezultāti rāda, ka ar mirstības riska paaugstināšanos bija saistīti šādi rādītāji: ESĀ > 15 mm/h, liela daudzuma medimanetu lietošana līdz pirmajam ārsta apmeklējumam, RTG bojājums un nagu bojājuma trūkums.
Psoriātiskā artrīta dinamikas vērtēšana
Novērojot pacientus ar reimatiskām slimībām dinamikā, tradicionāli izmantotās metodes ir locītavu iekaisuma un bojājuma klīniskais vērtējums un RTG pazīmes. Psoriātiskā artrīta pacientiem perifēro locītavu novērtēšanai pēc RTG ainas lieto reimatoīdā artrīta pacientiem izveidotās RTG pārmaiņu gradāciju skalas. Speciālā pētījumā tika pārbaudīta Steinbrokera metodes, modificētās Steinbrokera metodes un Larsena metodes piemērotība locītavu RTG stāvokļa novērtēšanai psoriātiskā artrīta pacientiem. Noskaidrojās, ka modificētā Steinbrokera metode un Larsena metode ir jutīgākas par oriģinālo Steinbrokera metodi, un tās var izmantot psoriātiskā artrīta dinamikas raksturošanai.
Reimatoloģisko slimību izpausmju un seku novērtēšanai arvien plašāk tiek izmantotas dažādas veselības stāvokli raksturojošas skalas. Psoriātiskā artrīta pacientu stāvokļa novērtēšanai izmantojama Veselības stāvokļa anketa (HAQ – Health Assessment Questionnaire) un tās modifikācija spondilartropātijas pacientiem (HAQ-S), Artrīta izpausmju mērskalas (AIMS – Arthritis Impact Measurement Scales; AIMS2), kā arī saīsinātā anketa vispārējā veselības stāvokļa novērtēšanai SF-36 (Medical Outcome Study 36-Item Short Form Health Survey). Veselības stāvokļa rādītaju skalas izvēle pa daļai atkarīga no tā, kādi aspekti pacientam vai ārstam ir svarīgi. HAQ, AIMS2 un SF-36 vairāk raksturo pārmaiņas vispārējā veselības stāvoklī un mazāk – iekaisuma procesa aktivitāti. Neviena no esošām metodēm nav bijusi noderīga slimības dinamikas vērtēšanai, tādēļ psoriātiskā artrīta pacientu stāvokļa novērtēšanai dinamikā ieteicams paralēli izmantot vairākas rādītāju sistēmas.
TERAPIJA
Psoriātiskā artrīta ārstēšanas uzdevums ir kontrolēt iekaisuma procesu. Lai gan starp ādas procesu un locītavu iekaisumu nav ciešas korelācijas, tomēr slimības ādas un locītavu izpausmes jāārstē vienlaikus. Terapiju sāk ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSPI) locītavu sindroma ārstēšanai un topiskiem līdzekļiem ādas bojājumiem.
Daudzos gadījumos ar šādu terapiju izdodas sekmīgi kontrolēt slimības izpausmes, tomēr daļai pacientu NSPI lietošanas laikā psoriāze paasinās. Šādos gadījumos jāizvēlas citas grupas NSPI.
Ja artrīts turpina progresēt, jāizmanto slimības norisi modificējoši preparāti. Ja topiskie līdzekļi efektīvi kontrolē ādas bojājumu, tad var izvēlēties kādu no otrās kārtas vai citotoksiskiem preparātiem. Tie ir: zelta sāļi, pretmalārijas līdzekļi, D-penicilamīns un azatioprīns. Zelta preparāta ievadīšana im ir iedarbīgāka par lietošanu per os. Nekontrolētos pētījumos novērots, ka pretmalārijas līdzekļi ir efektīvi, un vienā kontrolētā pētījumā pierādīts, ka tie neizraisa jaunus ādas izsitumus.
No otrās kārtas līdzekļiem psoriātiskā artrīta ārstēšanai visvairāk uzmanības pievērsts diviem preparātiem – sulfasalazīnam un ciklosporīnam. Uz šo brīdi visplašākā randomizētā, kontrolētā pētījumā noskaidrots, ka sulfasalazīns devā 2000 mg/d psoriātiskā artrīta ārstēšanā ir efektīvāks par placebo. Tomēr tā efektivitātes pārsvars bija neliels. Lai gan šajā un citos randomizētos, kontrolētos pētījumos sulfasalazīna panesība bijusi laba, tomēr klīniskā praksē novērots pretējais, proti, līdz 44% pacientu nācies pārtraukt sulfasalazīna terapiju blakusefektu dēļ.
Ciklosporīns ir efektīvs līdzeklis psoriāzes un psoriātiskā artrīta ārstēšanai. Galvenā problēma ir ciklosporīna toksiskums, sevišķi nefrotoksiskums un hipertensiju izraisošais efekts. Tomēr no 16 pētījumos novērotiem 170 pacientiem, kuriem psoriātiskais artrīts ārstēts ar ciklosporīnu, tikai 9,4% pacientu bija jāpārtrauc preparāta ievadīšana sakarā ar blakusefektu (6% bija nefrotoksisks efekts, 2% – hipertensija).
Psoriātiskā artrīta ārstēšanai izmēģināti arī dažādi citi līdzekļi, tostarp D3 vitamīns, bromkriptīns, peptīds T un zivju eļļa, taču to efektivitāte nav vēl pierādīta.
Kaut arī otrās kārtas citotoksiskie līdzekļi psoriātiskā artrīta pacientiem novērš akūto iekaisumu, tomēr tie nespēj aizkavēt klīniskā un RTG bojājuma progresēšanu. Tādēļ vai nu slimība jāsāk ārstēt agrāk, vai arī psoriātiskā artrīta seku novēršanai nepieciešami citi, efektīvāki līdzekļi.