Ievads
Anoreksija ir ne tikai viena no slimībām, kas izplatīta galvenokārt pusaudžu un jauniešu vidū, bet arī kompleksa parādība, kas aptver veselu sociālo faktoru kopumu. Saslimšanai raksturīga ne tikai ilga norise un smagi bieži vien neatgriezeniski fizioloģiski traucējumi, nereti slimības iznākums ir letāls. Daudzi speciālisti, kā arī paši slimnieki bieži vien norāda uz anoreksijas simptomu kompleksu kā smagu atkarību, tādejādi ierindojot tās slimniekus sociālo darbinieku mērķauditorijas vidū.
Nav nejauši, ka slimības sākums ir saistāms tieši ar pubertāti – periodu, kas raksturīgs ar lielu fizioloģisko, psiholoģisko un emocionālo nestabilitāti un vienlaikus ar lielām personības attīstības iespējām. Kāda būs indivīda personība un tās turpmākais dzīves ceļš bieži vien ir atkarīgs no cilvēkiem, kas ir kopā ar pusaudzi šajā laikā – vecākiem, aizbildņiem, audzinātājiem, to zināšanām un prasmēm atklāt problēmu un meklēt risinājumu
Pusaudži ar vāju identitāti un nepietiekami attīstītu pašvērtējumu uzrāda virkni emocionālu traucējumu simptomu. Zems pašvērtējums palielina narkotiku, pusaudžu grūtniecības, anoreksijas vai bulīmijas, depresijas un likumpārkāpumu risku.
Pusaudža pašvērtējums ir atkarīgs arī no tā kādu patstāvību tiem piešķir vecāki, no gatavības tos pieņemt un savstarpējo attiecību rakstura. Ir pierādījies, ka, piemēram, tās pusaugu meitenes, kurām ir tuvas attiecības ar māti jūtas pārliecinātas, gudras, patstāvīgas, savukārt tās, kurām tādas tuvības nav, saredz sevī negatīvas īpašības – dumpīgumu, impulsivitāti, netaktiskumu. Tādejādi ES koncepciju neapšaubāmi ietekmē identifikācija ar māti vai tēvu pubertātes laikā.
1. Atteikšanās no ēdiena iemesli vēsturiskā atskatā
Lai gan badošanās kā askētiskas prakses vai ārstnieciskas metodes aizsākumi meklējami tūkstošiem gadus senā pagātnē daudzu kultūru ietvaros, tomēr pats jēdziens anorexia nervosa pastāv tikai kopš 1874.gada. Kā norāda J.Bemporads (Bemporad), zinātniskajā terminoloģijā to ieviesa Viljams Gulls (Gull), karalienes Viktorijas ārsts, aprakstot kādas jaunas meitenes slimības vēsturi. Gadu agrāk – 1873.gadā, lietojot apzīmējumu l`anorexie hysterique (histēriskā anoreksija), līdzīgu slimības izpausmi aprakstījis arī Lesks (Lesque). Tiem sekoja vairāku citu pētnieku darbi 19.gs. pēdējā dekādē. Savukārt 20.gs. interese par anoreksiju pieauga iespējams tādā pat proporcijā kā reģistrēto slimības gadījumu skaits. Savus pētījumus publicēja tādi autori kā Skrabanks (Skrabanck) – 1983.gadā, Brumbergs (Brumberg) – 1988.gadā, Vandereikens (Vandereycke) – 1994.gadā, Van Dīss (Van Deth) – 1994.gadā un Bemporads 1996.gadā, kuri pierādīja, ka mērķtiecīgas badošanās gadījumi atrodami vairākus gadsimtus senā cilvēces pagātnē. Šie mērķtiecīgie gribas akti parādās dažādos vēstures periodos un liek pētniekiem domāt, ka noteikta rakstura sociālie un ekonomiskie faktori rada iespēju indivīda psihopatoloģijai izpausties anorektiskas uzvedības formā. Tādejādi šo pētījumu rezultātā anoreksijas sindroms pirmo reizi tika saistīts ar sabiedrībā pastāvošajiem sociālajiem un kultūras faktoriem(1).
Anoreksijas pirmcēloņu meklējumos mūsdienu pētnieki nereti pievēršas anoreksijas pazīmju analīzei dažādās kultūrās un laikos. Kā norāda R.Džalss (Jules) antropoloģiskās studijas atklāj interesantas anoreksijas pazīmes atšķirīgās kultūrās. Autors min faktu, ka rietumu kultūrā badošanās gadījumi neparādās līdz pat Hellēnismam un arī no klasiskās Grieķijas mums nav daudz pierādījumu par badošanās gadījumiem. Turpretim pārēšanās – bulīmijas apraksti ir bieži sastopami un tā laika ārstiem pazīstami. Tā arī L.Bāliņa norāda, ka jau antīkie autori atšķīra slimīgu jeb nepiepildītu badu no parastās izsalkuma sajūtas. Par to jau 8.gs. pr. Kr. rakstījis Homērs. Ksenofonts šīs parādības apzīmēšanai lietoja grieķu valodas vārdu bulimos (bou – liels daudzums un limos – bads), ar ko raksturoja ēšanas traucējumu sindromu, kur bada sajūtu pavada bezspēks un samaņas zudumus(2.). Pat pēc vairāk nekā diviem tūkstošiem gadu, proti, 1784.gadā, kad Semjuels Džonsons aprakstīja pārēšanās gadījumus vai tā saucamās pārēšanās lēkmes, kurām sekoja kompensējoša rīcība – badošanās un organisma attīrīšana, izmantojot tai laikā pieejamos līdzekļus, bet badošanās savukārt izraisīja jaunas pārēšanās lēkmes, ārsti nebija atklājuši nekā būtiski jauna nedz slimības diagnostikā, nedz tās norises gaitā, kaut arī, kā atzīmē L.Bāliņa tikko minētais ir viens no pirmajiem slimības aprakstiem, kas visvairāk atbilst mūsdienās zināmās slimības – bulīmijas (bulimia nervosa) diagnostiskajiem kritērijiem.(3)
Senajā Grieķijā daudzi no atturībniekiem bija vīrieši – eremīti, kas sludināja pilnīgu atteikšanos no pasaules un tās piedāvātajām baudām, tādejādi nonākot līdz galējam askētismam. Tāpat grieķu polisās radās daudzas agnostiķu sektas, kas piekopa atturību no baudām. J.Bemporads atzīmē kā oriģinālu mūsdienu grieķu zinātnieka Doda (Dodds)1970. gadā postulēto domu, ka antīkajā pasaulē, kad pilsoņi zaudēja iespēju piedalīties polisas pārvaldē, tie pārnesa kontroli uz privāto sfēru, pakļaujot tai arī pašu ķermeņus.
Šo apgalvojumu pareizību gan var apšaubīt, jo, kas gan bija rietumu kultūra pirms grieķiem – cilšu vai ģints kopienu kultūra. Ja arī badošanās gadījumi bija, tie diez vai tika pierakstīti vai citādi fiksēti. No otras puses mēs zinām, ka praktiski visas tautas pazīst badošanos kā ārstniecisku vai reliģisku praksi. Dažkārt tā saistāma ar savu spēju pilnveidošanu, garīguma izkopšanu u.tml.
Grieķu kultūras uzplaukuma periods vienlaikus bija laiks, kad austrumu reliģijas, piemēram, jūdaisms, kurā atteikums no ēdiena saistāms ar garīgo pilnveidošanos, sāka spēcīgi ietekmēt Eiropu. Šo ietekmju rezultātā radās kristietība, tāda, kādu pazīstam arī mēs, proti, kas sludina ne tikai īpašas zināšanas par dievu, bet arī pasaules divdaļīgumu, kur ķermenis un dvēsele ir pretnostatīti viens otram. Ķermenis ir daļa no materiālās pasaules, tas bija ienaidnieks, kamēr dvēsele, kas iemiesojās šajā ķermenī bija svēta. Klasiskās kultūras laikmetā šī ķermeņa kā vērtības noliegšana izpaudās ne tikai vīriešu vientuļnieku uzvedībā, bet sāka ietekmēt arī augstākās sabiedrības dzīvi. Tā Sv.Jeroms (St.Jerome) kļuva par garīgo līderi grupai augstdzimušu romiešu dāmu, kuras nobadināja sevi līdz nāvei 383. mūsu ēras gadā. Minētais ir pirmais pierakstītais anoreksijas nāves gadījums(4).
Līdz ar Romas impērijas krišanu sabiedrības kultūras dzīvē sākas pagrimums vienlaikus ar kristīgās ticības nozīmes pieaugumu, kurā lielu lomu spēlēja gavēņi un miesas mērdēšanas prakse kā līdzeklis, lai iznīdētu sevī „nelabo”. No otras puses tā laika sabiedrības ikdienas dzīve līdzinājās drīzāk bioloģiskai eksistencei, kurā valdīja izturīgas sievietes, sērgas, armijas un laupītāji. Pilsētas izzuda. Cauri viduslaikiem saglabājušies pierakstīti tikai 3 anoreksijas gadījumi. Pirmie divi – jaunas sievietes, kuras nobadināja sevi līdz nāvei, jo tika uzskatītas par „velna apsēstām”. Trešā bija princese, kas ar gavēšanu, respektīvi, badošanos pretojās sava tēva vēlmei izdot viņu pie vīra saracēņu (saracēņi – sena Arābijas klejotājcilts; viduslaikos – Tuvo austrumu arābi, arī musulmaņi./Baldunčiks) karalim. Šī dievbijīgā meitene, kura kalpoja tikai Kristum ar savu fanātisko gavēni zaudēja sava līgavaiņa acīs jebkuru pievilcību, kamēr līgavainis atsauca derības. Tomēr tēvs meiteni bargi sodīja, līdz tā nomira un tika pasludināta par svēto. Tikko minētais ir pirmais pierakstītais gadījums, kurā anoreksija izpaužas kā sievietes vēlme atteikties no savas sievišķīgās būtības un izvairīties no sievietei raksturīgo lomu izpildes. Iespējams šeit atklājas bailes no mežonīgā/neapvaldītā vīrišķā (saracēnis ir barbars tā laika izpratnē un nav kristietis).
Kā atzīmē Džalss, anorektiska uzvedība kļuva gandrīz par epidēmiju viduslaikos, īpaši Dienvideiropā, kur plaši uzplauka pilsētas un to kultūra. Savā grāmatā „Svētā anoreksija”, kas iznākusi 1985.gadā Bells (Bell) min 261 gadījumu, kad sievietes badojušās reliģisku motīvu vadītas. Līdztekus atteikumam no ēdiena, tās šaustīja savus ķermeņus, atteicās no precību piedāvājumiem un ievēroja citus stingrus reliģiskus rituālus. Šo sieviešu eksistence bija krasā pretstatā ar tradicionālo renesanses sieviešu ideālu – sieviete baudītāja un iedvesmotāja. Dažas „svētās anoreksijas” formas turpināja pastāvēt arī pēc renesanses. Šādas uzvedības izskaidrojums, protams, nebija meklējams pastāvošajos skaistuma ideālos. Ja atceramies daudzu gadsimtu garumā sieviešu loma pārsvarā bija drīzāk bioloģiska nekā estētiska, tādēļ arī renesanses sievietes ideālam bija raksturīgas kuplas formas, kas liecināja par nobriedušu sievišķību un spēju radīt pēcnācējus. Iespējams šī perioda anorektiskās uzvedības motivācija ir saistāma ar vēlmi izvairīties no minētās „nobriedušās sievišķības” un joprojām spēcīgo baznīcas ideoloģiju.
T.s. puritānisma laikam (Puritānisms – angļu un skotu reliģiski politiska kustība 16.-17.gs. / Petrovs F. (galv.red.) Svešvārdu vārdnīca. – Rīga: Liesma, 1969, 545.lpp).
ir raksturīgi atsevišķi savdabīgi sieviešu badošanās gadījumi. Savā laikā viņas tikušas dēvētas par „neizprotamajām meitenēm”. Pārsvarā tās nāca no nabadzīgām ģimenēm, lauku apvidiem, un kļuva par visas apkārtnes ievērības objektu, kuras apciemoja vietējie ievērojamie cilvēki. Daudzas no viņām par saviem motīviem atzina reliģiskos priekšstatus, tā ierosinot diskusijas starp baznīcas un zinātnes aprindām. Dažas no šīm meitenēm ieguva starptautisku slavu un nobadojās līdz nāvei.
19.gs. ar tā industriālo revolūciju un pilsētu attīstību radīja savus estētiskos ideālus. Sievietes kļuva par darbaspēku. Korpulenta sieviete vairs nebija ģimenes labklājības rādītājs, sievietes korpulence liecināja par spēku un spēju izturēt darba slodzi. Visas labākās aprindas sāka censties pēc slaidāka ķermeņa. Nāca modē sporta spēles. Tieva sieviete ar savu izskatu it kā rādīja, ka viņai nav nepieciešams strādāt (jo tāda viņa nevarēja pastrādāt), un viņas vīram vai tēvam ir finanšu līdzekļi.
Anoreksijas vēsture no Viktorijas laika – 19.gs.beigās līdz mūsu dienām neprasa komentārus – abi pasauļu kari, lielā depresija ASV u.c. radīja laiku, kas demonstrēja ievērojamu skaitu anoreksijas gadījumu ar dažādu motivāciju. Masu mēdiji kultivē viedokli, ka tikai tad kad sieviete netiks vairs uzskatīta par estētisku, kultūras vai garīguma atribūtu šādi gadījumi neatkārtosies(5). Tomēr šādam viedoklim, mūsuprāt, trūkst pamatojuma. Tieši otrādi – visa līdzšinējā vēsture liecina, ka sociālie, estētiskie un kultūras faktori var būt slimības veicinošie faktori, bet ne cēloņi. Tomēr šajā jautājumā nav vienprātības. Iespējams, ka pēdējos gados strauji progresējošā gēnu izpēte varētu viest lielāku skaidrību šajā jautājumā.
Jāatzīmē, ka atteikšanās no ēdiena gadījumi nav sveši arī citur dabā. Parasti tie ir saistāmi ar dzīvnieku saslimšanu un/vai nāves tuvošanos. Slikta apetīte raksturīga dzīvniekiem, kam nav attīstītu dzīvības spēju. Tie ir vārgāki un grupa tos parasti atstumj.
2. Anoreksijas jēdziens un izpausme
Kā norāda L.Balode, anoreksija nav vienkārši vēlme zaudēt svaru, kas raksturīga daudziem psihiski veseliem cilvēkiem, bet slimīga pārliecība par sava ķermeņa korpulenci, kurai ir uzmācības raksturs. Bieži anoreksija sākas vienlaikus ar pubertāti. Nereti anorektiskas reakcijas atkārtojas vairākas reizes, pat vēl brieduma gados. Bez tam anoreksija kā ēšanas traucējums bieži vien ir grūti atdalāma no bulīmijas, proti, īslaicīgas lēkmjveidīgas pārēšanās, kas periodiski mijas ar anoreksiju(6).
M.T.Hezlems – ārsts, psihiatrs atzīmē, ka vienkāršā valodā jēdziens „anoreksija” nozīmē apetītes trūkumu, ko var būt ierosinājuši dažādi cēloņi. Tomēr anoreksija nav tā atteikšanās no ēdiena, ko bieži izmanto mazi bērni, lai manipulētu ar vecākiem. Pieaugušajiem anoreksiju parasti pavada depresīvi stāvokļi. Kā norāda autors, psihiskā anoreksija ir samērā reta, specifiska saslimšana, ar kuru visbiežāk slimo meitenes pēc 10 gadu vecuma(7).
D.H.Melens – psihoterapeits, zinātnieks, ārsts, pamatojoties uz savu praktisko pieredzi psihoterapijā atzīmē, ka anorexia nervosa ir psihiska saslimšana, kuras galvenais simptoms ietver problēmas, kuras saistās ar ēšanu, visbiežāk – ar nepietiekami ēšanu, vienlaikus ar neadekvātām fantāzijām vai priekšstatiem(8).
Sociālā darba terminoloģijas vārdnīcā, kuras mērķauditorija ir pirmkārt jau sociālie darbinieki, studenti un citi speciālisti varam atrast sekojošu jēdziena skaidrojumu, proti, anoreksija ir traucējums, kam raksturīga sevis badināšana psiholoģisku iemeslu dēļ. Cilvēks apzināti atsakās no ēdiena. Slimība parasti sākas pusaudžu vecumā, biežāk novērojama meitenēm. Raksturīgi, ka cilvēks ļoti maz ēd, izvairās no ēdieniem, kas veicina aptaukošanos, kam seko strauja novājēšana un menstruāciju trūkums(9).
Viens no biežāk sastopamajiem plašākai publikai atrodamajiem skaidrojamiem definē anoreksiju kā psihiskas dabas slimību, kas izpaužas kā ēšanas traucējumi ar izteiktu svara zudumu, proti, līdz pat 50% no sākotnējā svara.(10)
Jāsecina, ka visi slimības skaidrojumi ietver simptomu – atteikšanos no ēdiena, kam seko ievērojams un dzīvībai/veselībai bīstams svara zudums, kam līdztekus vērojami citi psihiska rakstura traucējumi. Slimības sākums saistāms ar pubertāti.
3. Slimības diagnostiskie kritēriji
Anoreksijas izpētei veltītajā literatūrā pārsvarā sastopamas divas galvenās to raksturojošās pieejas, kas sakņojas amerikāņu un eiropiešu zinātniskās pieejas tradīcijā. Jāatzīmē, ka starp abām nav vērojamas būtiskas pretrunas, drīzāk tās viena otru papildina. Tā amerikāņu diagnostiskie kritēriji par anoreksiju raksturojošām uzskata šādas pazīmes:
• atteikšanās uzturēt ķermeņa svaru attiecīgajam vecumam un augumam minimālajās svara robežās;
• bailes no svara pieauguma un resnuma, kaut arī svars faktiski ir zem normas;
• pārmērīga iedarbība uz ķermeņa svaru vai formu, saistībā ar pašnovērtējuma problēmām, kas liedz uztvert nopietni ķermeņa svara zaudējumu un esošo ķermeņa formu;
• vismaz 3 menstruālo ciklu secīgs iztrūkums sievietēm;
traucējumi, kas pavada slimību – sociālās fobijas; obsesīvi-kompulsīvi ( Atkārtojošās un uzmācīgas domas vai idejas un atkārtojošās rituālas darbības, ko veic indivīds.( 11)
• traucējumi; bulīmija; depresija; šizofrēnija.
Saskaņā ar amerikāņu tradīciju tiek izdalīti divu tipu slimnieki:
1. Slimības laikā persona nenodarbojas regulāri ar vemšanu vai caurejas līdzekļu lietošanu;
2. Persona regulāri vemj un lieto diurētiskos un caurejas līdzekļus.(12)
Saskaņā ar eiropiešu definīciju anoreksija ir traucējums, ko raksturo mērķtiecīgs un ilgstošs svara zaudējums. Traucējums parādās meitenēm – pusaudzēm un jaunām sievietēm, bet daudz mazākā mērā ir izplatīts starp pusaudžiem zēniem un jauniem vīriešiem, tāpat kā bērniem, tikko sasniedzot pubertāti un sievietēm menopauzes periodā. Anoreksiju veido simptomu kopums, kura klīniskās iezīmes ir viegli atpazīstamas, jo ir ar augstu līdzības pakāpi starp slimniekiem, tās bieži pāriet hroniskā formā(13).
Eiropiešu tradīcijā aprobēts ir viedoklis, ka anoreksijas cēloņi ir neskaidri. Periodiski mainās uzskati par sociāli – kulturālo un bioloģisko vai psiholoģisko faktoru nozīmību slimības attīstībā.
Slimība ir saistīta ar dažāda smaguma ēšanas traucējumiem, kā rezultātā rodas vielmaiņas traucējumi un izmaiņas ķermeņa endokrīnajā sistēmā. Tomēr speciālistu vidū pastāv zināmas šaubas vai minētās izmaiņas ķermeņa endokrīnajā sistēmā ir tieši saistītas ar badošanos un anorektiķiem raksturīgajiem uzvedības paradumiem – vemšanu, caurejas līdzekļu lietošanu, fiziskajiem vingrinājumiem vai arī šeit ir iesaistīti vēl kādi nezināmi faktori.
Lai uzstādītu anoreksijas diagnozi;
• pacienta ķermeņa svaram jābūt par 15% zemākam nekā normālajam, atbilstoši vecumam un augumam;
• svara zaudēšana ir mērķtiecīga, notiek izvairīšanās no „barojošiem produktiem”; tiek izraisīta vemšana, caureja; tiek lietoti apetītes mazinātāji un diurētiķi; pacients pārlieku daudz nodarbojas ar sportu;
• pacientam ir izkropļota paša ķermeņa tēla uztvere, ko speciālistu vidū dēvē arī par īpašu psihopatoloģijas formu, kur aptaukošanās draudi parādās kā vispārēja uzmācīga ideja un pacients piespiež sevi zaudēt svaru;
• plaša spektra endokrīni traucējumi, kas izpaužas sievietēm kā menstruāciju zaudējums, vīriešiem kā impotence un seksuālās intereses zaudēšana;
• ja slimība uzliesmo pubertātes laikā, tad ķermenis var pārstāt augt un attīstīties, ieskaitot ģenitālijas puišiem un meitenēm.
• slimība var būt saistīta ar obsesīviem simptomiem, kā arī personības traucējumiem(14).
Abu tradīciju sintēze rodama anoreksijas diagnostisko kritēriju aprakstā 10. Starptautiskajā Slimību klasifikācijā (The International Statistical Classification of Disaes and Related Health Problems), kur starp anoreksiju diagnosticējošajiem kritērijiem minami:
1. Izteiktas bailes no aptaukošanās;
2. Zems ķermeņa svars un atteikšanās saglabāt normai atbilstošu ķermeņa svaru;
3. Svars vismaz 15% zem normālā;
4. Ķermeņa svara zudums ir paša slimnieka izraisīts, izvairoties no noteiktiem produktiem, kā arī pielietojot vienu vai vairākas no sekojošām metodēm – pašizraisītu vemšanu; pašizraisītu caureju; pārmērīgu nodošanos fiziskām aktivitātēm; apetītes mazinātāju vai diurētisko līdzekļu lietošanu;
5. Vismaz 3 menstruālo periodu aizkavēšanās sievietēm(15).
L. Balode norāda uz vēl vairākām pazīmēm, kuras var pavadīt slimības norisi:
• rituāla uzvedība, piemēram, svēršanās vairākas reizes dienā;
• neapmierinātība ar sevi un apkārtējo pasauli;
• pārliecības trūkums un zems pašvērtējums;
• emocionālā noskaņojuma svārstības;
• traucējumi organisma funkcijās;
• savas slimības slēpšana;
• bailes no kontroles zaudēšanas;
• perfekcionisms;
• depresīvi garastāvokļi(16).
Kā atzīmē M.T.Hezlems, specifisks psihiskās anoreksijas simptoms ir slimīga attieksme pret savu svaru, kas var būt saistīts ar meitenes nepareizu attieksmi pret savu ārieni – viņa baidās, ka ir pārlieku resna, kaut arī parasti tas neatbilst īstenībai. Vēl vairāk – tiek novērots akūts svara deficīts, parasti līdz 25% mazāks par optimālo. Meitenēm šo slimību bieži pavada menstruāciju trūkums vai amenoreja ( amenoreja – menstruāciju iztrūkums) (17).
Saslimšana visbiežāk attiecināma uz vecuma posmu pēc 15 gadiem un tā sākas, kad jūtīgs un ar noslieci uz lieko svaru pusaudzis sāk aizrauties ar dažādu diētu ievērošanu. Drīz vien izrādās, ka ēdiena ierobežojums kļūst pārlieku liels. Atšķirībā no pacientiem ar depresiju, anoreksijas pacienti pārsvarā apgalvo, ka jūtas labi un ir pilni enerģijas. Bieži vien, kā līdzeklis, lai atbrīvotos no apēstā tiek izmantota vemšana un tas tiek rūpīgi slēpts no apkārtējiem. Kaut arī meitenes saslimšanai ir pakļautas apmēram 10 reižu biežāk nekā zēni, anoreksija sastopama arī starp vīriešu dzimuma indivīdiem. Tāpat arī saslimšana biežāk novērojama augstāko sociālo slāņu pārstāvjiem un nereti meitas to pārmanto no savām mātēm(18).
Kā atzīmē ārsts – psihoterapeits D.H.Melens, lai gan slimības etioloģijā un pacienšu uzvedības motivācijā ir daudz noslēpumaina, anoreksija ir diagnoze, kas norāda uz smagu psihopatoloģiju. Pacients pats liedz sev pieeju dzīvībai būtiskiem resursiem, ko var salīdzināt ar suicīdu. Tāpat autors norāda uz anorexia nervosa simptomu saistību ar depresīvu un paranoīdu stāvokli diagnozē. Ēšana aizsedz depresiju. Autors akcentē slimības saistību ar domām par suicīdu un ar atkarības sindromu, tāpat ēšanas traucējumu saikni ar dziļākām problēmu, kas saistās ar vajadzību kaut ko gūt no citiem cilvēkiem(19).
Kaut arī tradicionāli anoreksija tiek uzskatīta par slimību, ar kuru slimo meitenes un jaunas sievietes, jau 20.gs. vidū pētnieki atklāja, ka saslimšana ir izplatīta arī vīriešu vidū. Kā norāda J.Bārtons (Barton), anoreksiju vīriešiem pirmo reizi aprakstīja Mortons (Morton) 1957.gadā un Gulls (Gull) 1958.gadā. Slimības konstatācijā grūtības rada fakts, ka tikai aptuveni seši procenti no saslimušajiem nonāk ārstu uzmanības lokā. Tāpat arī daudzi terapeiti neapzinās, ka anoreksija ir slimība, kas var piemeklēt abus dzimumu pārstāvjus, visbiežāk vecuma posmā sākot no 17 gadiem kā to apraksta briti Krisps (Crisp) un Bārnss (Burns), līdz pat 24 gadiem. Krisps ir konstatējis, ka saslimšana ilgst apmēram 3,5 gadus un, ka vairumam pacientu slimības akūtajā fāzē ir tikai 67,3% no tiem vēlamā/normālā svara. Saslimušie var parādīties dažādās sociāli ekonomiskajās grupās, sākot ar augsta statusa un beidzot ar zemākajām. Slimības klīniskās manifestācijas atklāj līdzību ar sieviešu saslimšanas gadījumiem, lai gan ir ievērotas atšķirības, proti, pacienti no zemākajām sociāli ekonomiskajām grupām baidās no sacensības un tiem nav panākumu nedz akadēmisku, nedz izvēlētajā profesijā.
Anoreksijas pacienti – vīrieši ir vairāk aktīvi nekā sievietes, tie jūt seksuāla rakstura trauksmi, tiem ir satraucošas bulīmijas epizodes ar vemšanu vai caurejas līdzekļu lietošanu, un personīgā uzskaite, kas atklāj to raizes par ēdienu un svaru. Tāpat arī vīriešu kārtas pacientu uzvedība ir lielākā mērā kā sieviešu orientēta uz sasniegumiem un tiem ir vairāk fizisku sūdzību, tai skaitā arī pazemināts testosterona līmenis.
Seksuāla rakstura konflikts vai rūpes vīriešiem – anorektiķiem spēj radīt psiholoģisku aizsardzību, kas slimības gaitu dara smagāku.
Atsevišķi pētnieki, piemēram, Jeita (Yates) ir salīdzinājusi vīriešus – maratona skrējējus ar anorektiķiem un atradusi daudz līdzību to sociāli kulturālajā un personības raksturojumā. Skrējējiem novērotas savādas raizes par ēdienu un pat tad, kad viņi sasnieguši zemāko ķermeņa masu, kurā atlicis tikai 5% tauku un 95% muskuļu, to mērķis ir sasniegt 4% tauku līmeni. Daudzi no tiem ir zaudējuši kopumā jau 25% no savam ķermenim optimālā svara un tiem parādās veselības traucējumu pazīmes. Tāpat Jeita norāda, ka skrējējiem ir arī psiholoģiska rakstura personības identitātes problēmas(20).
Viss iepriekšminētais liek Jeitai uzdot jautājumu: vai anoreksija sievietēm un vīriešu sportistiem – skrējējiem ir ar līdzīgu psihopatoloģiju? Vīriešu anoreksijas raksturojums ietver sevī perfekcionismu un obsesijas. J.Bārtons norāda, ka 30% gadījumu starp anorektiķiem sastopamas šizoīdas intravertas personības; 29% gadījumu anoreksijas pacietiem raksturīgi obsesīvi simptomi; 15% gadījumu tiem raksturīga pasivitāte un atkarība un 18% gadījumu citas antisociālas pazīmes. Salīdzinājumā sievietes anorektiķes 30% gadījumu ir psiholoģiski nenobriedušas; 25% gadījumu histēriskas; 18% gadījumu – antisociālas, bet līdzīgs abiem dzimumiem ir to personu skaits, kurām novērojamas šizoīdas pazīmes, proti, sieviešu – anorektiķu vidū to ir 28%.
Arī vīriešu anoreksijas etioloģija nav skaidra, tomēr tādi autori kā Krisps un Bārnss izvirza hipotēzi, ka tās ir identitātes problēmas, kas liek vīrietim vēlēties justies būt lielākam un stiprākam, pretēji sievietēm, kuras vēlas būt trauslākas, vājākas, aizsargājamas un bērnišķīgas. Vīriešiem anorektiķiem vērojama seksuāla izolācija, seksuāla ne aktivitāte un konfliktējoša homoseksualitāte, jo vienas lomas homoseksuālis bieži ir pakļauts sabiedrībā valdošajiem pievilcības un modes stereotipiem.
Anoreksija vīriešiem visbiežāk izraisa tādus medicīniska rakstura traucējumus kā anēmiju un aknu slimības, vielmaiņas traucējumus u.c.
Arī sociāli kulturālie jeb modes diktētie skaistuma un vīrišķības ideāli spēj ietekmēt vīriešu uzvedības motivāciju. Britu medicīnas žurnāls atklāj, ka aizvien vairāk vīriešu izrāda neapmierinātību ar savu fizisko tēlu. Terapeiti atklāj faktu, ka šodien salīdzinājumā ar 90.gadiem viņu aprūpē nonāk par 50% vairāk vīriešu ar ēšanas traucējumiem. Iespējams, ka cēlonis šim ēšanas traucējumiem ir vēlme līdzināties reklāmās redzamajiem muskuļainajiem ķermeņiem un atlētiem – fitnesa entuziastiem.
Katrīna Filipsa (Katharine Phillips), kas Brovna Universitātes Batlera slimnīcā pētījusi vīriešu ķermeņa tēla problēmas, uzskata, ka tās saistāmas ar mūsdienām raksturīgo apdraudēto maskulinitāti (21).
Tādejādi vīriešu anoreksija var būt atšķirīga no sieviešu saslimšanas, jo vīrieši bieži dod priekšroku pārsniegt normālo ķermeņa svaru nekā ļaut attīstīties slimībai, kamēr sievietes dod priekšroku slimībai. Tomēr vīriešu un sieviešu saslimšanas formām ir vairāk kopīgā nekā atšķirīgā (22).
4. Slimības riska faktori
2004.gadā Starptautiskajā konferencē Orlando (ASV, Florida), kas tika veltīta ēšanas traucējumiem, speciālistu grupa izdalīja sekojošu riska faktoru spektru, kas potenciāli var attīstīt ēšanas traucējumus:
• lielas rūpes par svaru vecumā pirms 14 gadiem;
• augsta līmeņa „apjēgtais” stress, proti, kuru bērns apzinās saistītu ar svaru;
• uzvedības problēmas pirms 14 gadu vecuma;
• diētas vēsture, proti, pacientam jau ir pieredze ar diētu ievērošanu;
• māte ievēro dažādas diētas un ir norūpējusies par savu izskatu;
• brālis vai māsa ievēro diētu un ir norūpējies par savu izskatu;
• vienaudži ievēro diētu vai ir norūpējušies par savu izskatu;
• negatīvs pašvērtējums;
• perfekcionisms;
• nav pretējā dzimuma drauga/u;
• stingra vecāku kontrole;
• sacensība ar vienu vai vairākiem brāļiem/māsām;
• sevis salīdzināšana un sacensība ar brāļu/māsu izskatu;
• kautrība un nervozitāte;
• stress dēļ vecāku strīdiem;
• stress dēļ kaut kādiem dzīves notikumiem, kas parādījušies gadu iepriekš;
• ģimenes locekļu kritiski komentāri par svaru, ēšanu un augumu;
• ķircināšana par svaru, formu, izskatu.
Izpētot informācijas avotus par anoreksiju konstatējām, ka tamlīdzīga slimības riska faktoru konstatācija, kuru veic virkne speciālistu ir ne tikai nozīmīgs pasākums slimības profilaksē, bet arī lielisks palīgs vecākiem, skolotājiem, psihologiem un sociālajiem darbiniekiem rūpējoties par saviem bērniem vai audzēkņiem. Kopumā var atkārtoti secināt, ka visas augstākminētās pazīmes parāda, ka runājot par riska faktoriem var minēt gan sociālos, gan psiholoģiskos aspektus.
5. Izplatītākie anoreksijas ārstēšanas veidi
Neviennozīmīgais viedoklis attiecībā uz anoreksijas cēloņiem pasaulē radīja virkni tradicionālu ārstēšanas metožu, no kurām mūsdienās par galvenajām uzskatāmas – psihofarmakoterapija un psihoterapija. Vairums autoru, ņemot vērā slimības neskaidro etioloģiju, norāda uz multidisciplināras komandas darbības nepieciešamību ārstēšanā, kurā ietilptu ārstēšana ar medikamentiem ārsta – psihiatra uzraudzībā, psihoterapija, uzvedības terapija, diētas ārsta konsultācijas u.c. Vienlaikus tiek meklētas jaunas pieejas ārstēšanā, pie kādām pieskaitāma, piemēram, t.s., Leisija (Lacey) metode. Kaut arī anoreksijas ārstēšanā plaši tiek pielietota medikamentu terapija, tās aprakstīšana un analīze pārsniegtu šī pētījuma robežas.
Par būtiskāko problēmu anoreksijas ārstēšanas gadījumā jāatzīst bērna vēlmi sadarboties un savas problēmas apzināšanos. Lai ārstēšanai būtu rezultāts, pusaudzim ir jāsaprot, ka ārsta iejaukšanās ir nepieciešama un pašam jāvēlas atveseļošanās.
5.1. Psihoterapija
Ārsts – psihoterapeits D.H.Melens atzīmē, ka ārstēšana galvenokārt ir atkarīga no saslimšanas smaguma. Tajā saslimšanas galā, kur ēšana vēl ir potenciāli kontrolējama, labas ir intensīvās psihoterapijas izredzes 3-5 reizes nedēļā. Taču otrā spektra galā, kuru raksturo jau tādi simptomi kā smags svara zaudējums un atteikšanās ēst pat tad, ja ir apdraudēta dzīvība, intensīvā psihoterapija jāsavieno ar pacienta atrašanos stacionārā.(24)
Arī L.Balode norāda uz ārstēšanas atkarību no konkrēta pacienta slimības attīstības stadijas. Pavisam anoreksijas norisi autore iedala 3 stadijās:
1. Sākumā vērojama vienkārša svara zaudēšana, bet pakāpeniski process pārvēršas par badošanos un iegūst uzmācības raksturu. Svars krītas strauji, novājēšana ir izteikta un satrauc apkārtējos.
2. Kad badošanās sasniegusi zināmu robežu, organisms reaģē ar dažādu enerģiju prasošu sistēmu darbības ierobežošanu, proti, – izbeidzas menstruācijas, samazinās asinsriņķošana rokās un kājās, tāpēc rodas salšanas sajūta, pazeminās psihiskās koncentrēšanās spējas. Ir sasniegta fāze, kad parādās nopietns veselības risks. Daļai no pacientiem šajā fāzē novēro pacilātu noskaņojumu, jo izsalkuma sajūta ir zudusi un slimnieks izjūt apmierinājumu par tās trūkumu.
3. Slimnieka svara zaudējums jau ir ievērojams un organisma vielmaiņa sāk izmantot pēdējos enerģijas resursus. Tauku krājumi ir izmantoti un sadalās organisma proteīns. Pastāv paaugstināta uzņēmība pret infekcijām. Pamata noskaņojumu raksturo apātija.
Ja pirmajās divās slimības stadijās veiksmīga varētu būt slimnieka sadarbība ar ārstu – psihoterapeitu, tad pēdējā slimības stadijā nav nozīmes palīdzēt slimniekam ar psihoterapeitiskiem līdzekļiem, bet nepieciešama medikamentoza ārstēšana, kurā ietilpst intravenoza asins un barības vielu ievadīšana organismā, vajadzības gadījumā arī barošana caur zondi.(25)
Arī J.Kulbergs norāda uz ārstēšanas metodes atkarību no pacienta stāvokļa – slimības norises stadijas, proti, ja izmantojot psihoterapiju, anoreksijas slimnieka ķermeņa svars turpina kristies, viņš ir jāinformē, ka slimnīcā tiks barots pret paša gribu. Nav nozīmes šajā stadijā gaidīt, ka pacients pats atsāks ēšanu, jo viņa stāvokli parasti raksturo apātija un depresija fizioloģisku iemeslu dēļ.(26)
Ārzemēs anoreksijas ārstēšanai nereti izmanto uzvedības terapiju īpašās stacionārās nodaļās, kas līdzīgas cietumam, kur tādas privilēģijas kā apmeklētāji vai zvans pa tālruni tiek piešķirts kā balva par klāt nākušajiem kilogramiem. Ēdināšana ir intensīva un pacients tiek rūpīgi novērots. Izrakstīšanās ir iespējama tikai pēc atgūta svara. Kā norāda M.T.Hezlems, diemžēl pēc šādas terapijas viena daļa pacientu atgriežas pie saviem iepriekšējiem paradumiem. Ārsts, kas vēlas tamlīdzīgu pacientu nosūtīt uz psihoterapiju, pārsvarā izvēlas vai nu ģimenes vai intensīvu, individuālu terapiju, dažkārt pat hipnozi vai grupu terapiju Jebkurā gadījumā ārstēšana aizņem daudz laika. M.T.Hezlems arī norāda, ka ņemot vērā slimības neskaidro etioloģiju, pamatā ārstēšanai jānorit ar medikamentu palīdzību.(27)
5.2. Simptomu novēršanas pieeja
Cita šobrīd ārzemēs populāra metode, ka atzīmē, K.Lapiņa, ir tā saucamā Leisija metode. Tā ir terapija, kas vērsta uz simptomu novēršanu, bet vienlaikus satur arī kognitīvi- biheviorālās psihoterapijas elementus. Tās būtība ir sekojoša – konsultantam (visbiežāk tas ir psihoterapeits), sarunājoties ar cilvēku, tiek detalizēti noskaidroti klienta ēšanas paradumi un kopējā dzīves situācija – grūtības, konflikti, emocionālais fons u.c., kuri būtu varējuši sekmēt traucējuma attīstību. Pēc tam klientam tiek piedāvāts jauns uztura režīms rakstiskas programmas veidā, kur tiek sīki reģistrēts uzņemamās barības daudzums, biežums un kaloritāte. Atsevišķi tiek atzīmēti visi notikumi, kuri ir likušies svarīgi – noskaņojuma maiņa, situācijas, kuras provocējušas jaunu slimības uzliesmojumu rašanos. Uzskaitītā rezultātā ar laiku atklājas zināma sakarība starp ēšanas traucējumu lēkmēm, cilvēka emocionālo noskaņojumu un konkrētām situācijām. Konfliktsituācijas un kopējā dzīves situācija tiek analizēta reizi nedēļā individuālā sarunā ar psihoterapeitu. Tālākā rīcība seko, pamatojoties uz sarunu rezultātiem. Svaru kontrolē terapeita klātbūtnē, kurš dokumentē datus un tādejādi dala atbildību ar klientu, vienlaikus šādi sniedzot tam būtisku atbalstu. Pēc tam cilvēku pamazām iesaista grupā, kuru vada divi psihoterapeiti. Šajās sarunās iesaista arī sociālos darbiniekus, medicīnas māsas, psihologus, proti, – tos cilvēkus, kuriem ir pieredze darbā ar šādiem pacientiem. Šis etaps ilgst apmēram 10 nedēļas. Dž.Leisija izmantotā metode pēc daudzu speciālistu atzinumiem jāvērtē visnotaļ pozitīvi, jo rezultāti neizpaliek – 70% slimnieku atbrīvojas no traucējuma(28).
5.3. Anoreksijas ārstēšanas veidi Latvijā
Jāatzīmē, ka šodien Latvijā ārstēšanas veids anoreksijas pacientam tiek izvēlēts atkarībā no slimības norises stadijas. Ja vecāki, skolotāji vai sociālie darbinieki atpazīst slimību tās agrīnajās fāzēs, vai slimnieks pats vēršas pēc palīdzības, tad visticamāk viņš nonāk psihoterapeita aprūpē. Dažkārt bērna vecāki ir pietiekami izglītoti, ieinteresēti un pretimnākoši, lai paši piedalītos sadarbībā ar psihoterapeitu, proti, apmeklētu ģimenes terapiju, uz kuras nozīmi un nepieciešamību norāda arī bērnu psihiatrs Arnis Riževs, atzīstot, ka tā ir visas ģimenes problēma. Tāpat kā alkoholiķiem ieteicams ārstēties kopā ar ģimenes locekļiem jeb līdzatkarīgajiem, tā arī anorektiķiem vēlams pie ārsta doties kopā ar māti un tēvu(29).
Arī L.Balode norāda, ka Latvijā anoreksijas ārstēšanā tiek iekļauta psihoterapija un medicīniskā ārstēšana. Salīdzinoši augstu pozitīvu rezultātu nodrošina ilgtermiņa psihoterapija, kuras rezultātā atveseļojas apmēram 50% slimnieku, bet 25-30% vērojami uzlabojumi. Savukārt 15-20% gadījumu psihoterapija ir bezspēcīga. Sevišķi svarīga psihoterapija ir pirmajā un otrajā anoreksijas norises fāzē. Kā efektīvākie psihoterapijas veidi tiek minēta ģimenes terapija, kognitīvi biheiviorālā un klientorientētā individuālā psihoterapija(30).
Gadījumos, kad anoreksijas norise ir sasniegusi jau pacienta dzīvībai bīstamu fāzi, slimnieks visbiežāk nonāk ārstu aprūpē, ļoti bieži – stacionārā. Kā norāda R. Andrēziņa Rīgas pilsētas Gaiļezera slimnīcas Psihoneiroloģiskajā nodaļā pacientus ar neirotiskajiem ēšanas traucējumiem ārstē un aprūpē multidisciplināra komanda: bērnu psihiatrs, psihoterapeits un psihologs, fizikālās un kustību terapijas speciālisti. Ārsts psihiatrs šajā gadījumā darbojas kā koordinators un nozīmē psihofarmakoterapiju, ja tāda nepieciešama. Parasti bērnu un pusaudžu vecumā tiek izmantoti antidepresanti un garastāvokļa stabilizatori. Liela loma ārstnieciskajā darbā ir psihoterapeitam, kurš izvēlas psihoterapijas veidu – individuālo vai psihoterapiju grupā ar izglītošanas un psiholoģiskā atbalsta virzienu. Ārstēšanās process ir ilgstošs un var sniegties pat vairāku gadu garumā. Dažkārt terapijas sākumā nepieciešama hospitalizācija.
R. Andrēziņa atzīmē, ka neskatoties uz būtiskajām nepilnībām Latvijas veselības aprūpes sistēmā 40% bērnu pēdējo četru gadu laikā ir pilnīgi izveseļojušies; 40% pacientu novēroti recidīvi, 20% ārstēto pusaudžu neirotiskie ēšanas traucējumi ir hronificējušies turpmākā traucējumu norisē un viņi nonākuši pieaugušo psihiatru aprūpē(31).
ANKETA.
„Anoreksiju veicinošie faktori un anoreksijas simptomi ”
Nr. Apgalvojums Atbilžu variants „jā” Atbilžu variants „nē” Nenoteikto atbilžu variants „dažreiz”
1. Pēdējā laikā vairākkārtīgi esmu ievērojusi kādu diētu.
2.
Jau pirms 14 gadu vecuma sasniegšanas es biju norūpējies/usies par savu svaru.
3. Man patīk mans ķermenis.
4. Es uzskatu, ka slaidie cilvēki ir skaistāki par citiem.
5. Mani bieži ķircina par manu svaru vai izskatu
6. Mani ģimenes locekļi izsaka kritiskus komentārus par manu svaru un/vai izskatu.
7. Es zinu, ko nozīmē – anoreksija.
8. Es izjūtu stresu, kas saistīts ar manu svaru.
9. Man nav īsti skaidri veselīgas ēšanas pamatprincipi.
10. Es vēlos novājēt.
11. Es esmu kautrīgs/a un nervozs/a.
12. Es bieži salīdzinu savu un brāļa/māsas izskatu, es gribu izskatīties labāk.
13. Man ir negatīvs pašvērtējums.
14. Es izjūtu stresu dēļ savu vecāku strīdiem.
15. Man ir pieredze ar diētu ievērošanu.
16. Man patīk visu izdarīt nevainojami labi un sasniegt panākumus.
17. Es nodarbojos ar sportu vairāk kā 4 reizes nedēļā.
18. Cilvēkiem ar lieko svaru būtu pret to jācīnās visiem spēkiem.
19. Man patīk sekot līdzi savam svaram un kontrolēt to.
20. Man trūkst pārliecības par sevi.
21. Mani vecāki cenšas mani stingri kontrolēt.
22. Man patīk visas lietas izdarīt nevainojami.
23. Es izvairos ēst produktus, kuri satur lielu daudzumu kaloriju.
24. Es esmu neapmierināts/a ar sevi un apkārtējiem.
Izmantotās literatūras saraksts
1. Jules R. Bemporad. The Prehistory of Anorexia Nervosa. Sk.Internetā 20.12.2006. http://www.cyberpsych.org/pdg/pdghist.htm
2. Bāliņa L. Ēšanas traucējumi un kultūra. Avēnija plus.- 2005., pavasaris
3. Bāliņa L. Ēšanas traucējumi un kultūra. Avēnija plus.- 2005, pavasaris
4. Jules R. Bemporad. The Prehistory of Anorexia Nervosa. Sk.Internetā 20.12.2006. http://www.cyberpsych.org/pdg/pdghist.htm
5. Brumberg J.J. Fasting Girls: The Emergence of Anorexia Nervosa as a Modern Disease. Harward: University Press, 1998.
6. Balode L. Viltus draudzene – anoreksija. Psiholoģijas Pasaule. – 2005., Nr.2, 11.lpp.
7. Хезлем М.Т. Психиатрия. –Москва: Издательство АСТ, Львов: Инициатива, 1998, c.495.
8. Melens D. Individuālā psihoterapija un psihodinamikas zinātne.- Rīga: RaKa, 1997, 275.lpp.
9. Šiļņeva L. (zin.red.). Sociālā darba terminoloģijas vārdnīca. Rīga: Sociālā darba un sociālās pedagoģijas augstskola „Attīstība”, 2000, 16.lpp.
10. Kas ir anoreksija?.Sk.Internetā 23.12.2006. http://www.dieta.lv/index.php?do=10&in=235
11. Melens D.(Individuālā psihoterapija un psihodinamikas zinātne.- Rīga: RaKa, 1997.
12. American Description of Anorexia Nervosa. Sk.Internetā 22.12.2006. http://www.mentalhealth.com/dis1/p21-et01.html
13. European Characteristic of Anorexia Nervosa.Sk.Internetā 22.12.2006. http://www.mentalhealth.com/icd/p22-et01.html
14. European Characteristic of Anorexia Nervosa. Sk.Internetā 29.12.2006. http://www.mentalhealth.com/icd/p22-et01.html
15. Balode L Viltus draudzene – anoreksija. Psiholoģijas Pasaule. – 2005., Nr.2, 12.lpp.
16. Balode L Viltus draudzene – anoreksija. Psiholoģijas Pasaule. – 2005., Nr.2, 12.lpp.
17. Šmits A. (atb.red.) Populārā medicīnas enciklopēdija. Rīga: Zinātne, 1975, 656 lpp.
18. Хезлем М.Т. Психиатрия. Москва: Издательство АСТ, Львов: Инициатива, 1998, c.495.
19. Melens D. Individuālā psihoterapija un psihodinamikas zinātne. Rīga: RaKa, 1997, 285.lpp.
20. Barton J. Anorexia in Males.Sk.Internetā 29.12.2006. http://www.ltspeed.com/bjblinder/anmales.htm
21. Body Image. Sk.Internetā 17.12.2006. http://www.menstuff.org/issues/byissue/bodyimage.html#mentoo
22. Barton J. Anorexia in Males. Sk.Internetā 23.12.2006. http://www.ltspeed.com/bjblinder/anmales.htm
23.Domar A. What Causes Eating Disorders? Sk.Internetā 02..02.2007. http://www.anred.com/causes.html
24 Melens D. Individuālā psihoterapija un psihodinamikas zinātne. Rīga: RaKa, 1997, 276.lpp.
25Balode L Viltus draudzene – anoreksija. Psiholoģijas Pasaule. – 2005., Nr.2, 12.lpp.
26Kulbergs J. Dinamiskā psihiatrija. Rīga: Jumava, 2001.
27Хезлем М.Т. Психиатрия. Москва: Издательство АСТ, Львов: Инициатива, 1998, c.497
28.Lapiņa K. Ēšanas traucējumi – vai tiešām īsti „briesmoņi. Psiholoģijas Pasaule. – 2004, Nr.12, 28.lpp.
29.Andermane L. Dzīvie ģindeņi. Kā viņiem palīdzēt? Septiņi. – 2004, Nr.17, 27.lpp.
30.Balode L. Viltus draudzene – anoreksija. Psiholoģijas Pasaule. – 2005, Nr.2, 14lpp.
31.Andrēziņa R. Neirotiskie ēšanas traucējumi: neirotiskā anoreksija un neirotiskā bulīmija. Latvijas Ārsts.- 2005., Nr.1, 55.lpp.
32.Райс Ф. Психология подросткового и юнушевского возраста. Санкт-Петербург: Питер, 2000., C.226.