IZMEKLĒŠANAS METODES
Reimatiskās slimības praktiski vienmēr izpaužas ar muskuļu, kaulu un locītavu bojājuma pazīmēm un simptomiem. Tomēr jāatceras, ka tās ir sistēmiskas slimības, kuras izraisa dažādu orgānu un orgānu sistēmu patoloģiju, tādēļ balsta-kustību sistēmas izmeklēšana ir tikai viena no pacienta izmeklēšanas sastāvdaļām.
Locītavu izmeklēšana sastāv no apskates, palpācijas un kustību apjoma novērtēšanas.
Izmeklēšanu veic 2 posmos: vispirms novērtē visas izmeklēšanai pieejamās locītavas, pēc tam vispusīgi izmeklē locītavas, kurās konstatēta patoloģija.
Loģiski sākt ar plaukstu apskati, jo daudzas reimatoloģiskām slimībām raksturīgas pārmaiņas lokalizējas tieši plaukstu un pirkstu locītavās. Tad izmeklē rokas virzienā uz augšu, uz plecu joslu un žokļa apvidu; tad virzās pa muguru uz leju līdz asteskaulam un turpina ar kāju izmeklēšanu līdz pat kāju pirkstu galiem.
Pacientu vislabāk izmeklēt guļus stāvoklī; plecu joslu un kakla apvidu izmeklē, pacientam atrodoties sēdus stāvoklī. Pēc tam pacientam vertikālā stāvoklī apskata pēdas un pārbauda mugurkaula un krūškurvja kustību apjomu. Izmeklēšanas beigās vai sākumā novērtē pacienta gaitu un stāju.
Locītavu apskatē novērtē ādas krāsu, lokāli redzamās pārmaiņas, muskuļu stāvokli locītavu apvidū, locītavu pietūkumu un deformāciju. Vienmēr salīdzina simetriskās locītavas un locītavas apvidu ar proksimālāku un distālāku locekļa daļu. Apsārtums locītavas apvidū liecina par akūtu iekaisumu. Jāievēro, vai nav ādas izsitumi, zemādas mezgliņi, cistas, rētas. Hroniskām locītavu slimībām raksturīga apkārtējo muskuļu atrofija ierobežotas kustībspējas dēļ; reizēm to slēpj pietūkums.
Ādas temperatūru “izmērī”, locītavas apvidum uzliekot savu delnas virspusi un pēc tam siltuma sajūtu salīdzinot ar tālāk esošiem apvidiem un pretējās puses locītavas apvidu. Sāpīgumu konstatē, aptaustot locītavas, vienlaikus raugoties pacientam sejā, lai pamanītu viņa reakciju. Pietūkumu palpē, lai diferencētu kaulu sabiezējumu (raksturīgs, piemēram, osteoartrītam), mīksto audu sabiezējumu un šķidrumu. Mīksto audu pietūkums locītavas apvidū visbiežāk ir sinovīta pazīme.
Locītavu krepitāciju labāk izdodas noteikt ar palpāciju, bet skaļu krakšķēšanu iespējams dzirdēt. Ne vienmēr tā ir patoloģijas pazīme: nereti dzirdami krakšķi, pavelkot pirkstus, apļojot potītes vai pagriežot galvu, rotējot plecus. Maigu krepitāciju locītavā nedzird, bet to var iztaustīt ar locītavai piespiestu plaukstu, ja locītavā tiek izdarītas kustības. Krepitāciju rada berze; piemēram, olbaltumvielas saturoša eksudāta daļiņas reimatoīdā artrīta pacientam rada smalku krepitāciju, bet osteoartrīta pacientiem locītavas skrimšļu bojājuma rezultātā rodas rupja krepitācija. Palpācijas laikā sajūta, ka kauls iegraužas kaulā (eburnācija) rodas tad, ja skrimslis pilnībā destruējies un, kustinot locītavu, beržas to veidojošo kaulu virsmas.
Pārbaudot kustību apjomu, lūdz pacientu pašam izdarīt kustības locītavā. Ja šīs aktīvās kustības nav traucētas, tad arī pasīvās kustības iespējamas pilnā apjomā un tādēļ tās nepārbauda. Ja pacients nespēj veikt aktīvu kustību visā apjomā, tad jāpārbauda locītavas pasīvais kustīgums. Ja vienādi ierobežotas kā aktīvās, tā pasīvās kustības, iespējami tādi iemesli kā locītavas iekaisums, ap locītavu lokalizēto cīpslu vai saišu kontraktūra, locītavas skrimšļa vai locītavu veidojošā kaula destrukcija. Ja pacients nespēj veikt aktīvas kustības, bet pasīvās kustības nav traucētas, locītava nav bojāta un jādiferencē cīpslas iekaisums vai pārrāvums, muskuļu vājums, muskuļa inervācijas traucējums nerva bojājuma dēļ.
Kustību apjoms jāvērtē piesardzīgi, jo tas atkarīgs no cilvēka vecuma un citiem individuāliem faktoriem. Literatūrā minētie normas skaitļi parasti ir normas apakšējā robeža. Tomēr iespējams arī pārmērīgs kustīgums, – locītavā iespējamās kustības pārsniedz normas augšējo robežu. Šāda hipermobilitāte slimības skartā locītavā mēdz būt sakarā ar locītavu virsmas vai locītavu kapsulas un saišu bojājumu, tādēļ locītava kļuvusi nestabila.
BALSTA UN KUSTĪBU SISTĒMAS IZMEKLĒŠANAS METODIKA
Pacienta stāja un gaita
Jāpievērš uzmanība, kā pacients pieceļas no krēsla un sāk kustēties pēc atrašanās miera stāvoklī. Daudzām locītavu slimībām raksturīgs t.s.starta stīvums, sākot kustību. Pacienta poza nereti atklāj muguras patoloģiju, piemēram, mugurkaula krūšu daļas izteikta kifoze ar pieliektu galvu un nespēja sagriezt kaklu (“lūdzēja poza”) redzama ankilozējošā spondilīta jeb Behtereva slimības vēlīnā stadijā.
Savukārt patoloģiska gaita visbiežāk liecina par pārmaiņām kāju locītavās, piemēram, abpusējai gūžas locītavu deformācijai raksturīga gāzelējoša – t.s.pīles gaita. Ja pacientam ir sāpes vienā no gūžas locītavām, tad viņš ejot cenšas pēc iespējas īsāku brīdi noslogot sāpīgo kāju, ķermeņa svaru balstot galvenokārt uz veselās kājas, reizēm ņemot palīgā spieķi. To sauc par antalģisko gaitu.
Svarīgu informāciju par kustību traucējumiem var gūt, vērojot, kā pacients izģērbjas.
Plaukstas
Apskata abu plaukstu dorsālās un palmārās puses, aplūko un iztausta plaukstu un pirkstu locītavas. Jālūdz pacientu savilkt pirkstus dūrēs un atkal iztaisnot. Pēc tam ārsts sniedz savus divus pirkstus (vidējos un rādītājpirkstus), lai pacients tos satver plaukstās un saspiež; tā novērtē satvēriena spēku un simetriskumu.
Rokas pirkstu kustības iespējamas pilnā apjomā, ja pacients spēj savilkt pirkstus dūrē, proti, 90° leņķī saliekt visas trīs starpfalangu locītavas. Pēc tam pārbauda plaukstu dorsālo fleksiju – lūdz pacientu salikt plaukstas “lūdzēja pozā”. Palmārās fleksijas pārbaudei pacientam jāsaliek kopā plaukstas ar dorsālām virsmām. Ja pacientam ir deformētas plaukstu, plaukstpamata vai elkoņa locītavas, viņš to nespēj izdarīt.
Vērīgi apskatot nagus, dažkārt var atklāt reimatiskām slimībām raksturīgas pazīmes, piemēram, psoriāzei tipiskās punktveida iedobes nagu virsmā, nagu atdalīšanos no gultnes (oniholīze). Naga pamatnes apvidū ādas krociņā var redzēt paplašinātas kapilāru cilpas, kas raksturīgi, piemēram, sistēmiskai sklerozei un dermatomiozītam. Nereti tās redzamas ar neapbruņotu aci, tomēr labāk saskatāmas ar lupas palīdzību.
Plaukstu virspusēs mēdz lokalizēties psoriāzei un dermatomiozītam tipiskie izsitumi. Pacientiem ar saistaudu slimībām nereti ir palmārā eritēma, kas pēc izskata atgādina livedo reticularis (vaskulīta pazīme). Locītavu slimību gadījumā bieži attīstās lokāla muskuļu atrofija.
Plaukstu “pufīgums” un visu pirkstu pietūkums (atgādina cīsiņus) bieži vērojams sistēmiskās sklerozes agrīnā stadijā. To konstatē arī pacientiem ar sistēmisko lupus erythematosus, dermatomiozītu, reimatisko polimialģiju un reimatoīdo artrītu (tā agrīnā stadijā). “Cīsiņa” veidā pietūcis viens vai divi pirksti liecina par pirkstu fleksoru cīpslu maksts iekaisumu, piemēram, pacientam ar seronegatīvu spondilartropātiju.
Psoriāzei tipisks pirksta pietūkums un nagu pārmaiņas.), vai pirksta mīksto audu iekaisumu, kas raksturīgi podagrai.
Lokāls proksimālo starpfalangu locītavu pietūkums rada pirkstu vārpstveidīgu deformāciju ar “nosmailinātiem” pirkstu galiem. Visbiežāk tas liecina par osteoartrītu vai psoriātisko artrītu. Osteoartrīts ir gandrīz vienīgā slimība, kas skar I metakarpo-karpālo locītavu; šeit veidojas osteofīti, sabiezējot locītavu, bet apkārtējie muskuļi atrofējas, tādēļ īkšķis atvirzās sānis (adducēts). Gados vecākiem cilvēkiem mēdz būt osteoartrīta vēlīnai stadijai tipiskie Heberdena mezgliņi jeb sāpīgas eksostozes distālo starpfalangu locītavu apvidū un Bušāra mezgliņi jeb kaulaudu sabiezējumi proksimālo starpfalangu locītavu apvidū (ABC of Rheumat., 7.5.att.).
Savukārt reimatoīdais artrīts tipiski skar II un III metakarpofalangeālo locītavu, proksimālās starpfalangu locītavas, kā arī plaukstpamata locītavas. To deformācija visbiežāk izpaužas kā palmāra subluksācija – plaukstu un pirkstu ulnāra deviācija (ABC of Rheumat., 10.1. b) att.). Reimatoīdā artrīta pacientiem nereti redzams izteikts pietūkums abu plaukstpamata locītavu apvidū, kas var izraisīt n.medianus kompresiju karpālajā tunelī.
Elkoņu apvidus
Elkoņa locītavu apskatei lūdz pacientu sakrustot rokas uz krūtīm. Elkoņa apvidū rokas atlieces pusē nedaudz distāli no elkoņa paugura (olecranon) mēdz lokalizēties reimatoīdie mezgliņi, podagras tofi (urātu izraisīta iekaisuma mezgli), kā arī psoriāzei un dematomiozītam tipiskie ādas izsitumi.
Pēc tam lūdz pacientu rokas elkoņos iztaisnot gar sāniem, tad atkal saliekt un šādā stāvoklī izdarīt supināciju un pronāciju. Reimatoīdais artrīts bieži skar gan augšējo, gan apakšējo radioulnāro locītavu, tādēļ pacientam ir grūtības izdarīt plaukstu supināciju un pronāciju. Pasīvo kustību laikā virs spieķkaula galviņas (caput radii) un apakšējās radioulnārās locītavas nereti sataustāma krepitācija. Sinoviālā apvalka sabiezējums vai šķidrums elkoņa locītavā sapalpējams iedobē starp laterālo epikondilu un elkoņa pauguru. Aptaustot elkoņa ārējo un iekšējo malu, sāpīgums augšdelma kaula laterālā epikondila apvidū un muskuļu piestiprināšanās vietās tajā liecina par t.s.tenisista elkoni, bet t.s.golfa spēlētāja elkoņa sāpīgums sataustāms mediālā epikondila apvidū.
Plecu josla
Trīs plecu joslu veidojošās locītavas – atslēgkaula un krūškaula locītavu (art. sternoclavicularis), lāpstiņas un atslēgkaula locītavu (art.acromioclavicularis),
pleca locītavu (art.humeri) – novērtē kopā, jo sāpes jebkurā no tām jūtamas pleca un augšdelma apvidū. Akromioklavikulārās sāpes lokalizējas pleca augšējā ārējā punktā. Sāpes sternoklavikulārā vai pleca locītavā visbiežāk lokalizējas deltveida muskuļa apvidū un augšdelma vidusdaļā.
Pēc plecu joslas apskates un palpācijas lūdz pacientu pacelt rokas sānis un uz augšu pāri galvai, tad – aizlikt plaukstas aiz galvas. Pēc tam lūdz pacientu mēģināt saņemt plaukstas aiz muguras. Ja skarta viena pleca locītava (piem., labā pleca-lāpstiņas sindroms), jāņem vērā, ka pacients nereti paceļ abas rokas tikai tiktāl, cik to atļauj sāpes iekaisušajā plecā, lai gan pretējās puses locītavas ir brīvas. Tādēļ pacients jārosina veikt kustības ar vienu un otru roku cik vien iespējams plaši.
Akromioklavikulārā locītava atrodas tuvu ādai; tās pietūkums ir labi redzams un palpējams. Šīs locītavas iekaisuma gadījumā sāpes neļauj pacelt roku sānis augstāk par 90°, kā arī veikt pasīvu pleca abdukciju ar roku pāri krūtīm. Turpretim pleca locītavas pietūkums parasti nav redzams. Šķidrumu locītavas somiņā var sapalpēt ar fluktuējošu paņēmienu, ja ārsta plauksta uzlikta plecam tā, ka īkšķis atrodas locītavas priekšpusē, bet pārējie pirksti – aizmugurē.
Sternoklavikulārām locītavām nereti netiek pievērsta uzmanība, lai gan tā mēdz būt bieži iekaisusi artropātiju gadījumā. Piemēram, pacientam ar reimatoīdo artrītu vai seronegatīvu spondilartrītu redzams lokāls apsārtums un pietūkums. Palpējot atslēg-kaula mediālo galu un krūškaula rokturi (manubrium sterni), iespējams sāpīgums, tomēr biežāk pacients sūdzas par sāpēm augšdelmā. Tās var izprovocēt, liekot pacientam virzīt plecus uz augšu un leju vai uz priekšu un atpakaļ (veikt kustības, kurās nepiedalās pleca locītava), turpretim pleca rotācija uz āru nerada sāpes.
Lai novērtētu kustības atsevišķi pleca locītavā, ar vienas rokas pirkstiem fiksē lāpstiņas apakšējo leņķi un ar otru plaukstu paceļ sānis pacienta roku. Pasīva rokas abdukcija līdz 90° kustina tikai pleca locītavu. Otra iespēja pārbaudīt tieši pleca locītavu, ir veikt pasīvu pacienta augšdelma rotāciju uz āru. Ja plecs ir kā sastindzis – vienādi ierobežotas kā aktīvās, tā pasīvās kustības pleca locītavā, jādomā par artrītu vai adhezīvu kapsulītu. Ja aktīvās kustības ierobežotas vairāk nekā pasīvās kustības, turklāt tās saistās ar sāpēm, iespējams cīpslu vai muskuļu bojājums. Vājas aktīvās kustības un brīvas, nesāpīgas pasīvās kustības liecina par muskuļu slimību vai perifēro nervu bojājumu.
Žokļa locītavas
Apakšžokļa locītavu (art.temporomandibulares) iekaisums ir raksturīgs reimatoīdajam artrītam, taču tās var būt skartas arī citu artropātiju gadījumos. Tad pacienti sūdzas par sāpēm žokļa locītavā ēdot un žāvājoties, reizēm – par sāpēm ausī. Pacientam ir grūtības plaši atvērt muti (normāli cilvēks atver tik platu muti, ka var tajā ievietot savas rokas trīs vidējos pirkstus). Aptaustot locītavas apvidū, meklē lokālu sāpīgumu.
Mugurkauls
Mugurkaula kakla daļas apskate vien var dot norādi par diagnozi. Izvirzīts zods un uzkumpusi mugura mēdz būt pacientiem ar mugurkaula kakla daļas spondilozi (deģeneratīvām pārmaiņām). Reimatoīdā artrīta pacientiem kakla skriemeļu bojājuma rezultātā var būt saīsinājies kakls un nereti redzama laterāla asimetrija.
Kakla daļas palpāciju sāk ar kakla muskuļu piestiprināšanās vietām galvaskausa kaulos un turpina virzienā uz leju, uzspiežot skriemeļu smailajiem izaugumiem (proc.spinosi) un paravertebrāliem muskuļiem.
Palpatori iespējams konstatēt kakla lordozes zudumu vai pat izliekumu pretējā virzienā. Sāpīgums abpus pakauša pauguram (protuberantia occipitalis), sevišķi pakauša nerva apvidū (n.occipitalis major), mēdz būt izteiktas cervikālās spondilozes gadījumos. Reimatoīdā artrīta pacientiem nereti sāpes lokalizētas C1-C2 skriemeļos, bet fibromialģijas gadījumā (pārsvarā tās ir sievietes) konstatē hiperalgēzijas punktus tipiskās vietās, tostarp pakausī galvas grozītājmuskuļa (m.sternocleidomastoideus) piestiprināšanās vietās, virs apakšējiem kakla skriemeļiem (C4-C6 līmenī), trapecveida muskuļa augšmalas viduspunktā (ABC of Rheymat., 6.2.att.). Paravertebrālo muskuļu sāpīgums raksturīgs kakla triecientraumai (pēc autosadursmes satiksmes negadījumā – frontāla sitiena), kā arī kakla un muguras muskuļu pārspriedzes izraisītām galvas un muskuļu sāpēm.
Kustību pārbaudei kakla daļā lūdz pacientu saliekt galvu uz priekšu (zodu piespiest pie krūtīm), atliekt atpakaļ (kamēr piere un deguns ir paralēli grieztiem) un sānis (normāli laterāla fleksija iespējama līdz 45°), kā arī rotēt galvu. Piemēram, ankilozējošā spondilīta gadījumā jau slimības agrīnās stadijās ir apgrūtināta galvas noliekšana sānis. Jāievēro, ka pasīvās kustības kakla daļā nepārbauda (!), jo reimatiskajām slimībām raksturīga kakla skriemeļu nestabilitāte, tādēļ pastāv traumatizācijas risks.
Mugurkaula krūšu daļu apskata pacientam vertikālā stāvoklī un novērtē stāju, resp., diferencē deformācijas – kifozi vai skoliozi. Pacientam noliecoties uz priekšu, mugurkaulāja bojājuma radītā skolioze parasti izceļas vēl vairāk, bet skolioze sakarā ar muguras muskuļu spazmu kļūst mazāk pamanāma.
Palpējot meklē sāpju punktus. Ja tiešs spiediens uz krūšu skriemeļu smailajiem izaugumiem nedod skaidru informāciju, tad mugurkaulu apklauvē, – vispirms katram skriemelim pēc kārtas piespiež divus pirksus un perkutē ar pirkstu; ja tas nav pietiekami, tad saudzīgi apklauvē ar dūri pret diviem pirkstiem. Lokāls sāpīgums var liecināt, piemēram, par skriemeļa sabrukumu (metastāze mugurkaulā, osteomielīts). Savukārt augšējo krūšu skriemeļu un attiecīgo paravertebrālo muskuļu sāpīgums raksturīgs spondilozei.
Pēc tam pārbauda kustību apjomu, lūdzot pacientu izdarīt visas krūšu daļā iespējamās kustības. Jāņem vērā, ka rotācijas pārbaudi labāk veikt pacientam sēdus, jo tādējādi tiek fiksēts iegurnis un kustībā piedalās tikai mugurkaula krūšu daļa. Kostovertebrālo locītavu kustīgumu novērtē, ar cm lenti krūtsgalu līmenī izmērot krūškurvja izplešanos ieelpā pēc dziļas izelpas. Normāli tā pārsniedz 7 cm. Mugurkaula iestiepuma pārbaudei pacientam vertikālā stāvoklī uz viņa muguras izdara 2 atzīmes: vienu – C7 skriemeļa līmenī, bet otru – T12 līmenī. Pacientam noliecoties uz priekšu, šim attālumam jāpieaug vismaz par 2,5 cm.
Mugurkaula jostas daļu izmeklē tādā pašā veidā kā krūšu daļu. Pārbaudot kustības, iespējams orientējoši noteikt mugurkaula lumbālās daļas kustīgumu ierobežojošos cēloņus. Tā, piemēram, traucēta noliekšanās uz priekšu un atliekšanās atpakaļ visbiežāk liecina par mehāniskas izcelsmes sāpēm mugurā, turpretim pacientiem ar ankilozējošo spondilītu vispirms zūd spēja netraucēti saliekt augumu sānis.
Mugurkaula jostas daļas kustību apjoma raksturošanai noderīgs Šobera tests (sk. “Ankilozējošais spondilīts” ..lp.). Normāli, pacientam liecoties uz priekšu, jostas daļa iestiepjas vismaz par 5 cm.
Pēc tam turpina izmeklēšanu, pacientam atrodoties guļus stāvoklī, vispirms – uz muguras. Ārsts satver pacienta potīti, otru plaukstu uzliek uz ceļgala un ceļ iztaisnotu pacienta kāju uz augšu. Normāli tas iespējams līdz 80° – 90° leņķim bez īpaša diskomforta. Visbiežāk to neļauj izdarīt sēžas nerva (n.ischiadicus) iestiepuma sāpes, piemēram, jostas starpskriemeļu diska prolapsa dēļ. Tad nolūkā nerva iestiepuma sāpes diferencēt no gūžas locītavu bojājuma mēģina pacelt celī saliektu kāju, jo tādējādi netiek iestiepts sēžas nervs, turpretim gūžas locītavas bojājuma gadījumā tas ir tikpat nepatīkami kā iepriekš veiktais paņēmiens.
Visbeidzot lūdz pacientu nogulties uz vēdera ar seju uz leju. Kušetei jābūt pilnīgi horizontālai, bez pagalvja. Pacienta ērtībai var viņam zem vēdera palikt spilvenu. Šādā stāvoklī izpalpē muguras skriemeļus un muskuļus. Pēc tam ārsts satver pacienta potīti un celī saliektu kāju ceļ uz augšu. Sāpes šī paņēmiena laikā liecina vai nu par ciskas nerva (n.femoralis) kairinājumu (piem., diska bojājums lumbālā apvidus augšējā daļā), vai par patoloģiju gūžas locītavā.
Sakroiliālās locītavas
Sakroiliālās locītavas apskata un izpalpē no mugurpuses, pacientam guļot uz vēdera. Šai apvidū retumis iespējams pietūkums vai redzama deformācija, sevišķi tuberkulozas infekcijas gadījumā.
Palpē ar četriem pirkstiem visā sakroiliālo locītavu garumā. Pēc tam izmanto piespiedienus ar abām plaukstām nolūkā atklāt sāpīgumu. Pacients guļ uz vēdera, ārsts uzliek plaukstas uz krustukaula un stingri paspiež uz leju. Pēc tam lūdz pacientu pagriezties uz sāniem un ar plaukstām uzspiež iegurnim no sāniem. Sāpīgums, veicot šādu pārbaudi, visbiežāk saistīts ar iekaisumu sakroiliālajās locītavās – unilaterālu vai bilaterālu (ABC of Rheumat., 12.3.att. Sakroileīta radīto sāpju lokalizācija un iradiācija.) sakroileītu, kas raksurīgs ankilozējošam spondilītam un novērojams dažādu citu spondilartropātiju (piem., Reitera slimības, psoriātiskā artropātijas) gadījumos. Sakroileīta sāpes svarīgi atšķirt no mugurkaula jostas-krustu daļā lokalizētām sāpēm.
Gūžas locītavas
Pacienta gaitas un stājas novērtējums (sk.iepriekš) jau dod zināmu priekšstatu par kāju locītavu, tostarp gūžas locītavu stāvokli. Palpācija dod samērā maz informācijas par locītavu stāvokli, jo tās atrodas dziļi.
Gūžas locītavas bojājuma izraisītās sāpes nereti ir difūzas vai pacients tās lokalizē citur nevis gūžas locītavā, kā augšstilba priekšējā un sānu virsmā, dziļi gluteusos vai ceļa locītavas apvidū. Tā, piemēram, par šādām slēdzējnerva (n.obturatorius) zaru kairinājuma vai izmainītas muskuļu noslodzes izraisītām sāpēm nereti sūdzas gados vecāki pacienti ar osteoartrītu gūžas locītavā. Savukārt pa jostas muskuli noslīdošs abscess (psoasa abscess) mēdz pacientam radīt tik stipras sāpes, ka nav iespējams gūžas apvidū ne palpēt, ne pārbaudīt kustības.
Taustot gūžas locītavas apvidu, jāpievērš uzmanība lielā grozītāja (trochanter major femoris) apvidum, – lokāls sāpīgums liecina par iekaisumu virs tā esošās muskuļa cīpslas gļotsomiņā (bursa trochanterica m.glutaei medii). To ērtāk noteikt, pacientam atrodoties guļus uz veselajiem sāniem.
Kustības gūžas locītavā visērtāk pārbaudīt pacientam guļus uz muguras. Ārsts saņem pacienta potīti, otru plaukstu uzliek uz ceļgala un maksimāli saliec kāju gūžas locītavā, tuvinot celi pacienta krūtīm. Tad celī saliektu kāju gūžas locītavā iztaisno līdz 90° leņķim un ar abām plaukstām veic rotācijas kustības gūžas locītavā. Kājas abdukciju un addukciju nosaka pēc tam, kad pacients iztaisnojis kāju, pie tam ar plaukstu jāfiksē pretējās puses gūža.
Dažkārt pacientam gūžas locītavas bojājuma dēļ sāpes projicējas ceļa locītavā un sāpju dēļ viņš pastāvīgi tur kāju saliektu celī. Tā kā kustību pārbaudes laikā pacients neļauj iztaisnot kāju ceļa locītavā, var rasties maldīgs iespaids par patoloģiju tajā. Lai diferencētu sāpju iemeslu, jāmēģina pacienta ceļgalu iztaisnot, kājai gūžas locītavā esot saliektā stāvoklī, – tad kustības ceļa locītavā iespējamas pilnā apjomā.
Ceļa locītavas
Ceļa locītavas ir visbiežāk skartās locītavas dažādu akūtu un hronisku locītavu slimību, kā arī traumu gadījumos. Akūts infekciozs gonīts (70% gadījumu ierosinātājs ir Staphylococcus aureus, citos – streptokoki vai gonokoki) sastopams daudz biežāk nekā infekcijas process kādā citā locītavā. Savukārt karsta, apsārtusi, pietūkusi ceļa locītava bez traumas anamnēzē gados jaunam vīrietim liek domāt par reaktīvu akūtu gonītu (Reitera slimību). Ceļa locītavas tiek iesaistītas lielākajā daļā hronisko artrītu, ieskaitot reimatoīdo artrītu, psoriātisko artrītu, ankilozējošo spondilītu. Hronisks artrīts parasti vispirms attīstās tieši ceļa locītavās, bet gūžas locītavas iesaistās procesā daudz vēlāk.
Visbiežākā no reimatiskajām sūdzībām gados vecākiem cilvēkiem ir sāpes ceļa locītavās sakarā ar osteoartrītu.
Novērtējot pacienta gaitu un stāju, var pamanīt, ka sāpes un stīvums ceļa locītavā liek viņam klibot. Jāatceras gan, ka uz ceļgalu mēdz izstarot sāpes mugurkaula jostas daļas, iegurņa vai gūžas locītavas bojājuma dēļ. Hroniska procesa rezultātā var attīstīties ceļa locītavu stabila deformācija. Tā, piemēram, osteoartrītam tipiska ceļa locītavu varus tipa deformācija (Oksfordas izdevuma II daļas 5.15.nod. 20.att.). Locītavas saišu nestabilitātes dēļ pacientam iešanas laikā var pēkšņi zust atbalsts – kāja celī “saļimst” un viņš zaudē līdzsvaru.
Ceļa locītavu apskatē novērtē šī apvidus apsārtumu, pietūkumu un deformāciju, kā arī četrgalvainā muskuļa (m.quadriceps femoris) apjomu (atrofija hroniska artrīta gadījumos). Vislabāk pietūkums pamanāms virs ceļa kauliņa – bursa suprapatellaris apvidū.
Lai konstatētu šķidrumu locītavas somiņā, lieto vairākus paņēmienus, kurus izvēlas atkarībā no šķidruma daudzuma. Ja šķidruma ir daudz, izmanto fluktuāciju. Mērenu daudzumu šķidruma var noteikt ar t.s.klauvējienu. Ārsts uzliek plaukstu augšpus ceļa kauliņam un ar īkšķi kājai no vienas puses un pārējiem pirkstiem – no otras puses nospiež šķidrumu no suprapatellārās somiņas uz leju, aiz patellas. Ar otras rokas diviem pirkstiem asi uzspiež patellai, to iegremdējot šķidrumā un “atsitot” pret ciskas kaula distālo galu (“pieklauvē”). Nelielu daudzumu izsvīduma ceļa locītavas somiņā var ar plaukstām “pārspiest” no vienas ceļa kauliņa malas uz otru, radot sānisku izvelvējumu. Šķidrumu no locītavas mediālās daļas ar plaukstu uzspiež uz augšu un laterāli – suprapatellārajā somiņā. Pēc tam plaukstu virza tālāk un ar plaukstas virsu izdara asu, stingru piespiedienu ceļa kauliņa laterālajā malā. Šķidrumam atgriežoties atpakaļ, ceļa locītavas mediālajā pusē parādās izvelvējums.
Palpējot ceļa locītavu, pievērš uzmanību tās mediālajai pusei – iekšējās kolaterālās saites apvidum: osteoartrīta agrīnās stadijās šeit konstatē lokālu sāpīgumu, vēlāk, veidojoties osteofītiem, var izpalpēt sabiezētu, jutīgu kaula malu.
Ceļa locītavas apvidū mēdz veidoties bursīti, piemēram, prepatellārs bursīts hroniskas traumatizācijas gadījumā (“mājsaimnieces ceļi”), infrapatellārs bursīts u.c. Bursīti mēdz attīstīties arī pacientiem ar sistēmiskām slimībām, kā podagra, reimatoīdais artrīts. Attiecīgajā apvidū var redzēt un sapalpēt sāpīgu lokālu izvelvējumu. Pacelē (fossa poplitea) mēdz būt palpējamas sinoviālas cistas (t.s. Beikera cistas), kas mēdz veidoties pēc traumas vai hroniskas traumatizācijas rezultātā.
Kustības ceļa locītavā pārbauda, pie papēža un ceļgala pieturot pacienta kāju un veicot kājas fleksiju un ekstensiju. Kustību apjoms var būt ne tikai ierobežots, iespējams arī pārmērīgs kustīgums. Hiperekstensija, proti, kājas atliekšana virs 0° līmeņa, liecina par ceļa locītavu hipermobilitāti (var būt iedzimta īpatnība).
Noteikti jāpārbauda arī ceļa locītavu stabilitāte. Lai novērtētu krusteniskās saites, ar abām plaukstām satver pacienta kāju un paspiež apakšstilbu uz priekšu, pēc tam – atpakaļ. Mediālo un laterālo kolaterālo saišu pārbaudei ar vienas rokas pirkstiem aptver pacienta potīti, bet otras rokas pirkstus novieto zem ceļa locītavas, pieturot pacienta kāju nedaudz saliektā stāvoklī (15.att.), un ar delnām paspiež pacienta apakšstilbu, noslogojot vienas, pēc tam – otras puses saites.
Potīšu un pēdas locītavas
Par sāpēm pēdās pacienti sūdzas bieži. Ar pēdas locītavu, sevišķi metatarsofalangeālo locītavu sinovītu mēdz sākties reimatoīdais artrīts. Tad pacienti sūdzas par pēdas priekšējās daļas sāpēm un stīvumu staigājot. Vēlāk tam pievienojas sajūta, it kā basām kājām ietu pa grantētu celiņu.
Bez sistēmiskām slimībām sāpes pēdu apvidū izraisa mehāniski faktori (tas ir biežākais sāpju cēlonis; piemēram, pārslodze plakanās pēdas dēļ, neērti apavi, augstpapēžu kurpes!), akūta trauma, hroniska traumatizācija (piemēram, plantārs bursīts dejotājiem), deģeneratīvi procesi, tostarp osteoartrīts (tipiska lokalizācija I metatarsofalangeālajā locītavā un pēdas pamata jeb tarsālajās locītavās), diabēta komplikācijas, kāju asinsvadu slimības, neiroloģiska patoloģija.
Potīšu apvidū meklē lokālu sāpīgumu, pietūkumu un deformāciju. Iekaisuma izraisīts pietūkums parasti redzams pēdas locītavas priekšējā virsmā, starp abām potītēm, atgādinot “riepu” atšķirībā no perifēras potīšu tūskas, kas ir difūza.
Lokāls pietūkums aiz ārējās potītes norāda uz peroneālā muskuļa tendinītu. Ekstensoru cīpslu pietūkums redzams kā izvelvējums virs un zem retinaculum extensorum.
Papēžus aplūko no mugurpuses, pacientam stāvot. Tad var labi redzēt valgus vai varus tipa papēža deformāciju. Reimatoīdā artrīta pacientiem sastopams subtalārās locītavas sinovīts, kas parasti neizraisa subjektīvus simptomus. Tad pietūkums lokalizēts lejpus abām potītēm, bet ar laiku veidojas papēža valgus tipa deformācija.
Uzspiežot papēža kaulam tieši tā centrā un no sāniem, var atrast lokālu sāpīgumu, kas nereti saistīts ar plantāru fascītu.
Pēdā izpalpē Ahileja cīpslu, šīs cīpslas un plantārās fascijas piestiprināšanās vietas papēža kaulam, pēc tam – pēdas metatarsofalangeālās locītavas.
Ahileja cīpslas apvidū mēdz būt redzami reimatoīdie mezgliņi un podagras tofi (urātu nogulsnējumi audos ar reaktīvu iekaisumu). Ahileja cīpslas apvidū meklē lokālu pietūkumu, ko rada cīpslas, blakusesošo audu vai gļotsomiņu iekaisums, kas var būt saistīts ar sistēmisku slimību (piemēram, reimatoīdo artrītu) vai mehānisku pārslodzi (biežāk sastop jauniem, aktīviem cilvēkiem).
Tendinīts izpaužas kā lokāls, sāpīgs Ahileja cīpslas pietūkums; veicot fleksijas un ekstensijas kustības pēdas locītavā, tas pārvietojas. Peritendinīta gadījumā pietūkums ir difūzs un nemainās, kustinot pēdas locītavu. Palpācija izraisa sāpes, tās laikā jūtama krepitācija. Ahileja cīpslas gļotsomiņas iekaisums (bursīts) izraisa difūzu, vārpstveidīgas formas pietūkumu lejpus Ahileja cīpslai, kas aizpilda ieplakas zem mediālās un laterālās potītes.
Dažādu patoloģiju gadījumā (trauma, iekaisums) Ahileja cīpsla mēdz plīst. Tad pacientam ir grūti nostāvēt uz pirkstgaliem. Vēlāk, attīstoties fibrozei, šis traucējums izzūd.
Pēdas vidusdaļā mēdz būt sākotnējam osteoartrītam raksturīga deformācija art. cuneonavicularis. Pēdas virspuses mediālajā pusē taustāms kaulains sabiezējums vai pat redzams kaula izvelvējums.
Pēdu apakšējās virsmās lokalizējas psoriāzei tipiskie izsitumi vai keratodermija – ādas pastiprināta pārragošanās un lobīšanās (keratosis blennorrhagica), piemēram, sakarā ar hronisku infekciju (hlamidiozi, ureaplazmozi) Reitera slimības gadījumā.
Kāju pirkstu apskatē meklē iekaisuma pazīmes, deformācijas, nagu pārmaiņas. Tā, piemēram, reimatoīdam artrītam ir tipiska kāju pirkstu laterāla jeb fibulāra deviācija – novirze sānis attiecībā pret pēdas asi, kas liecina par metatarsofalangeālo locītavu bojājumu. Nereti sevišķi izteikts hallux valgus jeb kājas īkšķa nosliece laterāli; to bieži redz arī pacientiem ar osteoartrītu. Šāda I metatarsofalangeālās locītavas bojājuma pazīme mēdz veidoties ar poliartrītu slimojošiem bērniem. Vienlaikus iespējama arī pārējo pirkstu locītavu deformācija, kuras rezultātā pirksti fiksējas fleksijas stāvoklī (āmurveida deformācija, “putna nagi”), sagriežas, “uzlien” viens uz otra (ABC of Rheumat., 5.12.att.).
Sāpīgs, karsts, sarkans (“cīsiņš”) kājas pirksts pirksts vai vairāki pirksti mēdz būt pacientiem ar Reitera slimību, akūtu podagru, psoriātisko atropātiju. Akūta podagras lēkme tipiski skar tieši kājas īkšķa pamata locītavu. Klasisks tās apraksts sastopams pat angļu romānos: miesās pilnīgam, labi paēst mīlošam kungam gados jāmokās ar pēkšņām, neciešamām sāpēm kājas īkšķī, kuru dēļ viņš nedēļu vai divas nevar iziet no mājas.
Jāpievērš uzmanība arī kāju pirkstu nagiem, kuros tāpat kā roku pirkstu nagos iespējamas psoriāzei raksturīgās pārmaiņas.
Nobeidzot šo nodaļu, jāatzīmē, ka izmeklēšanu var uzskatīt par pilnīgu tikai tad, ja vienlaikus veic arī neiroloģiskā stāvokļa novērtēšanu. Tas nepieciešams, lai kaulu, locītavu un muskuļu primāru bojājumu diferencētu no neiroloģiskas patoloģijas, kā arī tādēļ, lai atklātu jušanas traucējumus un reimatoloģiskām slimībām raksturīgos nervu bojājuma sindromus (sk.slimību izklāstā).
Jāatceras, ka sistēmiskās slimības var skart jebkurus audus un orgānus, tādēļ jāizmeklē visas orgānu sistēmas, jānovērtē orgānu bojājuma veids un funkcionālais stāvoklis. Tam izmanto visu mūsdienās pieejamo izmeklēšanas paņēmienu un līdzekļu klāstu, ieskaitot laboratoriskās un instrumentālās diagnostikas metodes, protams, pēc indikācijām. Tas nozīmē, ka papildu izmeklēšanas veidus un secību ārsts izvēlas pēc noteikta diagnostikas plāna, ko veido atkarībā no pacienta klīniskajā izmeklēšanā iegūtās informācijas un diferencējamās diagnozes.