Ievads propedeitikā
DIAGNOSIS: grieķiski dia – cauri, gnosco – zinu; pazīšana caur un cauri.
Slimību diagnosticēt nozīmē ne vien to pazīt, bet arī izzināt tās cēloņus (etioloģiju) un slima organisma patoloģiskās norises (patoģenēzi) tā, lai būtu iespējams noteikt slimības ārstēšanu un paredzēt tālāko gaitu, izredzes uz izveseļošanos.
Jebkuras diagnozes pamatā ir subjektīvie un objektīvie slimību raksturojuši dati.
• Subjektīvie dati – slimnieka sūdzības, slimnieka vārdi. Pārbaudītājs neapzinās simptomus, kamēr pacients pats neapraksta savas sajūtas.
• Objektīvie dati – dati, kurus mēs atrodam pacienta izmeklēšanas laikā. Tādus simptomus pārbaudītājs redz, dzird, izmēra vai jūt. Bez tam pie objektīvajiem datiem pieder laboratoriskie un instrumentālie diagnostiskie izmeklējumi.
Klīnisko ainu veido simptomi un sindromi.
• Simptoms – subjektīvā vai objektīvā slimības pazīme.
• Sindroms – grieķu valodā nozīmē “kopēja skriešana”. Tas ir simptomu kopums un visiem simptomiem ir kopīga patoģenēze. Piemēram, intoksikācijas sindroms var apvienot tādus simptomus kā vispārējs vājums, galvas sāpes, slikta dūša un citus.
Diagnoses pamats ir slimnieka rūpīga izmeklēšana. Katra slimnieka izmeklēšanai pirmām kārtām pielieto vispārējās izmeklēšanas metodes un tās ir šādas:
1. anamnēze jeb stāsts par slimības attīstību un slimnieka dzīvi;
2. inspekcija jeb slimnieka apskate;
3. palpācija jeb slimnieka iztaustīšana;
4. perkusija jeb slimnieka izklauvēšana;
5. auskultācija jeb slimnieka izklausīšana;
6. smaku un garšu noteikšana.
Sakopojot datus par slimības subjektīviem un objektīviem simptomiem, nonāk līdz diagnozei.
Anamnēzes sastāvdaļas
Ievācot anamnēzi, jāiegūst un slimības vēsturē jāatzīmē šādi dati:
1. Personas dati. Slimnieka vārds, uzvārds, vecums, dzimums, nodarbošanās, ģimenes stāvoklis, dzīves vieta.
2. Slimnieka sūdzības.
3. Slimības anamnēze ir konkrētās slimības vēsture.Tai jāsatur sīki dati
a. par slimības sākumu – par tiem ārējiem un iekšējiem apstākļiem, kādos slimība sākusies, par slimības cēloņiem (no slimnieka viedokļa) – kad, kādos apstākļos un kā slimnieks saslimis;
b. par slimības tālāko attīstību.
4. Dzīves anamnēze. Dzīves anamnēzē atzīmējami dati, sākot ar dzimšanu. Datus parasti atzīmē hronoloģiskā kārtībā:
a. dzimšanas apstākļi un jaundzimušā periods;
b. attīstība bērnībā;
c. dzimumnobriešanas periods – tas dod zināmu ieskatu par hormonālās sistēmas funkcijām;
d. pārciestas slimības, to norise, ilgums un komplikācijas, traumas, operācijas, alerģija uz medikamentiem;
e. profesionālā anamnēze – ar ko slimnieks nodarbojies, visas pārmaiņas darba veidā, profesijā, darba apstākļos, kaitīgie faktori darbā (fizikālie – t°, mitrums, radiācija, vibrācija, troksnis, darbs caurvējā; ķīmiskie – toksiskas vielas, alerģizējošas vielas), ar darbu saistīti negatīvi psihoemocionāli faktori;
f. dzīves apstākļi dažādos dzīves periodos – dzīvoklis, materiālie apstākļi, uztura pilnvērtība, dzīves, darba un ēšanas režīms;
g. kaitīgie paradumi – smēķēšana, alkoholisms, narkomānija.
5. Ģimenes anamnēze – dati par tuvākiem radiniekiem.
Apskate
Katras vispārējās inspekcijas laikā jānovērte un jāfiksē šādi punkti:
1. Slimnieka vispārējais stāvoklis – labs, apmierinošs, vidēji grūts, grūts, ļoti grūts, preagonāls, agonāls, klīniskā nāve, bioloģiskā nāve.
2. Samaņa. Apziņas un samaņas traucējumi parasti ir slimības pazīmes:
a. Sopor – slimnieks ir šķietamā nesamaņā, elpošana skaļa, acis pusatvērtas; uz dažādiem kaitinājumiem reaģe, uz jautājumiem atbild, dažrez atbild pārsteidzoši pareizi;
b. Stupor – dziļa vienaldzība, apziņa nav zudusi, uz jautājumiem atbild ar lielu piepūli;
c. Torpor jeb koma – slimnieks nesamaņā, uz kairinājumiem nereaģē, uz jautājumiem neatbild. Apzinātu kustību trūkst. Veģetatīvās funkcijas nav traucētas.
3. Slimnieka stāvoklis. Jānovērtē, vai slimnieka stāvoklis ir
a. aktīvs – slimnieks spējīgs kustēties, mainīt savu pozīciju, kaut arī ar redzamu piepūli, vērojama mīmikas aktivitāte;
b. pasīvs – ekstremitātes novietojušās sava svara ietekmē, atkārušas, mīmika ir nemainīga, izteiksme apātiska;
c. piespiedu – ja slimnieks aktīvi ieņem vienīgo stāvokli, kurā viņš jūtas ērti vai ciešami; tas var būt dažāds atkarībā no slimības rakstura, piemēram:
i. vertikālais stāvoklis dažreiz ir vienīgi ciešamais stāvoklis tad, kad guļus stāvoklī slimnieks jūt smagu aizdusu, sirds pukstēšanu, bet vertikālā to nejūt; tādu stāvokli ieņem smagas sirds mazspējas pacienti, ja ir lielas tūskas, aizdusa (ortopnoisks stāvoklis);
ii. pacienti ar sauso pleirītu cenšas gulēt uz slimajiem sāniem, lai ierobežotu plaušu kustības un mazinātu pleirālās sāpes.
4. Vecums. Zinot vecumu, iespējams dažas slimības izslēgt, bet citu slimību esamību pieļaut, jo katram vecumam ir savas īpatnējas slimības.
5. Augums un svars – ar to palīdzību var novērtēt barojumu. Tas var būt normāls, pārmērīgs (aptaukošanās), vājš vai ārkārtīgi vājš (kaheksija). Pārmērīgs barojums bieži norāda uz endokrīniem traucējumiem, kaheksija norāda uz smagiem traucējumiem vielu maiņā (cukura diabēts, vēzis, enterīts, tuberkuloze).
6. Sejas izteiksme. Piem., – nefrotiskais sindroms, Kušinga sindroms, sklerodermija, tireotoksikoze, hipotireoze, sāpes.
Kad iegūts vispārējs iespaids par slimnieku, tad to apskata, uzmanību koncentrējot:
1. skeletam (kauliem un locītavām) – forma, simetrija, proporcionalitāte, sāpīgums palpējot vai apklauvējot, aktīvo un pasīvo kustību apjoms);
2. muskulatūrai – attīstība, spēks, tonuss, sāpīgums;
3. visa ķermeņa ādai un redzamām gļotādām (krāsa, valgums, turgors, tīrība – izsitumi, asinsizplūdumi, čūlas, veidojumi, rētas, izgulējumi, pigmentācijas traucējumi), zemādas audu kārtai, ievērojot matus, nagus, limfmezglus, ādas turgoru, tūsku.
Palpācija
Palpēt nozīmē taustīt. Taustīt iespējams ādas virsmu, bet netieši – arī zemādas audus un orgānus, tauku kārtu, kā arī dziļāk guļošus, sevišķi abdominālos orgānos. Taustot noteicams palpējamās virsmas raksturs, taustāmā orgāna lokalizācija, lielums, forma, konsistence, jutība, sāpīgums.
Perkusija
Perkusijai jeb apklauvēšanas metodei seviški liela praktiska nozīme torakālo un abdominālo orgānu izmeklēšanā. Mūsdienās perkutē, ar pirkstu uzsitot pa pirkstu. Kreisās rokas 3. pirkstu lieto kā plesimetru (plāksnīti), bet piesit ar labās rokas 3. pirkstu.
Izšķir 4 galvenos perkusijas skaņas raksturus:
1. apslāpēto skaņu – īso, dobjo skaņu (piem., liela muskuļa perkusija);
2. pusdobjo skaņu- rodas, perkutējot kaulu, šī skaņa ieņem vidus stāvokli starp īso muskuļu un timpānisko skaņu;
3. plaušu skaņu;
4. timpānisko skaņu (piem., piepūstu vaigu perkusija).
Izmeklēšanas telpai jābūt klusai un siltai. Slimnieka muskulatūrai perkusijas laikā jābūt atslābinātai.
Auskultācija
Par auskultāciju apzīmē skaņu uztveršanas metodi, klausīšanos.
1. Tiešā auskultācija – to izdara, pieliekot ausi attiecīgajai ķermeņa daļai. Šo metodi lietojot, toņi un trokšņi dzirdami skaidrāk, nekā lietojot citas metodes. Aiz higiēnas un psiholoģijas motīviem šādu metodi lieto reti.
2. Auskultācija ar stetoskopu – koka stetoskops vada toņus un trokšņus labāk nekā metāla vai cietgumijas stetoskops. Bet ar to neērti auskultēt guļošus un grūti cilājamus pacientus. Koka stetoskopu lieto akušieri, lai klausīties augļa sirdsdarbību.
3. Auskultācija ar fonendoskopu – fonendoskopu ar ausi savieno gumijas caurule. Metodei ir tā priekšrocība, ka iespējams ērti auskultēt katru vietu, stāvokli nemainot. Neertība – toņi un trokšņi vairāk pārveidojas, gumijas caurules, pieskaroties viena otrai, slimnieka ķermenim vai veļai, rada traucējošus blakus trokšņus.
Vislabāk auskultēt direkti (tieši), sliktāk – ar stetoskopu, vēl sliktāk – ar fonendoskopu. Auskultējot, jākoncentrē uzmanība uz to, ko auskultē, un jāprot nedzirdēt blakus trokšņus, kas nāk no telpas vai no auskultējamā orgāna.
Speciālās izmeklēšanas metodes
Pie speciālajā izmeklēšanas metodēm pieder:
1. Klīniskie izmeklējumi (asinsaina, urīna, fēču, krēpu, kuņģa un duodenālas sulas, žults, likvora analīzes).
2. Bioķīmiskie izmeklējumi (piem., kreatinīna līmenis, fermentu noteikšana asinīs, lipīdi u.c.).
3. Bakterioloģiskie izmeklējumi. Bioloģiskie izmeklējumi. Seroloģiskie izmeklējumi.
4. Citoloģiskie izmeklējumi. Histoloģiskie izmeklējumi.
5. Rentgenoloģiskie izmeklējumi bez vai ar kontrastvielām.
6. US (ultrasonogrāfiskie) izmeklējumi (USG, EhoKG, DG).
7. KMR (kodolmagnētiskā rezonanse).
8. Elektrofizioloģiskie izmeklējumi (EKG, VEM, FKG un citi).
9. Radioloģiskie izmeklējumi.
10. Endoskopiskie izmeklējumi.
11. Citi – piem., plaušu funksionālā izmeklēšana, PEF noteikšana.
Elpošanas sistēmas izmeklēšana. Simptomi un sindromi
Simptomi un sindromi:
1. Tahypnoe – paātrināta elpošana. Sevišķi paātrināta elpošana ir plaušu karsoņa un PATE (Plaušu artērijas trombembolija) gadījumā (līdz 60 elpas vilcieniem minūtē). Bet tās cēlonis var būt arī fizisks darbs, psihoemocionālā spriedze, anēmija, sirds mazspēja, hipertireoze un citas slimības.
2. Bradypnoe – palēnināta elpošana (zem 16 reizēm minūtē), parasti rodas sakarā ar galvas smadzeņu saslimšanu. Tās celonis var būt saindēšanās ar narkotiskām vielām, čūsku indi un elektriskais šoks.
3. Dyspnoe – apgrūtināta, traucēta elpošana. Galvenie cēloņi:
a. elpošanas sistēmas slimība – traucēta elpceļu caurlaidība, samazināta elpošanas virsma, saspiedums no ārpuses (šķidrums vai gaiss pleiras dobumā);
b. sirds slimība – sastrēgums plaušās, serozs šķidrums alveolās vai pleiras dobumā, hiperkapnija;
c. CNS slimības, toksiski faltori.
d. Dispnoja var būt:
i. inspiratoriska, velkoša – apgrūtināta ieelpa; rodas, sašaurinoties augšējiem elpceļiem no mehāniskiem šķērsļiem (saspiedums, iekaisums, tūska); gaiss plaušās ieplūst ar skaļu svilpošanu (atgādina gaiļa dziedāšanu), ko sauc par stridoru;
ii. inspiratoriska, īsa – sirds slimniekiem ar asins sastrēgumu plaušās; gaisa saturs plaušās samazinās, un slimnieks cenšas to pavairot, gaisu it kā iekampj, tver;
iii. ekspiratorisks, spiešanas – apgrūtināta izelpa, to rada spastiska sīko bronhu nosprostošanās (tad slimnieks cenšas forsēt izelpu spiežot);
iv. jaukts – apgrūtināta gan ieelpa, gan izelpa; kad samazinās plaušu elpošanas virsma; slimnieks ieelpojot gaisu tver, un izelpojot spiež (piem., cor pulmonale).
v. Elpas trūkums var būt ilgstošs (pastāvīgs) un lēkmjveidīgs.
4. Klepus un krēpas. Klepus ir reflektorisks akts. To izraisa kairinājums uz tusogēnām zonām, kurās atrodas klejotājnerva receptori. Tādas zonas ir rīkles mugurējā siena, balsene, traheja, bronhu gļotāda, pleira. Par kairinātājiem var būt sekrēts, svešķermenis, pleiras iekaisums, jaunveidojumi utt. Izšķir sausu klepu – bez krēpām, un produktīvu klepu – ar krēpām. Krēpas veidojas no bronhu gļotādas sekrēta, kā arī no atmirušām bronhu epitēlija šūnām, leikocītiem, mikroorganismiem un putekļiem. Krēpas var būt:
a. caurspīdīgas, bezkrasainas, gļotainas;
b. zaļgani dzeltenas (strutainas);
c. rūsganas (ar nelielu asins piejaukumu);
d. sarkanas (ar ievērojamu asins piejaukumu).
5. Sāpes krūškurvī: visjutīgākā ir parietālā pleira. Sāpju iemesli:
a. pleirīts,
b. pleiras audzēji vai metastāzes pleirā,
c. pleiras trauma,
d. subpleirāls abscess,
e. zemdiafragmālais abscess, akūts pankreatīts.
Pleirālās sāpes pastiprinās, elpojot, klepojot, šķaudot vai pat runājot. Slimnieks cenšas gulēt uz slimajiem sāniem lai ierobežotu pleiras kustības.
Pašu plaušu procesi bieži neizraisa nekādas sāpes.
Apskate
1. Slimnieka stāvoklis. Piespiedu stāvoklis var būt:
a. pacientam ar smagu bronhu obstrukciju – pussēdus vai sēdus stāvoklis, rokas atbalstītas uz gultas malas, mute pavērta, tver gaisu;
b. pacientam ar pleirītu – guļ uz slimajiem sāniem, lai ierobežotu pleiras kustības un mazinātu sāpes.
2. Krūšu kurvja forma (mucveida, rahītisks u.c.), ribstarpas (ievilktas, izspiestas, šauras, platas.
3. Elpošanas kustību simetrija, biežums, dziļums, ritms, patoloģiskie tipi.
4. Ādas krāsa – par elpošanas mazspēju liecinās difūza, “silta” cianoze.
Palpācija.
1. Sāpju punkti.
2. Balss drebēšana (fremitus pectoralis) – uzliekot rokas simetriski krūšu kurvja abam pusēm un liekot slimniekam izteikt vardus ar zemiem toņiem (“trīs reiz trīs”, “trīsdesmit trīs”), jūtama vibrācija, krūša kurvja sienas drebēšana. Drebēšana pastiprinās plaušu iekaisuma gadījumā, bet pavājinās, ja pleiras telpā ir šķidrums vai gaiss.
Perkusija.
Orientējoša (salīdzinoša) perkusija
Orientējoša (salīdzinoša) perkusija – sistemātiskā krūškurvja izklauvēšana simetriskās vietās labajā un kreisajā pusē. Normāli – perkusijas skaņa ir vienāda (3 līnijas:
• vidējā atslēgas līnija,
• vidējā paduses līnija,
• vidējā lāpstiņas līnija).
Perkutori pieslāpējums: Tas rodas, ja zem perkutējamās vietas nav gaisu saturošas telpas.
• virs šķidruma pleiras telpā;
• virs masīviem pleiras sabiezējumiem;
• virs plaša plaušu iekaisuma;
• virs plašiem plaušu sarētojumiem;
• virs plaušu audzēja un plaušu atelektāzes.
Plaušās dziļāk guļoši infiltrāti perkutoriski atklājami tikai tad, ja sedzošā plaušu kārta nav biezāka par 5-6 cm.
Perkutori timpaniskā (kastes) skaņa:
1. pleiras telpā ir gaiss;
2. plaušas satur ievērojami vairāk gaisa nekā parasti;
3. plaušās ir lieli, ar gaisu pildīti dobumi.
Topogrāfiskā perkusija.
1. Plaušu robežas (3 līnijas)
a. 1. līnija – VI ribas līmenī (labajā pusē);
b. 2. līnija – IX ribas līmenī;
c. 3. līnija – X-XI krūšu skriemeļu līmenī.
2. Plaušu ekskursijas – plaušu apakšējās robežas pārvietošanās elpošanas laikā (max ieelpas un max izelpas laikā); ar to iespējams noteikt, vai plaušas elpojot pārvietojas vai ne:
a. 1. līnija – 4-6 cm (labajā pusē);
b. 2. līnija – 6-8 cm;
c. 3. līnija – 4-6 cm.
Auskultācija.
1. Elpošanas raksturs simetriskās vietās.
a. Vezikulārā jeb alveolārā elpošana – dzird normāli virs abām plaušām (dzirdama visa ieelpas un 1/3 izelpas fāzes – “V”). Var būt paasināta (atgādina bronhiālo) un novājināta.
b. Bronhiālā elpošana – normāli tikai virs krūškaula augšējās daļas, kakla bedrītē, Th7 apvidū. Labi dzirdama visa ieelpas un visa izelpas fāze – asa, skaļa, atgādina “h” skaņu (iekaisums, kavērna, dobums).
2. Patoloģiskie trokšņi plaušās.
a. Sausie trokšņi – dzirdami abās fāzēs, liecina par bronhu sašaurinājumu: sīkie bronhi – čīkstoši, pīkstoši; lielie bronhi – svilpjoši, rūcoši, dūcoši.
b. Mitrie trokšņi – dzirdami abās fāzēs, liecina par sekrēta atrašanos bronhos. Atgādina ūdens burbuļošanu (rupjburbuļu un sīkburbuļu trokšņi). Trokšņu raksturs ir atkarīgs no gļotu daudzuma un novietojuma lielakos un sīkākos bronhos, un tāpēc tie maina raksturu pec klepošanas.
c. Krepitācija – dzirdama ieelpas fāzes beigās, liecina par to, ka alveolās ir nedaudz šķidruma (iekaisums, tūska) – ieelpas fāzē atveras saplakušas alveolas. Krepitācijas trokšņi visi ir viena kalibra, jo alveolas ir visas viena lieluma. Atgādina skaņu, kāda rodas, berzējot matus starp pirkstiem.
d. Pleiras berzes troksnis – dzirdams abās fāzēs, it kā pie pašas auss, atgādina sniega gurkstēšanu (elpošanas laikā berzas pleiras lapiņas).
3. Bronhofonija (balss un čukstus). Lai pārbaudītu šo simptomu, auskultējot liek slimniekam dziedāt “a” skaņu pēc iespējas zemā tonī, jo augstus toņus plaušu audi aiztur (balss bronhofonija) vai lūdz izrunat vārdu, kas satur šņāceņus – piem., 66 (čukstus bronhofonija).
Pārveidota skaņa dzirdama kā bronhofonijas skaņa. Bronhofonija pastiprinās, ja plaušas labāk vada skaņu (iekaisums) vai pastiprinās plaušu skaņu rezonanse (dobums), bet pavājinās, ja plaušu skaņa vadīšana kaveta (šķidrums pleiras dobumā).
Sirds asinsvadu sistēmas izmekl
ēšana
Subjektīvie simptomi (pacienta sūdzības).
1. Elpas trūkums sirds simniekam liecina par sirds mazspēju. Sākumā tas rodas fiziski piepūloties, vēlāk – jau nelielas fiziskas slodzes laikā, un, visbeidzot, izteiktas sirds mazspējas gadījuma – pat miera stāvoklī.
a. Ja ir sastrēgums mazajā asinsrites lokā, slimnieks jūt lielu gaisa trūkumu un spiests ieņemt sēdus stāvokli – ortopnoja.
b. Dažiem slimniekiem elpas trūkums ir lēkmjveidīgs un var sasniegt maksimālo pakāpi – sirds astmu. Lēkmes pamatā ir stiprs asins sastrēgums plaušās. Ļoti smagos gadījumos sākas plaušu tūska.
c. Sirds slimniekiem sastrēgums mazajā asinsrites lokā var būt arī cēlonis klepum miera stāvoklī vai fiziskā piepūlē.
2. Sāpes sirds apvidū var būt
a. stenokardiskās (anginozās) – ja tās izraisa skābekļa trūkums sirds muskulī; parasti tā ir lēkmjveidīga spiediena, žņaugšanas, spīlēšanas sajūta aiz krūšu kaula vai nedaudz pa kreisi no tā, izstaro uz kreiso lāpstiņu, kreiso plecu, roku, ātri pāriet no nitroglicerīna;
b. sirds infarkta sāpes (anginozais stāvoklis) – parasti ir ļoti intensīvas un ilgstošas, būtiski nesamazinās pec nitroglicerīna lietošanas;
c. perikardiskās sāpes – sakarā ar perikarda iekaisumu vai kairinājumu;
d. citu sirds slimību izraisītas – miokardīts, aortas loka slimības.
3. Sirdsklauves – visbiežāk jūt, ja sirdsdarbība ir pastiprināta un paātrināta. Tās var būt:
a. fizioloģiskās – ja tos izraisa slodze, stress vai nikotīna un kafijas iedarbība;
b. patoloģiskās – ja tos izraisa miokarda bojājums, anēmija, tireotoksikoze, hipertensija.
4. Citas sūdzības:
a. sakarā ar asins stāzi plaušās – var būt asins spļaušana;
b. sakarā ar asinsrites traucējumiem vēdera dobumā nereti pasliktinās apetīte, rodas smaguma sajūta labajā paribē, slikta dūša, vemšana, vēdera izejas traucējumi, uzpūšas vēders;
c. CNS funkciju traucējumi ir pamatā sūdzībām par nespēku, nogurumu, darbaspēju samazināšanos, nervozitāti, bezmiegu, galvassāpēm un reiboni;
d. dažkārt ir “pārsitienu” sajūta, lēkmjveidīgs reibonis un ģībonis – tas var būt sakarā ar ritma un vadīšanas traucējumiem, arteriālo hipotensiju, aortas sākumdaļas stenozi.
Objektīvie simptomi
1. Cianoze – akrocianoze un centrālā cianoze.
a. Akrocianoze – tā ir zilgana ādas un gļotādu nokrāsa, ko izraisa, galvenokārt, asinsplūsmas ātruma samazināšanās perifērajā lielā asinsrites loka posmē. Akrocianoze vislabāk redzama uz lūpām, deguna, vaigiem, ausīm, pirkstiem.
b. Centrālo cianozi izraisa asins arterializācijas traucējumi mazajā asinsrites lokā, kad mēs novērojam paaugstinātu reducēta Hb un pazeminātu oksiHb saturu asinīs. Tā ir visas ādas un gļotādu cianoze. Visbiežāk centrālā cianoze ir sastīta ar plaušu slimībām, bet to arī izraisa izteikts sastrēgums mazajā asinsrites lokā.
2. Tūska sirds slimniekiem ir sirds mazspējas pazīme. Sirds slimniekiem tūska uzkrājas lielākoties tajās ķermeņa daļās, kas atrodas zemāk: staigājošam slimniekam – uz kājām, guļošam – uz muguras. Tūskas pakāpes var būt no pastozitātes līdz anasarkai (visa ķermeņa tūska – ascīts, hidrotorakss, hidroperikards):
a. + – tūskas pazīmes, viegla pastozitāte, bedrītes praktiski nav;
b. ++ – vieglas tūskas, līdz 0,5 cm dziļa bedrīte;
c. +++ – mērenas tūskas, līdz 1,5 cm dziļa bedrīte, pazūd 1-2 min. laikā;
d. ++++ – ļoti izteiktas tūskas, >1,5 cm dziļa bedrīte, pazūd 3-5 min.laikā.
3. Sirds ritma traucējumi. Par to sauc patoloģiskus stāvokļus, kam raksturīgi uzbudinājuma impulsu rašanās un vadīšanas traucējumi sirds vadīšanas sistēmā. Daļa šo traucējumu izpaužas ar aritmisku sirdsdarbību, daļa – ar paātrinātu vai palēninātu sirdsdarbību, bet daži šo traucējumu veidi konstatējami tikai EKG.
4. Asinsspiediena izmaiņas – hipertonija vai hipotonija.
Arteriālā AS līmeņa klasifikācija:
asinsspiediens sist., (mm Hg) diast., (mm Hg)
optimāls < 120 < 80
normāls < 130 < 85
augsti normāls 130 – 139 84 – 89
viegla hipertensija 140 – 159 90 – 99
mērena hipertensija 160 – 179 100 – 109
stipra hipertensija > 180 > 110
izolēta sistoliskā hipertensija > 140 < 90
Vairs neizdala “robežhipertensiju”. Ja sist. AS ir >140 un/vai diast. AS > 90 mm Hg, ir jāzuskata, ka pacientam ir viegla arteriālā hipertensija.
Par hipertensiju var runāt, ja trijos vai vairāk mērījumos miera stāvoklī ik pēc dažām dienām asinsspiediens ir paaugstināts.
Slimības, kas izraisa akūtu vai hronisku sirds kreisā kambara vājumu, parasti izpaužas ar AS pazemināšanos. Mēreni, stabili pazemināts AS (pat 90-95 mm Hg robežās), ja tas neizraisa vispārējās sajūtas traucējumus, var būt arī normas variants.
5. Ortostatiskā hipotensija – kompensācijas mehānismi ir nepietiekami, lai nodrošinātu stabilu AS stāvus pozīcijā: – šķidruma nepietiekamības dēļ;
a. ilgstošas guļus pozīcijas dēļ;
b. medikamentu lietošanas dēļ;
c. neiroloģisku slimību dēļ.
Palpācija.
Krūškurvja palpācija – tā var noteikt sirds galotnes pastiprinātu piesitienu un patoloģisku krūšu kurvja sienas drebēšanu, kas ir analogas ar saklausāmiem trokšņiem sirds vārstuļu projekcijas vietā.
Pulsa palpācija.
Pulss ir artērijas sieniņas svārstības, ko izraisa sirds sistoles periodā artērijās ieplūstošo asiņu masa un spiediens.
Visvieglāk pulsu var iztaustīt:
• apakšdelma iekšpusē lejasdaļā īkšķa pusē;
• uz kakla – galvas liecējmuskuļa augšdaļas priekšpusē
• cirkšņa rievā apmēram uz robežas starp iekšējo un vidējo trešdaļu
Var taustīt – elkoņa bedrītē, paceles bedrē, augšpus atslēgas kaula, deniņu rajonā, apakšžokļa leņķa rajonā, aiz iekšējas potītes un uz pēdas virsmas.
Pulsa īpašības:
1. Biežums vai frekvence – N 60-80 reizes minūtē miera stāvoklī;
a. tahikardija – paātrināts pulss;
b. bradikardija – palēnināts pulss.
2. Ritms – N ritmisks.
3. Pildījums – par labi pildītu sauc pulsu, kas dod labi sajūtamu pacēlumu zem pirkstiem. Diegveida pulss – pacēlums tikko jūtams.
4. Spraigums – to nosaka, mēģinot pulsējošo asinsvadu saspiest pret kaulu. Mīksts pulss – pulsāciju izdodas pārtraukt viegli, spraigs – grūti.
5. Simetriskums – normāli pulss abās rokās ir vienāds.
Sirds auskultācija.
Normālas sirdsdarbības cikls saistīts ar divu samērā tīru skaņu rašanos – t.s. sirds toņu:
• Pirmais jeb sistoliskais tonis rodas sirds kambaru sistoles sākumā un ilgst aptuveni 0,1 sek.
• Otrais jeb diastoliskais tonis rodas diastoles sākumā. Tas ir īsāks, ilgst apmēram 0,07 sek.
Sirdsdarbību parasti izklausa noteiktās krūškurvja vietās:
A – uz vidējās atslēgas līnijas, VI ribas līmenī, vislabāk izklausāmas skaņas, kas nāk no divviru jeb mitrālā vārstuļa; I tonis ir skaļāks nekā otrais;
B – II ribstarpā tūliņ pa labi no krūškaula – aortas vārstuļa auskultācijas vieta (II tonis skaļāks);
C – II ribstarpā tūliņ pa kreisi no krūškaula – plaušu artēriju stumbra vārstuļa auskultācijas vieta (II tonis skaļāks);
D – krūškaula lejasdaļā – trīsviru vārstuļa auskultācijas vieta.
Sirds toņu auskultācija patoloģijas gadījumā:
• novājināts sistoliskais tonis;
• ļoti skaļi sirds toņi;
• diastoliskā toņa akcents (labajā vai kreisajā pusē);
• sirds toņu šķelšana – dzirdami trīs toņi (biežāk šķelas II tonis);
• galopa ritms – trīstoņu ritms uz sirds galotnes, kas atgādina aulekšojoša zirga pakavu dimdoņu.
Trokšņi (neskaidras, šņācošas skaņas) – izklausa tad, ja sirds dobumos vai no sirds izejošo artēriju sākuma daļā rodas asiņu turbulence (virpuļveida plūsma). Var būt:
1. Organiskie trokšņi – saistīti ar sirds vārstuļu iedzimtām vai iegūtām anomālijām:
a. sistoliskie trokšņi – asiņu turbulence rodas sistoles periodā;
b. diastoliskie trokšņi – asiņu turbulence rodas diastolē.
2. Funkcionālie trokšni.
a. miopātiskie – rodas no miokarda atslābuma vai paplašināšanās;
b. hemodinamiskie – parasti rodas uz veseliem sirds vārstuļiem; visbiežāk to cēlonis – ļoti strauja asins plūsma (tireotoksikoze, mazasinība).
c. Funkcionālie trokšņi galvenokārt ir sistoliskie. Tie parasti ir maigi, klusi, raksturīga nepastāvība. Tos nereti uzklausa pusaudžiem un jauniešiem.
3. Perikarda berzes troksnis – rodas, ja sakarā ar iekaisumu uz perikarda lapiņām izgulsnējas fibrīns. Dzirdams sirdsdarbības ritmā, parasti kā sistolē, tā diastolē. Pēc skaņas rakstura tas atgādina plieras berzes troksni. Dzird tikai ļoti norobežotā rajonā.
Gremošanas sistēmas izmeklēšana
Subjektīvie simptomi (pacienta sūdzības).
1. Rīšanas traucējumi – dysphagia – nepatīkama vai sāpīga sajūta rīšanas laikā, barības sastrēguma sajūta barības vadā. Rīšanas traucējumi var būt:
a. organiskie- pakāpeniski pieaugoša disfāgija raksturīga tādām slimībām kā audzēji, barības vada rētainas izmaiņas, barības vada nospiedums no ārpuses; sākumā disfāgija jūtama, rijot sausu vai pussausu barību, bet vēlāk – rijot arī pusšķidru un šķidru barību;
i. var būt strauji pieaugoša disfāgija (svešķermenis barības vadā, apdegums)
b. funkcionālie rīšanas traucējumi:
i. barības vada muskulatūras inervācijas traucējumi – kā, piemēram, kardio- spazmas gadījumā, kad traucēta uztura pāreja no barības vada kuņģī; dažreiz sausa vai pussausa barība pārvietojas brīvāk, nekā pusšķidra vai sķidra barība;
ii. reflektori traucējumi.
2. Sāpes vēderā – sāpju lokalizācija, izstarošana, migrācija, rašanās laiks, ilgums, periodiskums utt. ir atkarīgs no bojāta orgāna.
3. Slikta dūša – tas ir reflektorais akts, kas ir iesaistīts ar n.vagus kairinājumu. Slimnieks jūt savdabīgu smagumu un spiedienu pakrūtē, bieži parādās pavadsimptomi – bālums, vājums, reibšana, profūza svīšana, salivācija, hipotensija. Slikta dūša var rasties no jebkura vēdera dobuma orgāna kairinājuma, bet visbiežāk – no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas kairinājuma. Bet slikta dūša var būt arī:
a. eksogēnas vai endogēnas saindēšanās sekas, kā arī dažu medikamentu iedarbības rezultāts;
b. neiroloģisko traucējumu gadījumā – procesi CNS, paaugstināts AS, vestibulārā aparāta kairinājums (kinetozes, Menjera slimība, labirintīts);
c. grūtniecības sākumā.
4. Vemšana – tas ir sarežģīts reflektorais akts, kura pamatā ir vemšanas centra uzbudinājums. Faktori, kas izraisa vemšanas refleksu, ir ļoti daudzveidīgi, tāpēc ka starp vemšanas centru un visām organisma sistēmām ir plaši sakari. Var būt:
a. viscerālā vemšana – perifērā, reflektorā;
b. neirogēna vemšana – tās avots atrodas galvas smadzenēs, mugura smadzenēs vai perifērajos nervos;
c. hematotoksiskā vemšana – kad vemšanas centru kairina toksiskas vielas asinīs.
Vemšana, tāpat kā slikta dūša , var rasties no jebkura vēdera dobuma orgāna kairinājuma.
Barības vada vemšana parasti mēdz būt tūlīt pēc ēšanas un bez iepriekšējas sliktas dūšas. Atvemta barība ir nesagremota un bieži bez kuņģa sulas piejaukuma.
5. Ēstgribas traucējumi:
a. anoreksija – ēstgribas zudums; tie, kas cieš no anoreksijas, atsakās no ēdiena vai arī ēd tik maz, ka nesaņem pilnvērtīgu uzturu;
b. bulīmija – to raksturo negausīga pārēšanās (īsā laika sprīdī tiek apēsts milzīgs uztura daudzums, uzņemot vismaz 5 000 kaloriju);
c. paroreksija – cilvēks ēd neēdamas vielas (ogli, krītu, petroleju un citas), tāda patoloģīja bieži tiek atzīmēta grūtniecēm un slimniekiem ar ahlorgidriju;
d. citofobija – cilvēks atturas no uztura sāpes ierašanās iespējas dēļ.
Slimniekam var būt arī garšas izmaiņas – nepatīkama garša mutē un garšas sajūtu pazemināšanās, kad cilvēkam liekas, ka uzturam nav nekādas garšas.
6. Dedzināšana aiz krūšu kaula (grēmas) – rodas, ja antiperistaltikas dēļ barības vadā nonāk kuņģa saturs, kas kairina barības vada gļotādu. Dedzināšana jūtama augstu pakrūtē, vai, retāk, rīkles galā. Biežāk to novēro slimniekiem ar paaugstinātu skābes sekrēciju kuņģī vai ja kuņģa kardija pilnīgi neaizveras.
7. Atraugas – parasti rodas tādēļ, ka līdz ar uzturu kuņģī tiek norīts arī gaiss (aerofāgija).
a. Bet smagu gremošanas traucējumu vai pylorus stenozes gadījumā atraugu veidā no kuņģa izdalās gāzes, kas radušās uztura sadalīšanās procesā (rūgšanas un pūšanas procesi). Šīm atraugām ir nepatīkama garša un smaka.
b. Var būt skābas atraugas – parasti hiperaciditātes gadījumā, rūgtas atraugas – kad no divpadsmitpirkstu zarnas kuņģī tiek aizmesta žults.
c. Atgrūšana (regurgitācija) – tās ir atraugas ar barību.
8. Caureja – rodas, ja pastiprinās zarnu peristaltika. Caureja ir zarnu infekcioza, mehāniska, ķīmiska vai neiroreflektoriska kairinājuma pazīme.
a. Tievo zarnu akūta iekaisuma gadījumos vēdera izeja visbiežāk ir 6-10 reizes diennaktī un to pavada vēdergraizes.
b. Resno zarnu akūts iekaisums norisinās ar vēl biežāku caureju, to pavada tenesmi – savdabīga sāpīga defekācijas vajadzība.
9. Aizcietējums (obstipatio) – ļoti reta vai normāli bieža, bet ļoti cieta vēdera izeja, kas rodas no resnās zarnas peristaltikas vai defekācijas refleksa traucējumiem. Defekācijas reflekss rodas, barības atliekām nonākot taisnajā zarnā. Var būt:
a. organiskie aizcietējumi –
i. mehānisks zarnu lūmena nosprostojums (audzēji, saaugumi, retas utt.);
ii. attīstības anomālijas;
b. funkcionālie aizcietējumi –
i. spastiskie – kad pamatā ir zarnu spazma;
ii. atoniskie – pavājināts zarnu sienas tonuss, pavājināta peristaltika.
10. Asiņošana.
a. Asiņošana var rasties no “augšējā zarnu trakta stāva”, ja kuņģī vai barības vadā bojāts kāds asinsvads:
i. ja asiņo barības vada vēnas, slimnieks atvemj svaigas asinis;
ii. ja asiņo kuņģis, slimnieki parasti atvemj daļēji sagremotas asinis kafijas biezumu krāsā. Turklāt slimniekiem ir melēna – melna vēdera izeja.
b. Asiņošana no “apakšējā stāva”:
i. ja asiņo tievās zarnas – parādās melēna;
ii. ja asiņo resnā zarna – asinis pie vēdera izejas.
11. Meteorisms (vēdera uzpūšanās):
a. visbiežāk liecina par gremošanas traucējumiem zarnās; šie traucējumi izraisa intensīvu barības vielu pūšanu vai rūgšanu, un zarnās rodas daudz gāzu;
b. meteorisms ir arī zarnu atonijas vai aizprostojuma pazīme.
Objektīvie simptomi
Palpācija.
Palpācija ir galvenā objektīvās izmeklēšanas metode. Tā ir sevišķi derīga apstākļos, kur nav pieejama US (ultrasonogrāfija).
1. Sākumā jāpalpē virspusēji (jānosaka sāpju punkti), tad jāpalpē vidēji dziļi. Beigās jāmēģina dziļā, slīdošā palpācija, izmantojot slimnieka elpošanas kustības, it sevišķi aizkuņģa dziedzera un resnās zarnas rajonos, kur nedrīkst palaist garām rezistences sajūtu. Jātzīmē – sāpju punkti, rajoni, rezistence, kur izstaro sāpes palpējot.
2. Aknu mala un liesas apakšpols vislabāk sapalpējami pacienta dziļā ieelpā. Visam, ko sapalpē, jātzīmē vieta, konsistence, lielums, virsma, kustīgums, sāpīgums, sakari ar apkārtējiem audiem. Nedrīkst piemirst palpēt arī kreiso aknu daivu.
Perkusija.
Lokalizēts vai difūzs meteorisms, apslāpējums (ascīts, cekostāze, rezistence). Vienmēr jāperkutē aknu caurmērs pa lin. medioklavikularis dx. (N 10-14 cm). Hepatomegālijas un splenomegālijas gadījumos jāatzīmē šo orgānu apakšējās malas atrašanās vieta centimetros zem ribu loka.
Auskultācija.
Peristaltikas trokšņi normāli ir dzirdami apmēram katras 5-20 sek. Auskultācija jāveic pirms perkusijas un palpācijas, jo tās var stimulēt zarnu darbību.
Vēdera asinsvadu auskultācija, it sevišķi veciem cilvēkiem (artēriju sašaurināšanās).
Uropoētiskās sistēmas izmeklēšana
Nieru slimību simptomi.
1. Sāpes. Sāpju lokalizācija, raksturs, intensitāte un izstarojums ir atkarīgs no slimības. Pamatā ir 3 sāpju formas:
a. pastāvīgas, konstantas sāpes lumbālajā rajonā, zem 12. ribas novēro nieres audu tūskas gadījumā, kas saistīta ar iekaisumu, audzējiem, cistām;
b. viļņveidīgas, kolikveida sāpes – sākas pēkšņi, sāpju iemesls ir mehāniska vai dinamiska urīncelu obstrukcija; urīna stāze virs obstrukcijas līmeņa izraisa spiediena paaugstināšanos nieres bļodiņā, kas savukārt tālāk izraisa nieru asinsvadu spazmu, fibrozās kapsulas iestiepumu, orgāna išēmiju – tas arī izsauc asas, pēkšņas sāpes – nieru koliku; sāpju lokalizāciju un iradiāciju novēro atkarībā no obstrukcijas līmeņa;
c. sāpes, kuras manifestējas palpējot vai izdarot spiedienu.
Sāpes urīnpūšļa rajonā visbiežāk izraisa akūta urīna aizture, iekaisums, akmeņi, audzēji.
Asas sāpes urīnizvadkanālā urinācijas laikā ir raksturīgas akūtam uretrītam
2. Drudzis. t° bieži ir augsta, ar drebuļiem.
3. Biežāk lietojamie termini.
a. Urīna aizture (retence) – par pilnu urīna retenci runā, ja pacients ar pilnu urīnpusli vispār nevar nolaist urīnu.
b. Algūrija – sāpīga urinācija.
c. Anūrija – urīns < kā 50 ml/24 st.
d. Bakteriūrija – vairāk kā 105 kvv/ml urīna (kvv – koloniju veidojošās vienības;
e. Dizūrija – urinācijas traucējumi.
f. Enurēze – urīna nesaturēšana, nejūt nepieciešamību urinēt.
g. Nakts enurēze – urīna nesaturēšana naktī
h. Hematūrija – vairāk kā 3 000 Er/ml urīna.
i. Leikocitūrija – vairāk kā 5 000 Leu/ml urīna.
j. Niktūrija – urinācija naktī.
k. Oligūrija – urīns < kā 500 ml/24 st.
l. Polaksiūrija – bieža urinācija.
m. Poliūrija – urīns > kā 2 000 ml/24 st.
n. Piūrija – strutu piejaukums urīnā.
o. Proteinūrija – 24 st. urīnā > kā 150 mg olbaltumvielu.
p. Strangūrija – lēna, sāpīga urinācija ar nelielu urīna tilpuma izdalīšanu.
4. Tūska
Nieru slimniekiem tūska var lokalizēties dažādās vietās. Raksturīga lokalizācija, it sevišķi slimības sākumā, ir sejā un acu apvidū. Tūsku parasti novēro vienlaikus ar blāvu vai dzeltenīgi bālu ādas krāsu, tūskas konsistence ir mīksta, lokālā t° normāla, nav saistības ar fizisko slodzi.
5. Nieru slimībām ar glomerulārās sistēmas bojājumu raksturīga renālā hipertensija. Viens no svarīgākajiem apstākļiem ir R-A-A sistēmas aktivācija.