REITERA SINDROMS, REAKTĪVS ARTRĪTS UN NEDIFERENCĒTAS SPONDILOARTROPĀTIJAS
SPONDILOARTROPĀTIJAS
· diagnozes apstiprinājums
ESSG kritēriji
Amor kritēriji
SPONDILOARTROPĀTIJU IEDALĪJUMS APAKŠTIPOS
· reaktīvs artrīts
Reitera sindroms
· nediferencētas spondiloartropātijas
SIMPTOMI
· perifērs artrīts
· entezopātijas
· iekaisīgas muguras sāpes
· pārslimota infekcija
· ādas un ģenitāliju bojājums
· iekaisīgas acu saslimšanas
· iekaisīgas zarnu saslimšanas
· kardiovaskulārās saslimšanas
· iegūtais imūndeficīta sindroms
LABORATORIE IZMEKLĒJUMI
· bakteriālās infekcijas verifikācija
· HLA- B27
ATTĒLDIAGNOSTIKA
· perifērajām locītavām
· sakroilealākajām loc.
· mugurkaula sindesmofīti
DIFFERENCIĀLDIAGNOZE
SPONDILOARTROPĀTIJAS
Klasifikācija:
· Nediferencētas spondiloartropātijas
· Ankilizējošais spondilīts
· Reaktīvs artrīts
· Reitera sindroms
· Spondiloartropātijas associācijā ar psoriāzi
· Spondiloartropātijas associācijā ar Krona slimību un ulcerozo kolītu
· Juvenilais ankilizējošais spondilīts
Vidējā incidence populācijā ir 2%, tomēr incidence variē atkarībā no etniskās piederības.
Spondiloartropātiju veidiem ir kopīgi diagnostiskie kritēriji, prognoze un ārstēšana, tāpēc svarīgāk ir diagnosticēt tieši spondiloartropātiju, mazāk svarīgi tās tipu. Spondiloartropātiju ārstēšana izteikti atšķiras no reimatoidā artrīta vai neiekaisīgām rakstura muguras sāpju terapijas, bet tā ir līdzīga visiem spondiloartropātiju tipiem.
Diagnoze
Pastāv 2 kritēriju sistēmas:
· ESSG kritēriji – European Spondyloarthropathy Study Group(2)
· Bernarda Amora kritēriji
ESSR kritēriji – pamatojas uz pētījumu 7 valstīs, kur bija iekļauti 140 spondiloartropātiju slimnieki un 1829 kontroles slimnieki (2). Jutība šiem kritērijiem ir 86% un specifitāte 87%.
ESSR galvenie kritēriji:
· iekaisīgas muguras sāpes
vai
· sinovīts, kas ir vai nu asimetrisks vai lokalizējas apakšējās ekstremitātēs
Iekaisīgas muguras sāpes:
(pozitīvi 4 kritērji no 5)
· sākums pirms 40 gadu vecuma
· pakāpenisks sākums
· ilgums vismaz 3 mēneši
· rīta stīvums
· stāvoklis uzlabojas, uzsākot kustības
Tipiski ir sāpes naktī, tad slimnieks pieceļas, pastaigā un sāpes mazinās.
Sinovīta pazīmes ir mīksto audu pietūkums, karstums, izsvīdums, aktīvo un pasīvo kustību ierobežojums. Iekaisīgās muguras sāpes pastiprinās pēc miera stāvokļa.
Papildus kritēriji:
· pozitīva ģimenes anamnēze
· psoriāze
· zarnu iekaisīgās slimības
· 1 mēneša laikā pirms artrīta uretrīts, cervicīts vai akūta diareja
· alternējošas sāpes gluteālaja rajonā
· entezopātijas
· sakroileīts
Svarīgi, ka HLA-B27 nav diagnostiskais kritērijs. Sakroileīts jāpierāda rentgenoloģiski.
Ticama spondiloartropātiju diagnoze, ja ir 1 vai 2 galvenie kritēriji un vismaz 1 papildus kritērijs.
Dažreiz diagnostika ir apgrūtināta, piemēram, ja artrīts sākas pirms zarnu iekaisīgo slimību izpausmes. Var būt grūtības arī precīzai zarnu iekaisīgo slimību diagnozei, jo simptomi no gastointestinālās sistēmas var būt ļoti niecīgi.
Amor kritēriji – izstrādājis Bernards Amors (3).
Kritēriji (simptomi patreiz vai anamnēzē):
1.Nakts muguras sāpes vai rīta stīvums mugurā = 1
2.Asimetrisks oligoartrīts = 2
3.Alternējošas sāpes gluteālajā rajonā = 1 vai 2
4.”Cīsiņveida” pirksti = 2
5.Sāpes papēdī = 2
6.Irīts = 2
7.Negonokoku uretrīts vai cervicīts 1 mēnēša laikā pirms artrīta = 1
8.Akūta diareja 1 mēnēša laikā pirms artrīta = 1
9.Psoriāze un/vai balanīts un/vai zarnu iekaisīga slimība = 2
10.Radioloģiski apstiprināts saroileīts (2 = bilaterāls, 3 = unilaterāls)
11.HLA – B27 un/vai ģimenes anamnēzē ankilizējošais spondilīts, Reitera sindroms, uveīts, psoriāze vai hroniskas enterokolonopātijas = 2.
12.Simptomu reducēšanās 48 stundu laikā, lietojot NSPL, vai simptomu atjaunošanās 48 stundu laikā pēc NSPL atcelšanas = 2.
Diagnoze ir ticama, ja ir vismaz 6 punkti.
SPONDILOARTROPĀTIJU APAKŠTIPI -ankilizējošais spondiloartīts un psoriātiskais artrīts tiek apskatīti attiecīgajās nodaļās.
Reaktīvs artrīts – nepieciešama precīza definīcija. Kopš ir PĶR par reaktīvu artrītu uzskata aseptisku artrītu, kur infekcijas aģents lokalizējas ārpus locītavas. Tipiski reaktīvs artrīts ir apakšējo ekstremitāšu asimetrisks oligoartrīts (4,5). Parasti 1 mēneša laikā pirms artrīta bijusi diareja vai uretrīts. Ja klīniski nav pārliecinošu datu par infekciju , tad ir nepieciešams laboratoriski apstiprināt infekciju.
Pēdējos pētījumos reaktīvā artrīta slimniekiem baktēriju DNS vai RNS ar PĶR tika izdalīts no locītavas, bakteriālās makromolekulas identificētas imūnhistoloģiski. Tas tomēr nevar būt kā diagnostiskais kritērijs, jo hlamīdiju nukleotīdi ir atrasti arī reimatoida artrīta slimniekiem. Testam iespējams ir zema sensivitāte. Tomēr, lai lietotu terminu “aseptisks”, – jāsaprot, ka patogēnais aģents uzsējumā no locītavas nav izaudzis. Atbilstoši klasifikācijai par reaktīvo artrītu domā tad, kad to ierosina specifiski mikroorganismi (Campylobacter, Chlamydia, Clostridium, Salmonella, Shigella vai Yersinia) gk. HLA B27 pozitīviem indivīdiem.
Reitera sindroms – nepieciešama precīza definīcija.1916. gadā Hans Reiters aprakstīja triādi: uretrīts, uveīts un artrīts (7). Spondiloartropātiju pacientiem šāda triāde tomēr sastoma reti, tāpēc klīniski bieži lieto terminu “nepilnīgs Reitera sindroms” (8). Kopš ieviesta nediferencētās spondiloartropātijas klasifikācijā no termina “nepilnīgs Reitera sindroms” rekomendē atsacīties.
Par Reitera sindromu var runāt tikai tad, ja ir klasisko simptomu triāde: artrīts, uveīts un uretrīts.
Nediferencētas spondiloartropātijas – lieto tikai izvērtējot ESSG kritērijus.
Reimatiskie simptomi associācijā ar nediferencētu spondiloartropātiju tika novēroti 46 pacientiem:
· Iekaisīgas muguras sāpes un/vai apakšējo ekstremitāšu oligoartrīts 41%
· Iekaisīgas muguras sāpes 26%
· Izolēts oligoartrīts bez muguras sāpēm 11%
· Ankilizējoša spondilīta pazīmes, mugurkaula lumbālas daļas kustību un krūšukurvja ekskursiju ierobe˛ojums 21%
· HLA B27 pozitīvi 67%
SIMPTOMI – šaja nodaļā tiks aplūkoti nediferencēto spondiloartropātiju, Reitera sindroma un reaktīva artrīta simptomi.
Perifērs artrīts – gk. apakšējās ekstremitātēs, tipiski – ceļu, potīšu un pēdu locītavās. Parasti artrīts ir asimetrisks un skar 1 līdz 3 locītavas. Asimetriska oligoartrīta jutība pie spondiloartropātijām ir 44% un specifitāte 95%.
Entezopātijas (entezīts) – relatīvi specifiskas spondiloartropātijām, bet izteikta associācija ar HLA B27 (11). Entēze ir saišu, cīpslu, locītavas kapsulas vai fascijas piestiprināšanās vieta pie kaula (11). Tā kā šī vieta ir labi vaskularizēta, tas veicina baktēriju invāziju un antigēna depozīciju (12).
Svarīga entezopātiju pazīme ir jauna kaula formēšanās bojājuma vietā, piemēram, kā tas ir pie ankilizējoša spondilīta.
Entezopātiju izpausmes:
· Tipiska pazīme ir “cīsiņveida pirksti” (daktilīts), procesā iesaistās viens vai vairāki pirksti. Pretēji sinovītam, kur locītava pietūkst locītavas ietvaros, pie entezopātijām viss pirksts ir pietūcis atgādinot cīsiņu. Sāpes nav izteiktas. “Cīsiņveida pirksti” raksturīgi psoriātiskam artrītam.
· Bieži entezopātijas ir Arhila cīpslas vai plantāras fascijas piestiprināšanās vietā. Parasti ir stipras sāpes. Slimniekam ir grūti ar basām kājām staigāt uz papēžiem. Palpatori ir izteikts jutīgums cīpslas un/vai plantārās fascijas piestiprināšanas vietā.
· Entezopātijas var būt arī krūšukurvī. Slimnieks sūdzas par pleirītiska tipa sāpēm.
Iekaisīgas muguras sāpes – pakāpenisks sākums, ilgst vismaz 3 mēnešus, pavada rīta stīvums un sāpes reducējas, uzsākot kustības.
Anamnēzē infekcija – reaktīva artrīta gadījumā ir norādījumi par genitourināras sistēmas infekciju vai diareju 1 mēnesi pirms artrīta (14). Parasti genitourinarās sistēmas infekciju izsauc Chlamydia trachomatis. Simptomi ir dedzinoša sajūta urinācijas laikā un izdalījumi no uretras. Uz dzimumlocekļa ir eritēma un tūska. Retāk ir prostatīts un cistīts. Sievietēm hlamīdiju infekcija biežāk ir asimptomātiska, sastop salpingītu, cervicītu un vulvovaginītu.
Biezākie mikroorganismi, kas izsauc diareju ir Shigella, Salmonellas, Campylobacter un Yersinia sp. (10).
Genitāliju un ādas bojājums – genitāliju bojājums ir svarīga Reitera sindroma pazīme. Ir nesāpīgas virspusējas čūlas ar skaidrām robežām uz glans penis vai uretras atveres – balanīts.
Keratoderma blennorrhagica – tipisks ādas bojājums, kas lokalizējas uz pēdu apakšējās virsmas un delnām. Jādiferencē no pustulārās psoriāzes. Sākas kā vezikulas uz eritematozas ādas fona un progresē? makulas, papulas un mezgliņi. Nagi sabiezē sašķeļas. Prognoze ir nelabvēlīga.
Nespecifisks uretrīts ar negatīvu uzsējumu ir pacientiem ar spondiloartropātiju. Tas var būt asimptomātisks vai izteikti simptomātisks, var associēties ar prostatītu.
Virspusējas nesapīgas čūlas mutē ir agrīna un tranzitora pazīme.
Iekaisīgas acu saslimšanas – konjuktivīts, kas ilgst dažas nedēļas, ir tipiska Reitera sindroma pazīme. Nopietna pazīme ir irīts (15). Parasti sākums ir akūts un vienpusējs. Sudzības ir par sāpēm, fotofobiju un apsātušu aci. Irīta epizodes parasti ilgst dažus mēnešus un ne vienmēr norit vienlaicīgi ar artrītu.
Zarnu iekaisums – mikroskopiski zarnu gļotādas bojājums (16), kas klīniski neizpaužas.
Kardiovaskulārā sistēma – kardiovaskulārās komplikācijas parasti ir ilgstošas un smagas slimības norises gadījumā. Visbīstamākā komplikācija ir aortalā regurgitācija.
Iegūts imūndeficīta sindroms – Reitera sindroms var izpausties slimniekiem ar AIDS. Klīnika neatšķiras no HIV negatīviem pacientiem (18). Pasaulē, kur HIV infekcijai ir epidēmisks raksturs, pieaug spondiloartropatiju skaits, neatkarīgi no HLA – B27 prevalences. Zambijā 595 jaunu saslimšanas gadījumu skaitā ar artrītu, 272 tika diagnosticēta spondiloartropātija (19). HIV pozitīvi bija 87% reaktīva artrīta slimnieki un 98% nediferencētu spondiloartropātiju slimnieki. 30% no Zambijas iedzīvotājiem ir HIV seropozitīvi.
LABORATORĀ IZMEKLĒŠANA
Reitera sindromu laboratori apstiprina vienīgi HLA B27 un nesenas genitourinārās vai intestinālās infekcijas verifikācija. Sinoviāla leikocitoze un paaugstinātais komplimenta līmenis atspoguļo aktīvu iekaisuma procesu locītavā. Sistēmiska leikocitoze, vieglas pakāpes anēmija un paaugstināts EGĀ un CRO korelē ar slimības aktivitāti.
Bakteriālās infekcijas verifikācija ir nepieciešama terapijai un diagnozei. Hlamīdiju infekciju var diagnosticēt precīzi. Diarejas gadījuma ir indicēts fēču uzsējums.
HLA B27 pozitīviem indivīdiem ir 20 reizes lielāks risks attīstīties spondioartropātijai (20). Piemēram, 80% ar Reitera sindromu ir HLA B27 pozitīvi, arī acu un muguras bojājums biežāk attīstās šī gēna nesējiem. HLA B27 ir 50% ar iekaisīgam zarnu slimībam un spondiloartropātiju (20).
HLA B27 pozitīvi indivīdi ar pozitīvu ģimenes anamnēzi ir riska grupā. HLA B27 pozitīviem indivīdiem ar pozitīvu ģimenes anamnēzi ir lielāks risks slimībai nekā HLA B27 pozitīviem indivīdiem ar negatīvu ģimenes anamnēzi.
Nav nepieciešams noteikt HLA B27 diagnostiskos nolūkos, ja pacientam ir klīniskās Reitera sindroma pazīmes.
ATTĒLDIAGNOSTIKA
Ir dažas rentgenoloģiskas pazīmes, kas ir specifiskas Reitera sindromam.
Perifērās locītavas – “mīkstas” erozijas entēzes vietā pie papēža. Izmaiņas periostā var būt tuberositas tibiae, fibula, trochanter.
Sakroileālās locītavas – sakroileītu konstatē 5 līdz 10 % pie akūta artrīta, saroileīts tomēr raksturīgs hroniskam bojājumam. Pie akūta bojājuma (Reitera sindroma) sakroileīts ir vienpusējs, bet pie ankilizējošā spondiloartrīta tas ir abpusējs.
Sakroileītu visprecīzāk attaino CT un MR.
Mugurkaula sindesmofīti – liecina par mugurkaula entezopātiju. Pie Reitera sindroma un psoriātiska artrīta tie ir asimetriski pretēji ankilizējošam spondiloartrītam. Tie ir komatveida un lokalizējas Th567 un L123 skriemeļos. Komplikācija ir osteoporoze.
DIFERENCIALDIAGNOZE
Reitera sindroms jadiferencē no reimatoīdā artrīta, gonokoku artrīta un psoriātiska artrīta. Svarīgākās pazīmes ir:
· Sīko locītavu simetrisks poliartrīts raksturīgs reimatoīdam artrītam nevis Reitera sindromam
· “Cīsiņveida pirksti” ir diagnostiska pazīme Reitera sindromam vai psoriātiskam artrītam. Ādas un nagu bojājumi tipiski ir psoriātiskam artrītam.
· Nesenā anamnēzē uretrīts ir raksturīgs Reitera sindromam un gonokoku artrītam.