ANKILOZĒJOŠAIS SPONDILĪTS
Ankilozējošais spondilīts ir nezināmas etioloģijas hroniska iekaisuma slimība, kas saistīta ar HLA-B27. Tā skar galvenokārt sakroiliālās locītavas un ass skeletu, bet var iesaistīties arī perifērās locītavas. Slimību var pavadīt citu orgānu bojājums – akūts priekšējais uveīts, aortāla insuficience, sirds vadīšanas traucējumi, plaušu augšējo daivu fibroze, neiroloģiskas komplikācijas, nieru amiloidoze (sekundāra).
Ankilozējošais spondilīts pieskaitāms pie spondilartropātijām. Tā ir slimību grupa, kurā ietilpst savstarpēji saistītas, tomēr heterogēnas slimības nevis viena slimība ar dažādām klīniskām izpausmēm (1.un 2.tab.).
1. TABULA. Spondilartropātiju grupā ietilpstošās slimības
Ankilozējošais spondilītsReitera sindroms/ reaktīvs artrītsArtropātija, saistīta ar zarnu iekaisuma slimību (Krona slimība, ulceratīvais kolīts)Psoriātiskais artrītsNediferencētās spondilartropātijasJuvenilais hroniskais artrīts: agrīni sācies ankilozējošais spondilīts
2. TABULA. Spondilartropātiju raksturīgās klīniskās pazīmes
Tipiskas perifērā artrīta izpausmes: pārsvarā apakšējās ekstremitātēs, asimetrisksTendence attīstīties sakroileītam RTGNav reimatoīdā faktoraNav zemādas mezgliņu vai citu reimatoīdam artrītam raksturīgo ekstraartikulāro simptomuŠai grupā ietilpstošām slimībām raksturīgo ekstraartikulāro simptomu (piem., priekšējais uveīts) pārklāšanāsIevērojama agregācija ģimenēsAsociācija ar HLA-B27
VĒSTURISKIE ASPEKTI
1850.gadā Brodie aprakstīja gadījumu, kad 31 gadu vecam vīrietim izveidojās nekustīgs mugurkauls un “periodiski attīstījās smags acs iekaisums”. 1848.gadā Struempell (Vācija) aprakstīja divus pacientus ar mugurkaula un gūžas locītavu pilnīgu ankilozi. Šim ziņojumam drīz sekoja vēl divi šīs slimības apraksti, ko publicēja Behterevs (Krievija) un Pierre Marie (Francija). Līdz 1896.gadam Rentgens jau bija izveidojis Rtg izmeklēšanas metodi, bet sakroiliālo locītavu bojājums, kas tagad zināms kā ankilozējošā spondilīta raksturīga pazīme, līdz pat 1930.gadam vēl netika pilnībā novērtēts.
NOMENKLATŪRA
Termins “ankilozējošais spondilīts” atvasināts no grieķu vārdiem “ankylos” (“saliekts”), ko tagad tulko kā “saplūšana, saaugšana”, un “spondylos” (“skriemelis”). Tā kā mugurkaula ankiloze veidojas slimības vēlīnās stadijās un daudziem pacientiem ar vieglu slimības norisi vispār neveidojas, tad labāk šo slimību saukt vienkārši par spondilītu. To var definēt kā kompleksu procesu, kurš ar HLA-B27 veicināta mehānisma starpniecību bez sepses un metaboliskiem traucējumiem izraisa difūzu spondilītu.
KLASIFIKĀCIJA
Kritēriji
Dažādi kritēriji formalizē pieeju reimatisko slimību etioloģijas, norises un ārstēšanas noteikšanai un veido konceptuālo pamatu jaunu ārstēšanas veidu novērtēšanai. Jāņem vērā, ka dažādiem uzdevumiem nepieciešami atšķirīgi kritēriji.
Diagnostiskie un klasifikācijas kritēriji ir atšķiršanas instrumenti. Tos izmanto, lai diferencētu pacientus vai pacientu grupas. Prognostiskie kritēriji norāda uz sagaidāmo iznākumu nākotnē, bet novērtēšanas kritēriji ļauj raksturot pacienta stāvokļa maiņu zināmā laika periodā (dinamiku). Diagnostiskiem un klasifikācijas kritērijiem jābūt tādiem, lai tos neietekmētu pārmaiņas slimības aktivitātē.
Klīniskajā aprūpē nedrīkst balstīties uz dogmatiskiem dihotomiskiem klasifikācijas kritērijiem, tās pamatā jābūt slimības iespējamo iznākumu novērtēšanai. Tādēļ par diagnostiskiem kritērijiem jāuzskata galvenokārt tādi kritēriji, kuri norāda uz slimības iespējamību. Šādiem kritērijiem jābūt ar augstu sensitivitāti, lai tie spētu aptvert maksimāli daudz pacientu. Mazāks specifiskums, kura dēļ tiktu iekļauti pseidopozitīvi gadījumi, šiem kritērijiem nav tik būtisks. Turpretim klasifikācijas kritērijiem ir nepieciešams augsts specifiskums: šai gadījumā labāk nepieskaitīt daļu pacientu ar konkrēto slimību, lai tādējādi izvairītos no pseidopozitīviem gadījumiem. Klasifikācijas nolūkos vissvarīgākais ir grupas viendabīgums.
Spondilartropātiju klasifikācijas kritēriji
Spondilartropātiju spektrs ir plašāks nekā 1.tabulā minētais slimību saraksts. Atbilstošu kritēriju trūkuma dēļ epidemioloģiskajos pētījumos netiek ņemts vērā seronegatīvais oligoartrīts, daktilīts, apakšējo ekstremitāšu poliartrīts, entezīta radītas papēža sāpes un citi nediferencēti spondilartropātiju gadījumi. Nolūkā aptvert arī pacientus ar nediferencētām spondilartropātijām izveidoti visai spondilartropātiju grupai kopēji klasifikācijas kritēriji (3.tab.). Šiem Eiropas Spondilartropātiju izpētes grupas (ESSG – European Spondyloarthropathy Study Group) kritērijiem piemīt 86% sensitivitāte un 87% specifiskums. Slimības agrīno stadiju apakšgrupā (t.i., pacientiem, kuriem slimības pazīmes un simptomi radušies pēdējā gada laikā) sensitivitāte bija mazāka – 68%, kamēr specifiskums piauga līdz 93%. Šie kritēriji nav domāti izmantošanai diagnostiskos nolūkos, tomēr tie var būt noderīgi, lai identificētu spondilartropātiju atipiskās un nediferencētā formas. Neskatoties uz sociālām, kulturālām un ģeogrāfiskām atšķirībām, šie kritēriji sekmīgi izmantoti pacientu grupēšanai Brazīlijā, kur tie uzrādīja 99% sensitivitāti un 89% specifiskumu.
3. TABULA. ESSG klasifikācijas kritēriji
Iekaisuma rakstura sāpes mugurkaulāvaiSinovīts (asimetrisks, pārsvarā apakšējās ekstremitātēs)unjebkurš no sekojošiem kritērijiem:Pozitīva ģimenes anamnēzePsoriāzeZarnu iekaisuma slimībaAlternējošas sāpes gluteusosEntezopātijaSensitivitāte – 77%, specifiskums – 89%Pievienojot:SakroileītuSensitivitāte – 86%, specifiskums – 87%
Ankilozējošā spondilīta klasifikācijas kritēriji
Tāpat kā citu slimību gadījumā, kad etioloģija nav skaidri zināma, ankilozējošā spondilīta diagnostika balstās uz klīniskām pazīmēm. Ankilozējošo spondilītu sauc par primāru jeb idiopātisku, ja tas nesaistās ne ar vienu citu slimību, un par sekundāru, ja tas saistās ar psoriāzi vai zarnu iekaisuma slimību.
Ikdienas praksē ankilozējošā spondilīta klīnisko diagnozi parasti apstiprina sakroileīta pazīmes RTG. Daudzi uzskata, ka sakroileīts ir ankilozējošā spondilīta galvenā izpausme. Tomēr sakroileīta esamība pati par sevi vēl nenozīmē, ka pacients slimo ar ankilozējošo spondilītu. Sakroileīta pazīmes RTG bieži atrod ankilozējošā spondilīta gadījumos, tomēr sakroileīts nav slimības agrīna izpausme vai obligāts tās simptoms. Vienā populācijas pētījumā HLA-B27 negatīvs sakroileīts RTG konstatēts divas reizes biežāk nekā HLA-B27 pozitīvs sakroileīts, pie tam šīm HLA-B27 negatīvajām personām ankilozējošais spondilīts netika atrasts.
Tā kā agrāk piedāvātiem ankilozējošā spondilīta klasifikācijas kritērijiem bija nepietiekama sensitivitāte un specifiskums, tad tika izveidota Ņujorkas kritēriju modifikācija (4.tab.). Šo adaptēto kritēriju sensitivitāte pieauga no 76% līz 83%, pie tam specifiskums kritās maz – no 99% uz 98%. Ņujorkas kritēriji “mugurkaula lumbālās daļas kustību ierobežojums” un “krūškurvja izplešanās ierobežojums” atspoguļo slimības ilgumu – slimības agrīnās stadijās šo pazīmju parasti nav. Jāuzsver, ka šie klasifikācijas kritēriji nav piemēroti slimības agrīnai diagnostikai.
EPIDEMIOLOĢIJA
Izplatība
Saslimstība ar ankilozējošo spondilītu iet stingri paralēli HLA-B27 izplatībai. Tas attiecas uz tiem B27 apakštipiem, kuri asociēti ar šo slimību, bet neattiecas uz populācijām, kurās izplatīti tādi apakštipi, kuriem nav ciešas asociācijas ar ankilozējošo spondilītu, piemēram, HLA-B*2706 (Austrumāzijā) vai HLA-B*2709 (Sardīnijā, Itālijā).
4. TABULA. Ankilozējošā spondilīta kritēriji
Romas kritēriji, 1961Klīniskie kritēriji1. Sāpes un stīvums muguras lejasdaļā vairāk nekā 3 mēnešus, kas nepāriet miera stāvoklī2. Sāpes un stīvums torakālajā daļā3. Mugurkaula lumbālās daļas kustību ierobežojums4. Krūškurvja izplešanās ierobežojums5. Anamnēzē vai patlaban irīts vai tā sekas RTG kritērijs6. RTG ankilozējošam spondilītam raksturīgas pārmaiņas abās sakroiliālās locītavās (tas neietver sakroiliālo locītavu bilaterālu osteoartrītu)Droša ankilozējošā spondilīta diagnoze, ja:1. 3.-4.pakāpes bilaterāls sakroileīts plus vismaz viens klīniskais kritērijs2. Vismaz četri klīniskie kritērijiŅujorkas kritēriji, 1966Diagnostika 1. Mugurkaula lumbālās daļas kustību ierobežojums visās trijās plaknēs: anterofleksija, laterāla fleksija un ekstensija2. Sāpes torakolumbālajā savienojumā vai mugurkaula lumbālajā daļā3. Krūškurvja izplešanās ierobežojums līdz 2,5 cm vai vairāk, kas izmērīts ceturtās ribstarpas līmenīRTG pakāpes0. – norma; 1. – aizdomas; 2. – minimāls sakroileīts; 3. – mērens sakroileīts; 4. – ankiloze Droša ankilozējošā spondilīta diagnoze, ja:1. 3.-4.pakāpes bilaterāls sakroileīts plus vismaz viens klīniskais kritērijs2. 3.-4.pakāpes unilaterāls vai 2.pakāpes bilaterāls sakroileīts plus 1.klīniskais kritērijs vai plus 2.un 3. klīniskais kritērijsIespējams ankilozējošais spondilīts:3.-4.pakāpes bilaterāls sakroileīts bez neviena klīniskā kritērijaModificētie Ņujorkas kritēriji, 1984Kritēriji 1. Sāpes muguras lejasdaļā ne mazāk kā 3 mēnešus, kas mazinās slodzes laikā, bet nepāriet miera stāvoklī2. Mugurkaula lumbālās daļas kustību ierobežojums sagitālā un frontālā plaknēs3. Krūškurvja izplešanās ierobežojums salīdzinājumā ar vecumam un dzimumam atbilstošo normu4. Bilaterāls 2.-4.pakāpes sakroileīts5. Unilaterāls 3.-4.pakāpes sakroileītsDroša ankilozējošā spondilīta diagnoze, ja ir 3.-4.pakāpes unilaterāls vai 2.-4. pakāpes bilaterāls sakroileīts un jebkurš no klīniskajiem kritērijiem
Atbilstoši Ņujorkas (modificētajiem) kritērijiem definēta ankilozējošā spondilīta izplatība baltās rases cilvēkiem ir robežās no 67,7 uz 100 000 iedzīvotājiem, vecākiem par 20 gadiem, Nīderlandē līdz 197 uz 100 000 ASV. Klīniski izteikta ankilozējošā spondilīta izplatība Somijā bija tādās pašās robežās, konkrēti – 0,15%.
Vispārējā populācijā ankilozējošā spondilīta attīstība sagaidāma ap 1-2% no HLA-B27 pozitīviem pieaugušajiem, kuriem ir ar šo slimību asociēts B27 apakštips; tas gan neizslēdz reģionālas vai ģeogrāfiskas atšķirības. Tā, piemēram, Ziemeļnorvēģijā ankilozējošais spondilīts var attīstīties 6,7% no HLA-B27 pozitīviem iedzīvotājiem. Daudz biežāk slimību konstatē HLA-B27 pozitīva ankilozējošā spondilīta pacientu HLA-B27 pozitīviem pirmās pakāpes radiniekiem, jo aptuveni 10-30% no viņiem ir ankilozējošā spondilīta pazīmes un simptomi. Tātad, ankilozējošais spondilīts ģimenes anamnēzē ir nozīmīgs šīs slimības riska faktors.
Biežums
Nav drošu faktu, ka slimības biežums kopš 1953.gada būtu mainījies. Klīniskās izpausmes, vecums, slimībai sākoties, un pacientu dzīves ilgums palicis nemainīgs. Šajā pētījumā iegūtie dati, pielāgoti pacientu vecumam un dzimumam, liecina, ka vidējais biežums ir 7,3 gadījumi uz 100 000 cilvēkgadiem. Šis skaitlis atbilst Somijā veiktam pētījumam, kurā iegūts saslimstības rādītājs 8,9 uz 100 000 cilvēkiem ³ 16 gadiem.
Rasu atšķirības
Ankilozējošais spondilīts sastopams visās pasaules daļās, tomēr atšķiras tā izplatība dažādas rases cilvēkiem. Tas, jādomā, atspoguļo rasu atšķirības HLA-B27 izplatībā (5.tab.). Ap 90% balto ankilozējošā spondilīta pacientu ir HLA-B27 antigēns, kamēr ankilozējošais spondilīts un HLA-B27 gandrīz nav sastopami (B27 izplatība < 1%) Āfrikas melnādaino un Japānas iedzīvotāju vidū. Afroamerikāņiem sakarā rasu sajaukšanās rezultātā B27 atrodams 2% cilvēku, bet tikai 50% melnādaino pacientu ar ankilozējošo spondilītu ir HLA-B27 pozitīvi. Atbilstoši tam afroamerikāņi ar ankilozējošo spondilītu slimo daudz retāk nekā baltie amerikāņi.
5. TABULA. HLA-B27 izplatība baltās rases populācijās
Populāciju apakšgrupas HLA-B27 biežums (%)
Somugri 12-18
Ziemeļskandināvi 10-16
Slāvi 7-14
Rietumeiropieši 6-9
Dienvideiropieši 2-6
Baski 9-14
Čigāni (Spānijā) 16-18
Arābi, ebreji, armēņi, irāņi 3-5
Pakistānieši 6-8
Indieši 2-6
ETIOLOĢIJA UN ĢENĒTIKA
Hipotēzes
Ankilozējošā spondilīta etioloģija precīzi nav zināma, lai gan skaidrs, ka nozīme ir ģenētiskajam faktoram. Izteiktā asociācija ar dažiem, bet ne visiem HLA-B27 apakštipiem apstiprina uzskatu, ka slimības pamatā ir ģenētiski determinēta imūnreakcija uz ārvides faktoriem attiecīgi predisponētā organismā. HLA-B27 ģenētiskais marķieris atrodams 80-98% baltās rases pacientu, kamēr tā izplatība vispārējā populācijā ir tikai ap 8%.
Izteikta doma, ka gramnegatīvām baktērijām, kā Klebsiella, ir HLA-B27 līdzīgi antigēni un tās izraisa krusteniski reaģējošu antivielu veidošanos, kuras saistās pie HLA-B27 pozitīvām šūnām un izraisa slimības izpausmes. Visvairāk tiek diskutēts par Klebsiella pneumoniae polisaharīdu lomu, jo ankilozējošā spondilīta pacientiem salīdzinājumā ar veseliem cilvēkiem ir augstāks IgG un IgA antivielu daudzums pret šīm baktērijām. Saskaņā ar šo hipotēzi ankilozējošo spondilītu var uzskatīt par Klebsiella izraisīta reaktīvā artrīta atkārtotu epizožu beigu stadiju. Turpretim artritogēno peptīdu hipotēze postulē, ka ankilozējošais spondilīts rodas tad, kad ārējs antigēnu kairinājums aktivē autoreaktīvās T šūnas, kuras “atpazīst” HLA-B27 prezentētos endogēnos peptīdus. Normālos apstākļos HLA-B27 molekula uz antigēnus prezentējošās šūnas virsmas CD8+ T šūnām prezentē endogēni radušos peptīdus. Šie peptīdi, kas parasti sastāv no deviņām aminoskābēm, pa lielākai daļai ir endogēni, bet var būt arī vīrusu vai bakteriālas izcelsmes, ja pastāv infekcija. Iespējams, ka HLA-B27 pozitīvi indivīdi ar dažādiem apakštipiem atšķiras pēc spējas prezentēt peptīdus autoreaktīvajām citotoksiskajām T šūnām. Tas var būt saistīts arī ar iedzimtām atšķirībām ar HLA saistītos proteasoma gēnos, kuras tad nosaka indivīda risku slimībai. Arī tumora nekrozes faktora a (TNF-a) promotora alēlu variablitātei var būt nozīme ģenētiskās predispozīcijas veidošanā uz ankilozējošo spondilītu. Uzskatu, ka – citu faktoru starpā – arī pats HLA-B27 iesaistās slimības patoģenēzē, apstiprina spondilartropātijas spontāna attīstība transģenētiskām žurkām.
HLA-B27 apakštipi
Pašlaik identificēti 13 HLA-B27 apakštipi (alotipi): no B*2701 līdz B*2713. Šiem apakštipiem atšķiras līdz pat piecām aminoskābēm. Atšķirībā no agrāk publicētiem datiem par HLA-B27 pozitīviem Rietumāfrikas iedzīvotājiem HLA-B*2703 nepasargā no ankilozējošā spondilīta. Patiesībā ir norādījumi, ka aizsargājošais efekts šai populācijā nav saistāms ar HLA-B27.
Interesanti, ka 2 no 11 apakštipiem – HLA-B*2706 un HLA-B*2709 – nav ciešas saistības ar ankilozējošo spondilītu. HLA-B*2706 sastopams galvenokāt Austrumāzijā, bet HLA-B*2709 novērots Sardīnijā. Ar to izskaidrojama ankilozējošā spondilīta mazākā izplatība šajos reģionos. B27 apakštipi, kuriem nepiemīt asociācija ar ankilozējošo spondilītu (HLA-B*2706 un HLA-B*2709), atšķiras no pārējiem, ar šo slimību asociētiem apakštipiem ar divām aminoskābju atliekām, kas lokalizētas 114. un 116. pozīcijā.
6.tabulā parādīts HLA-B27 apakštipu biežums dažādos pasaules reģionos (sk. 6.A tab.), HLA-B27 apakštipu biežums HLA-B27 pozitīviem pacientiem un HLA-B27 pozitīviem kontrolgrupas subjektiem (sk. 6.B tab.) un HLA-B*2706 un HLA-B*2709 apakštipu pozīcijas (114.un 116.), kas tos atšķir no apakštipiem, kuri saistīti ar ankilozējošo spondilītu (sk. 6.C tab.).
6. TABULA. HLA-B27 apakštipu īpatnības
A. HLA-B27 apakštipu biežums (%) dažādos pasaules reģionos (noapaļotos skaitļos)
B27 apakštips 05 02 04 07 03 06 09
Eiropieši 90 10 0 0 0 0 0
Sibīrijas iedzīvotāji 80 20 0 0 0 0 0
Ziemeļāfrikas iedzīvotāji 50 50 0 0 0 0 0
Indieši 45 0 45 10 0 0 0
Ķīnieši 20 0 80 0 0 0 0
Japāņi 20 0 80 0 0 0 0
Rietumāfrikas iedzīvotāji 90 0 0 0 10 0 0
Taizemieši 5 0 40 0 0 55 0
Indonēzieši 5 0 5 0 0 90 0
Sardīnijas iedzīvotāji ? ? ? ? ? ? 25
B. B27 apakštipu biežums (%) B27+ pacientiem un B27+ kontrolgrupas subjektiem (noapaļoti)
Numurs Nīderlande Indija Taizeme Indonēzija Sardīnija
Pat.91 Kon.70 Pat.24 Kon.17 Pat.45 Kon.17 Pat.34 Kon.26 Pat.35 Kon.40
B*2702 10 10 0 0 0 0 0 0 ? ?
B*2704 0 0 70 45 90 45 70 15 ? ?
B*2705 90 90 25 45 5 10 25 5 ? ?
B*2706 0 0 0 0 0 45 0 80 ? ?
B*2707 0 0 5 10 5 0 5 0 ? ?
B*2709 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25
Pustreknie skaitļi = ievērojami paaugstināts
C. Aminoskābju atliekas (AS) un to iekļaušanās B27 apakštipos, kuri pozitīvi (B*2702, B*2703, B*2704, B*2705, B*2707) vai negatīvi (B*2706, B*2709) asociēti ar SpA
AS 59. 77. 97. 113. 114. 116. 131. 152. 211.
B*2702 Y N N Y H D S V A
B*2703 H D N Y H D S V A
B*2704 Y S N Y H D S E G
B*2705 Y D N Y H D S V A
B*2707 Y D S H N Y R V A
B*2706 Y S N Y D Y S E G
B*2709 Y D N Y H H S V A
Ar pustrekniem = raksturīgi tikai apakštipiem ar negatīvu asociāciju
Citi ģenētiskie faktori
Lielākajā daļā baltās rases populāciju tikai 1-3% (dažos gadījumos, piemēram, Norvēģijas ziemeļos – līdz 6%) HLA-B27 pozitīvu cilvēku attīstās ankilozējošais spondilīts, kamēr ankilozējošā spondilīta pacientu HLA-B27 pozitīvajiem pirmās pakāpes radiniekiem līdz 20% gadījumu attīstās slimība, neskatoties uz to, ka HLA-B27 molekulas šiem radiniekiem nekādi neatšķiras no dotās populācijas HLA-B27 pozitīvo personu HLA-B27 molekulām. Tādējādi pozitīva ģimenes anamnēze (ankilozējošais spondilīts ģimenē) ir izteikts šīs slimības riska faktors. Dvīņu apsekošanā novērotais otra dvīņa saslimstības biežums 10% ievērojami pārsniedz slimības izplatību vispārējā populācijā. Ģimeņu izpētē iegūtie dati liecina, ka bez HLA-B27 un tā apakštipiem pastāv vēl citi ģenētiskie faktori (citi, ne HLA gēni), kuriem ir nozīme ankilozējošā spondilīta attīstībā. Tā, piemēram, ankilozējošā spondilīta pētījumos dvīņiem konstatēts, ka konkordance monozigotiem dvīņiem ir 63%, kamēr visiem dizigotiem dvīņiem – 12,5%, bet tā pieaug līdz 23% HLA-B27 pozitīviem dizigotiem dvīņiem (7.tab.). Tik liela konkordances atšķirība starp monozigotiem un HLA-B27 pozitīviem dizigotiem dvīņiem liecina, ka pastāv nozīmīga ar HLA-B27 nesaistīta ģenētiska predispozīcija ankilozējošam spondilītam. Tiek uzskatīts, ka slimības ģenētiskais komponents ir poliģenētiski pārmantojams, kas izskaidro par 90% lielāku varianci populācijā, pie tam līdz 69% ģenētiskās ietekmes var nākt ne no HLA apvidus.
7. TABULA. Apkopotie dati par konkordanci dvīņiem
Kategorija 1997.g. pētījums Lielbritānijā Visi novērotie dvīņi
MZAbiem SpAKopskaits % (95% CI) 6875 1727 (42-81)63 (42-81)
DZAbiem SpAKopskaits % (95% CI) 43212,5 75612,5 (5-24)
B27 + DZAbiem SpAKopskaits % (95% CI) 41527 73023 (10-42)
CI – konfidences (ticamības) intervāls DZ – dizigoti MZ – monozigoti
Ģenētiskās predispozīcijas veidošanā var būt nozīme arī citiem HLA faktoriem. Pierādīts, ka HLA-B60 ir saistīts ar trīs līdz seškārtīgu ankilozējošā spondilīta pieaugumu kā HLA-B27 pozitīviem, tā HLA-B27 negatīviem cilvēkiem. Jārēķinās, ka sava loma ir vēl citiem HLA faktoriem (B7-Creg, B38, B39, DR1, DR8) un ar HLA-B27 nesaistītiem faktoriem (tas varētu būt Krona slimības lokuss uz 16. hromosomas vai psoriāzes gēni uz 17. hromosomas). No apkārtējās vides ietekmes, jādomā, atkarīgi mazāk nekā 10% no populāciju atšķirībām. Ankilozējošā spondilīta izplatības gradients ziemeļu dienvidu virzienā izskaidrojams tieši ar šādu ārvides faktoru ģeogrāfiskām atšķirībām.
PATOLOĢIJA
Ankilozējošā spondilīta primārā patoloģiskā lokalizācija ir entēze (enthesis) jeb cīpslu vai saišu piestiprināšanās vietas kaulā. Entezīta radītās pārmaiņas ir pamatā ankilozējošā spondilīta tipiskajām izpausmēm: veidojas sindesmofīti, skriemeļu ķermeņi kļūst kvadrātiski, destruējas skriemeļu noslēdzošā plāksnīte, attīstās Ahileja tendinīts.
KLĪNISKĀ AINA
Skeleta pārmaiņas
Sāpes un stīvums muguras lejasdaļā
Sāpes mugurā ir ļoti izplatītas, no tām cieš līdz 80% visu iedzīvotāju. Tādēļ svarīgi ievērot, ka sāpēm ankilozējošā spondilīta gadījumā ir īpašas pazīmes, kas tās atšķir no mehāniskām muguras sāpēm (8.tab.).
8.TABULA. Ankilozējošā spondilīta diagnostiskās pazīmes
Iekaisīgas sāpes mugurāSākušās pirms 40 gadu vecumaNemanāms sākumsPieturas vismaz 3 mēnešusRīta stīvumsSāpes mazinās slodzes laikāSāpes krūškurvīAlternējošas sāpes gluteusosAkūts priekšējais uveītsSinovīts (pārsvarā apakšējo ekstremitāšu, asimetrisks)Entezīts (papēža, plantārs)RTG sakroileītsĢimenes anamnēzē ankilozējošais spondilītsHroniska zarnu iekaisuma slimībaPsoriāze
No sākuma sāpes jūtamas galvenokārt dziļi gluteālā apvidū, tās ir trulas, grūti lokalizējamas, sākušās nemanot. Šajā agrīnajā slimības fāzē sāpes var būt arī stipras; tās lokalizējas sakroiliālās locītavās, bet dažkārt izstaro uz crista iliaca vai trochanter major apvidu, vai pa ciskas mugurējo virsmu uz leju. Gluteālo sāpju iradiācija var atgādināt n.ischiadicus saknīšu kompresijas sāpes. Tipiski, ka sāpes gluteusos mainās no vienas puses uz otru. Sāpes pastiprina klepošana, šķaudīšana un citas kustības, kuru laikā strauji tiek sagriezts mugurkauls. Lai gan no sākuma sāpes ir tikai vienā pusē vai alternējošas, pēc pāris mēnešiem tās parasti kļūst abpusējas un pastāvīgas – stīva un sāpīga kļūst visa lumbālā apvidus lejasdaļa. Sāpes saistās ar stīvuma sajūtu muguras lejasdaļā, kas visvairāk izteikta no rītiem un kuras dēļ pacients pamožas no miega. Daudzi pacienti nespēj atšķirt sāpju un stīvuma sajūtas mugurā. Rīta stīvums var pieturēties līdz 3 stundām. Gan stīvumu, gan sāpes atvieglo karsta duša, vingrošana vai cita veida fiziskā aktivitāte. Par būtisku problēmu pacientam var kļūt hronisko sāpju un stīvuma izraisītais nogurums, ko mēdz pastiprināt šo pašu simptomu radītie miega traucējumi.
Sāpes krūškurvī
Vēlāk procesā iesaistoties mugurkaula krūšu daļai (ieskaitot kostovertebrālās locītavas) un sākoties entezopātijai pie kostosternālām un manubriosternālās locītavām, pacientiem parādās sāpes krūškurvī, kas pastiprinās klepojot vai šķaudot un kuras reizēm raksturo kā “pleirītiskas”. Sāpes krūškurvī ir sakarā ar art.costovertebrales un art.costotransversariae iekaisumu, nereti vienlaikus atrod sāpīgumu art.sternocostales apvidū. Ankilozējošā spondilīta agrīnā stadijā nereti var konstatēt viegli vai mēreni izteiktu krūškurvja izplešanās ierobežojumu. Samērā bieži sāpes krūškurvī ir pacienta HLA-B27 pozitīviem radiniekiem, arī tad, ja RTG viņiem nav sakroileīta pazīmju.
Sāpīgie punkti
Daļa pacientu izteikti sūdzas par ekstraartikulāru sāpīgumu noteiktos punktos. To izraisa entezīts – iekaisuma reakcija cīpslas piestiprināšanās vietā kaulam. Visbiežāk sāpīgās vietas ir sternokostālās locītavas, skriemeļu proc.spinosus, crista iliaca, trochanter major, tuber ischiadicum, tibijas tuberkuli, papēži (Ahileja cīpslas tendinīts vai plantārs fasciīts). Šajās vietās mēdz attīstīties kaula pieši, kas redzami RTG.
Locītavas
Plecu joslas un gūžas joslas locītavas ir visbiežākās ekstraaksiālās locītavas, kuras tiek iesaistītas ankilozējošā spondilīta pacientiem. Sāpes šajās locītavās līdz 15% pacientu var būt pirmā slimības izpausme. Plecu locītavu, bet it īpaši gūžas locītavu iekaisums būtiski ierobežo pacienta fiziskās spējas. Vienlaicīgs mugurkaula lumbālās daļas bojājums vēl vairāk apgrūtina kustībspēju. Gūžas un pleca locītavas agrākā vai vēlākā stadijā iesaistās procesā līdz 35% pacientu. Gūžu bojājumu biežāk novēro Alžīrijā, Indijā un Meksikā. Tas kā slimības sākumsimptoms daudz biežāk sastopams tad, ja slimība sākas bērna vecumā (juvenilā ankilozējošā spondilīta gadījumā). 8-10 gadus veciem zēniem gūžas locītavu slimība kā juvenilā ankilozējošā spondilīta manifestācija ir visbiežākais hroniska artrīta veids. Šiem bērniem ar gūžas locītavu iekaisumu pa lielākai daļai ir pozitīvs HLA-B27, bet seroloģiskā reakcija uz antinukleārām antivielām ir negatīva.
Ankilozējošā spondilīta pacientiem var būt skartas arī ceļa locītavas, parasti tad ir intermitējošs izsvīdums locītavā. Līdz 10% pacientu rodas žokļa locītavu (art. temporomandibularis) iekaisums.
Pārējās (ārpusskeleta) izpausmes
Vispārējie simptomi
Bieži rodas tādi vispārēji simptomi kā nogurums, krišanās svarā un nedaudz paaugstināta temperatūra. Citas ārpusskeleta izpausmes ir vairāk lokālas.
Acu patoloģija
Akūts priekšējais uveīts vai iridociklīts ir ankilozējošā spondilīta visbiežākā ekstraartikulārā manifestācija, – kaut kad slimības gaitā tas rodas 25-30% pacientu. Starp šo slimības ekstraartikulāro izpausmi un locītavu procesa aktivitāti nav ciešas saistības. Acs iekaisums parasti sākas akūti un tipiskā gadījumā skar vienu aci, bet var norisēt alternējoši vienā un otrā acī. Acs ir sarkana un sāpīga, redze ar to ir traucēta. Var būt fotofobija un acs asarošana. Ja acs iekaisumu neārstē vai ārstēšana ir novēlota, var attīstīties mugurējās sinehijas un glaukoma. Ja ārstēšanu sāk agrīnā stadijā, tad vairumā gadījumu 4-8 nedēļu laikā iekaisums pāriet bez sekām. Akūts priekšējais uveīts biežāk novērojams B-27 pozitīviem nekā B-27 negatīviem pacientiem ar ankilozējošo spondilītu. Pacienta radiniekiem, kuriem rodas akūts priekšējais uveīts, ir paaugstināts risks saslimt ar ankilozējošo spondilītu. Šveicē veiktā ģimeņu pētījumā akūta priekšējā uveīta biežums bija 89 gadījumi uz 1000 pacientgadiem ankilozējošā spondilīta pacientu vidū, bet tikai 8 gadījumi uz 1000 persongadiem veselo B-27 pozitīvo radinieku vidū.
Kardiovaskulāra slimība
Sirds bojājums var klīniski neizpausties vai arī var radīt pacientam būtiskas problēmas. Iespējamas šādas kardiālas manifestācijas: ascendējošs aortīts, aortālā vārstuļa insuficience, vadīšanas traucējumi, kardiomegālija un perikardīts. Retumis aortīts var parādīties pirms citām ankilozējošā spondilīta izpausmēm. Aortālā insuficience novērota 3,5% pacientu, kuri slimojuši 15 gadus, un 10% – pēc 30 gadus ilgas slimošanas. Sirds vadīšanas traucējumu biežums pieaug ar slimības ilgumu: tie rodas 2,7% pacientu, kuri slimojuši 15 gadus, un 8,5% – pēc 30 gadus ilgas slimošanas. Gan aortālā insuficience, gan sirds vadīšanas traucējumi divas reizes biežāk rodas pacientiem, kuriem procesā iesaistītas perifērās locītavas.
Plaušu slimība
Plaušu patoloģija ir reta un vēlīna ankilozējošā spondilīta manifestācija. Slimībai raksturīga lēni progresējoša plaušu augšējo daivu fibroze, kas parādās vidēji 20 gadus pēc ankilozējošā spondilīta sākuma. Ar laiku bojātos apvidos veidojas cistas, vēlāk dobumus var kolonizēt aspergilli (Aspergillus), un tad attīstās micetoma. Pacienti mēdz sūdzēties par klepu, elpas trūkumu un dažkārt – par asiņu spļaušanu.
Pacientiem ar respiratoriskiem simptomiem un normālām krūškurvja rentgenogrammām intersticiālo procesu plaušās var atklāt kompjūtertomogrāfija (CT).
Plaušu ventilācija parasti ir saglabāta: diafragmas pastiprinātā darbība palīdz kompensēt krūškurvja rigiditāti, ko rada iekaisuma process torakālās locītavās. Ierobežoto krūškurvja kustību dēļ var būt nedaudz samazināta vitālā kapacitāte un kopējā plaušu kapacitāte, kamēr atlieku tilpums un funkcionālā reziduālā kapacitāte parasti ir palielināta.
Neiroloģiskā patoloģija
Neiroloģisko komplikāciju cēlonis ankilozējošā spondilīta pacientiem var būt lūzums, nestabilitāte, kompresija vai iekaisums. Transporta negadījums vai neliela trauma var izraisīt mugurkaula lūzumu. Visbiežāk tas notiek C5-C6 vai C6-C7 līmenī.
Tāpat kā reimatoīdā artrīta gadījumā iekaisuma procesa radītās nestabilitātes dēļ var rasties subluksācija atlanta un ass skriemeļa locītavā (art. atlantoaxialis), subluksācija augšējā galvas locītavā (art. atlantooccipitalis) vai ass skriemeļa (axis) subluksācija augšup. Spontāna atlantoaksiāla subluksācija uz priekšu ir labi zināma komplikācija, kas rodas ap 2% pacientu un izpaužas ar vai bez muguras smadzeņu kompresijas pazīmēm. Pacientiem ar spondilītu un perifēru artrītu to novēro biežāk nekā pacientiem, kuriem ir tikai aksiāls process.
Kompresijas izraisīto neiroloģisko komplikāciju pamatā var būt mugurējās gareniskās saites (lig. longitudinale post.) osifikācija (izraisa kompresijas mielopātiju), starpskriemeļu disku destruktīvi bojājumi vai mugurkaula kanāla stenoze.
Cauda equina sindroms ir reta, bet nopietna komplikācija pacientam ar garu slimības vēsturi. Sindroms skar lumbosakrālās nervu saknītes, tādēļ rodas sāpes un jušanas zudums, bieži arī urīnpūšļa un zarnu darbības traucējumi. Pakāpeniski attīstās urīna un fekāliju nesaturēšana, impotence un seglu tipa anestēzija, reizēm zūd potītes reflekss. Iespējami arī motoriski simptomi, kas parasti ir viegli izteikti. Pateicoties jaunajām vizualizācijas metodēm – CT un magnētiskās rezonanses (MR) attēla diagnostikai – iespējams neinvazīvā ceļā precīzi noteikt šīs komplikācijas diagnozi. Šajā gadījumā nav kompresijas izraisīta bojājuma. Būtiska patoģenētiska loma sindroma izraisīšanā, acīm redzot, ir arahnoidītam un arahnoidālām adhēzijām.
Nieru bojājums
Daudziem ankilozējošā spondilīta pacientiem konstatē IgA nefropātiju. Šiem pacientiem atrod paaugstinātu IgA līmeni (93% pacientu) un nieru mazspēju (27%).
Līdz 35% ankilozējošā spondilīta pacientu mēdz būt mikroskopiska hematūrija un proteinūrija. Vai šī atrade liecina par sagaidāmu nieru funkciju pavājināšanos turpmākā slimības gaitā, nav skaidrs.
Amiloidoze (sekundāra tipa) ir reta komplikācija. Amiloīda depozītu atklāšana ar aspirācijas metodi iegūtos vēdera sienas zemādas taukos ne vienmēr norāda uz sliktu prognozi attiecībā uz nierēm.
Osteoporoze
Osteopēnija novērojama jau agrīnās ankilozējošā spondilīta stadijās. Pacientam arvien biežāk rodas simptomātiski osteoporotiski mugurkaula lūzumi, kas bieži saistās ar neiroloģiskām komplikācijām.
Kaulu blīvuma noteikšanu apgrūtina sindesmofīti, jo to dēļ uzrādās nepamatoti augsti skaitļi. No šādas mērījuma kļūdas var izvairīties, izmantojot kvantitatīvo CT. Kaulu blīvums un patiesais lūzumu risks, kā arī komplikāciju skaits jāturpina novērtēt visā slimības gaitā, un tas saistāms ar slimības aktivitāti. Pagaidām nav zināms, vai ir nozīme jelkādai specifiskai preventīvai terapijai.
FIZIKĀLĀ ATRADE
Mugurkaula kustīgums
Lai pietiekami agri noteiktu diagnozi, ārstam ļoti rūpīgi pacients jāizmeklē. Pārbaudot mugurkaulu, parasti var konstatēt ierobežotu kustīgumu lumbālajā daļā, kas atklājas, pacientam veicot fleksiju uz priekšu, hiperekstensiju un laterālu fleksiju. Apskatē viegli ievērot normālās lumbālās lordozes izlīdzināšanos jau agrā slimības stadijā.
Lai novērtētu mugurkaula lumbālās daļas kustīgumu, izdarot fleksiju uz priekšu un hiperekstensiju, var izmantot Šobera testu (vai tā modifikācijas). Pacients stāv taisni; ar lodīšu pildspalvu iezīmē punktu uz pacienta ādas virs piektā jostas skriemeļa processus spinosus (parasti spina iliaca posterior superior jeb “Venēras bedrītes” līmenī) un otru punktu – 10 cm augstāk par pirmo, uz viduslīnijas. Pēc tam liek pacientam maksimāli noliekties uz priekšu, neliecoties ceļos. Veselam cilvēkam attālums starp abiem punktiem, ādai iestiepjoties, pieaug. Ja attālums starp punktiem ir mazāks par 15 cm, mugurkaula lumbālās daļas kustīgums ir ierobežots. Pacientam var būt ierobežota arī spēja saliekties sānis un mugurkaula sagriešana var radīt sāpes.
Krūškurvja izplešanās
Viegls vai mērens krūškurvja izplešanās ierobežojums parādās jau agrīnā slimības stadijā. Normālie skaitļi ir atkarīgi no cilvēka vecuma un dzimuma, turklāt skaitļi, kas izmērīti ankilozējošā spondilīta pacientiem, ievērojami pārklājas ar normas skaitļiem. Krūškurvja izplešanās mazāk par 5 cm gados jaunam cilvēkam ar hroniskām, iekaisīga rakstura sāpēm muguras lejasdaļā norāda uz ankilozējošo spondilītu.
Krūškurvja izplešanās jāmērī maksimālā ieelpā, kas izdarīta pēc forsētas maksimālas izelpas, mērlenti apliekot krūškurvim ceturtās ribstarpas līmenī vīriešiem un tieši zem krūtīm sievietēm.
Entezīts
Entezītu konstatē, izmeklējot sēžas paugurus (tuber ischiadicus), lielos grozītājus (trochanter major femoris), mugurkaula skriemeļu smailos izaugumus (processus spinosus), kostohondrālos savienojumus, manubriosternālo savienojumu un zarnkaula šķautnes (crista iliaca). Bez tam entezīta izpausmes ir Ahileja cīpslas tendinīts un plantārs fasciīts.
Sakroileīts
Uzspiežot tieši uz sakroiliālām locītavām vai veicot īpašus paņēmienus, var provocēt sāpes, tomēr šie testi nav specifiski. Bez tam tie var būt negatīvi slimības sākumā, kā arī vēlīnās stadijās, kad iekaisuma vietā izveidojas fibroze vai kaulu ankiloze.
Stāja
Slimības gaitā pacients var zaudēt savu normālo stāju. Slimībai izplatoties uz kakla skriemeļiem, rodas sāpes un tiek ierobežots kakla kustīgums. Pacientam veidojas kakla noliekums uz priekšu, ko var atklāt, liekot pacientam nostāties ar muguru pret sienu un mēģināt tai pieskarties ar pakausi.
Pēc daudziem aktīvas slimības gadiem pacientiem ar smagu ankilozējošā spondilīta norisi kļūst stīvs viss mugurkauls un mainās ķermeņa poza – pakāpeniski zūd lumbālā lordoze un veidojas torakāla kifoze, vēders izspiežas uz āru un elpošana notiek galvenokārt ar diafragmu. Šādas tipiskas deformācijas parasti attīstās pēc 10 vai vairāk gadu ilgas slimības.
LABORATORISKIE DATI
Visumā parastajām asins analīzēm nav diagnostiskas nozīmes. Normāls ESĀ neizslēdz aktīvas slimības iespēju. Palielinātu ESĀ atrod līdz 75% ankilozējošā spondilīta pacientu, taču tam var nebūt korelācijas ar slimības klīnisko aktivitāti. Ap 15% pacientu ir neliela normohroma anēmija. Daļai pacientu konstatē paaugstinātu alkāliskās fosfatāzes (galvenokārt no kaulaudiem) līmeni serumā, tomēr tam nav saistības ne ar slimības aktivitāti, ne ilgumu. Ankilozējošā spondilīta gadījumā nereti ir paaugstināts IgA līmenis serumā. IgA līmenis korelē ar akūtās fāzes reaktantiem.
RENTGENOLOĢISKĀ IZMEKLĒŠANA
Parastā rentgenogrāfija
Ankilozējošam spondilītam tipiskās rentgenoloģiskās pazīmes vispirms kļūst redzamas aksiālajā skeletā, sevišķi sakroiliālās, diskovertebrālās, apofizeālās, kostovertebrālās un kostotransversālās locītavās. Tās veidojas daudzu gadu gaitā. Visagrāk parādās pārmaiņas sakroiliālās locītavās, un tās ir ankilozējošā spondilīta visstabilākā un visraksturīgākā pazīme, lai gan literatūrā aprakstīti tipiski šīs slimības gadījumi bez sakroileīta pazīmēm RTG. Sakroileīta rentgenoloģiskās pazīmes parasti ir simetriskas, proti, abās locītavās subhondrālās kaula virsmas kontūras ir izplūdušas, vēlāk parādās erozijas locītavas virsmu tuvumā un skleroze. Pārmaiņas locītavas sinoviālajā daļā (t.i., apakšējās divās trešdaļās) rodas sakarā ar iekaisīgu hondrītu un subhondrālu osteītu. Skrimslis, kas klāj zarnkaula (os ilium) locītavas virsmu, ir daudz plānāks par skrimsli, kas sedz krustukaula (os sacrum) locītavas virsmu, tādēļ erozijas un subhondrālā skleroze vispirms parādās un ir skaidrāk izteikta zarnkaula pusē.
9.TABULA. Sakroileīta gradācijas pēc Ņujorkas kritērijiem
Pakāpe0. norma1. aizdomīgi 2. minimāls sakroileīts3. mērens sakroileīts4. ankiloze
Iekaisuma procesa rezultātā tādas pašas rentgenoloģiskās pārmaiņas rodas sakroiliālo locītavu augšējās trešdaļās, kur kaulus satur spēcīgas intraartikulāras saites. Progresējot subhondrālām kaula erozijām, veidojas sakroiliālo locītavu spraugas šķietama paplašināšanās. Ar laiku attīstās fibroze, kalcifikācija, locītavu sprauga pakāpeniski sašaurinās un pārkaulojas. Erozijas kļūst mazāk izteiktas, bet saglabājas subhondrālā skleroze, kas kļūst par galveno rentgenoloģisko iezīmi. Visbeidzot, parasti pēc vairākiem gadiem, sklerozēšanās rezultātā izveidojas sakroiliālo locītavu pilnīga kaulaina ankiloze. Novērtējot sakroileīta rentgenoloģiskās pazīmes, ieteicams tās klasificēt pakāpēs (0.-4.) pēc Ņujorkas kritērijiem (sk. 9. tab.).
Bieži pie cīpslu un saišu piestiprināšanās vietām redzamas kaula erozijas un osteīta pazīmes (“ūsiņas”), it īpaši pie papēža kaula, sēžas paugura (tuber ischiadicus), zarnkaula šķautnes (crista iliaca), ciskas kaula grozītājiem (trochanter major et trochanter minor) un mugurkaula skriemeļu smailajiem izaugumiem (processus spinosus). Sindesmofītu veidošanās sākumā rodas starpskriemeļu disku šķiedrainās daļas (anulus fibrosus) virsējās kārtās iekaisums, kam seko reaktīva skleroze un erozīvs process pieguļošās mugurkaula skriemeļu malās. Šāda destruktīva osteīta un sklerozēšanās rezultātā mugurkaula skriemeļi iegūst kvadrātisku formu. Līdztekus skriemeļu formas maiņai pamazām pārkaulojas starpskriemeļu disku šķiedrainās daļas un “aug” sindesmofīti, kas pakāpeniski starp skriemeļiem izveido “tiltiņus”. Bieži vienlaikus noris iekaisums un veidojas ankilozes arī apofizeālās locītavās un osificējas tām pieguļošās saites. Rezultātā daļai pacientu mugurkaula skriemeļi pilnīgi saplūst un izveidojas t.s. bambusa mugurkauls.
Procesam skarot gūžas vai pleca locītavas, simetriski un koncentriski sašaurinās locītavu sprauga, subhondrālais kauls kļūst nelīdzens, attīstās subhondrāla skleroze, locītavu virsmas ārējās malās parādās osteofīti un gala rezultātā izveidojas kaulaina ankiloze.
Kompjūtertomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēla diagnostika
Neskatoties uz zināmiem ierobežojumiem, galvenā metode sakroiliālo locītavu novērtēšanai ir iegurņa rentgenogrāfija. Parastās rentgenogrammās gan diemžēl neparādās agrīnās iekaisuma pazīmes. Tad var izvēlēties dinamisko magnētiskās rezonanses (MR) attēla diagnostiku, izmantojot Gd-DTPA ievadīšanu vēnā, jo tā ļauj vizualizēt sakroileīta sākumstadijas. Lai diagnosticētu pārmaiņas kaulos, kā erozijas un ankilozi, noderīgāka ir kompjūtertomogrāfija (CT), savukārt MR labāk vizualizē skrimšļus un ļauj veikt mērījumus dinamikā. CT skenēšanu var izmantot, lai atklātu mugurkaula lūzumus, mugurkaula kanāla stenozi, apvalku divertikulus. MR ļauj vizualizēt arahnoidālus divertikulus cauda equina sindroma gadījumā.
DIAGNOSTIKA
Ankilozējošais spondilīts pirmo reizi manifestējas gados jauniem cilvēkiem, tā sākums pēc 40 gadu vecuma ir reta parādība. Diagnostiski ļoti svarīgi ir divi anamnēzes fakti:
1) iekaisīga rakstura sāpes un stīvums muguras lejasdaļā un
2) ankilozējošā spondilīta gadījumi ģimenē.
Sāpes muguras lejasdaļā ir ļoti izplatīta parādība populācijā, un visbiežāk tās izraisa nevis iekaisums, bet gan nespecifiski mehāniski faktori. Ankilozējošā spondilīta gadījumā sāpēm muguras lejasdaļā ir tipisks “iekaisīgs” raksturs (sk. 8. tab.). Iekaisīga rakstura sāpes muguras lejasdaļā pacienta anamnēzē izmantojamas par diagnostisku kritēriju.
Novērots, ka tad, ja pacientam ir vismaz četras no 8. tabulā minētām pazīmēm, šim simptomam piemīt 95% liels jutīgums un 85-90% specifiskums. Tomēr, ņemot vērā, ka ankilozējošā spondilīta izplatība veselu baltās rases cilvēku populācijā ir ap 0,1%, šim anamnēzes faktam tik zemas varbūtības apstākļos piemīt tikai 1% liela apstiprinošā vērtība. Pozitīva ģimenes anamnēze paaugstina ankilozējošā spondilīta pirms-testu iespējamību no 0,1% vispārējā populācijā uz apmēram 10% ankilozējošā spondilīta probanda pirmās pakāpes radiniekiem. Ankilozējošā spondilīta varbūtība pirmās pakāpes radiniekam ar pozitīvu ģimenes anamnēzi pieaug no pirms-testu 10% varbūtības līdz gandrīz 50% varbūtībai pēc testiem, ja šim radiniekam ir iekaisīgas sāpes muguras lejasdaļā. Turpretim cilvēkam, kuram ir iekaisīgas sāpes muguras lejasdaļā, bet ģimenes anamnēzē nav ankilozējošā spondilīta, šīs slimības varbūtība no 0,1% pieaug tikai līdz 1,0%.
Ankilozējošā spondilīta diagnozi parasti apstiprina bilaterāls sakroileīts RTG. Diagnozes noteikšanai visbiežāk pietiek ar parastu iegurņa RTG anterio-posteriorā projekcijā.
Lielākai daļai pieaugušo pacientu ankilozējošo spondilītu iespējams diagnosticēt klīniski – bez HLA-B27 testa. Šim testam ankilozējošā spondilīta skrīningā nav nozīmes, un tam nav arī diagnostiskas vai apstiprinošas nozīmes pacientiem ar sāpēm muguras lejasdaļā. Dažkārt pacientiem slimība izpaužas ar asimetrisku seronegatīvu perifēru artrītu un entezopātijas pazīmēm. Parasti tie ir pacienti pusaudža gados. Šādos īpašos gadījumos HLA-B27 tipa noteikšanai var būt diagnostiska vērtība.
DIAGNOSTISKĀS PROBLĒMAS
Tad, ja RTG nav norādījumu par sakroileītu, ārsti atturas noteikt ankilozējošā spondilīta diagnozi. It īpaši ankilozējošā spondilīta pacientu radiniekiem mēdz būt ankilozējošā spondilīta pazīmes un simptomi, tostarp iekaisīgas sāpes mugurā, bet dažreiz gadiem ilgi RTG neparādās sakroileīts. RTG sakroileīts ir bieža ankilozējošā spondilīta pazīme, taču tā nebūt nav agrīna vai obligāta šīs slimības izpausme. Pacientiem ar iespējama ankilozējošā spondilīta klīnisko diagnozi RTG sakroileīts var parādīties tikai pēc pietiekami ilga novērošanas perioda.
Pacientiem ar simptomātisku spondilītu nereti vienlaikus ir arī sāpes un stīvums krūškurvī. Dažkārt pacientiem periodiski ir tikai sāpes un stīvums krūškurvī bez sakroileīta pazīmēm RTG un reizēm pat bez iekaisīgām sāpēm mugurkaula jostas daļā. Sāpes krūškurvī var pastiprināties klepojot un šķaudot (jo iesaistītas kostovertebrālās locītavas), un tām var būt pleirītisku sāpju iezīmes.
Lai gan ankilozējošais spondilīts reti attīstās pēc 40 gadu vecuma, tomēr ir iespējams vēlīni sācies ankilozējošais spondilīts vai spondilartropātija. Slimības sākumā var nebūt aksiālā skeleta bojājuma pazīmju vai tas var būt mazizteikts, – ankilozējošais spondilīts manifestējas kā mēreni izteikts oligoartrīts ar nelielu skaitu šūnu sinoviālajā šķidrumā un apakšstilbu tūsku.
No otras puses, spondilartropātiju pacientu grupā nav retums bēna vai pusaudža vecumā sācies jeb juvenilais ankilozējošais spondilīts. Šiem pacientiem relatīvi biežāk novēro perifēru artrītu un entezopātiju. Gados jauniem pacientiem perifērais artrīts mēdz norisēt smagi, izteikti ierobežojot funkcijas.
Gan seronegatīvās entezopātijas un artropātijas sindroms, gan juvenilais ankilozējošais spondilīts ir stāvokļi, kas pārsvarā attīstās HLA-B27 pozitīviem zēniem. Pēc 5 gadu ilgas slimošanas 75% no mūsu novērotiem 20 pacientiem ar seronegatīvās entezopātijas un artropātijas sindromu nešaubīgi bija izveidojies ankilozējošais spondilīts.
SPONDILĪTS VĪRIEŠIEM UN SIEVIETĒM
Klīniski ankilozējošo spondilītu biežāk sastop vīriešiem; dažādu autoru novērotā vīriešu un sieviešu attiecība pacientu vidū ir no 2:1 līdz 3:1. Tomēr pētījumos, izmantojot ģenētisko marķieri HLA-B27, iegūto datu ekstrapolācija liecina, ka, spriežot pēc sakroiliālo locītavu RTG pazīmēm, slimības izplatība vīriešiem un sievietēm ir gandrīz vienāda.
Pastāv uzskats, ka slimības izpausmes vīriešiem un sievietēm atšķiras. Vienā pētījumā, kurā 35 sievietēm esošā simptomātika tika salīdzināta ar ankilozējošā spondilīta izpausmēm 70 vīriešiem, mugurkaula simptomi, krūškurvja izplešanās, perifērais artrīts, ekstraartikulārās manifestācijas un funkcionālais stāvoklis neatšķīrās, bet vīriešiem biežāk nekā sievietēm bija konstatējamas RTG pārmaiņas mugurkaulā un gūžas locītavu bojājums. Lai gan mēdz būt pretrunīgi viedokļi, tomēr visumā ankilozējošā spondilīta izpausmēs sievietēm un vīriešiem nav būtisku klīnisku un RTG atšķirību.
PROGNOZE
Ankilozējošā spondilīta gaita ir ļoti dažāda. Tam raksturīgas spontānas remisijas un eksacerbācijas, tomēr visumā prognoze ir labvēlīga, jo šīs slimības norise bieži ir relatīvi viegla un pašlimitējoša. Tomēr slimība var arī gadiem ilgi būt aktīva. Sagaidāmo dzīves ilgumu tas, jādomā, nemaina, lai gan par to domas dalās. Nav arī novērots, ka slimības dabiskā gaita būtu radikāli mainījusies.
Funkciju ierobežojums pieaug līdztekus slimības ilgumam, tomēr vairumam pacientu saglabājas labas funkcionālās spējas un viņi turpina strādāt pat tad, ja slimo ilgstoši. Ankilozējošā spondilīta pacientu profesionālā orientācija un apmācība darba iemaņās samazina stabilas darbnespējas risku. Tas attiecas arī uz sēdoša darba darītājiem. Tomēr jāņem vērā, ka ilgstoša stāvēšana darba vietā kājās vai aukstums ir riska faktori, kas veicina invaliditātes attīstību. Pacientiem ar perifēro locītavu bojājumu pārejoša darbnespēja rodas biežāk nekā ankilozējošā spondilīta pacientiem, kuriem ir tikai aksiālas izpausmes. Vīriešiem funkciju ierobežojumi attīstās biežāk nekā sievietēm. Visumā slimības norise pirmajos 10 gados zināmā mērā nosaka, kāds būs tās galaiznākums.
Ankilozējošā spondilīta pacientiem gūžas locītavas protezēšanas vēlīnie rezultāti ir samērā labi. 138 gūžas locītavas protezēšanas operāciju un 12 atkārtotu operāciju iznākums bija labs vai ļoti labs 86% gadījumu un 63% pacientu vairs nebija sāpju. Kustībspējas bija labas vai ļoti labas 44% pacientu. Vidējais pacientu novērošanas ilgums bija 7,5 gadi (no 1 līdz 34 gadiem). Uz datu apkopošanas brīdi 69% operēto, par 60 gadiem jaunāko vīriešu strādāja.
NOVĒRTĒŠANA UN NOVĒROŠANA DINAMIKĀ
Slimības pazīmes un simptomi, piemēram, sāpes mugurā vai kustību ierobežojums, var būt sakarā ar slimības aktivitāti vai ilgstoša aktivitātes perioda izraisītu bojājumu. Dažādu rādītāju raksturošanai tiek piedāvāts liels skaits novērtēšanas sistēmu. Tiek attīstītas arvien jaunas sistēmas, tostarp funkcionālā stāvokļa noteikšanai: Bath Ankilozējošā spondilīta mērījumu indekss, Bath Ankilozējošā spondilīta kopvērtējums, Bath Ankilozējošā spondilīta rentgenoloģiskais indekss, Bath Ankilozējošā spondilīta slimības aktivitātes indekss un funkcionālais indekss.
Tomēr šo sistēmu standartizācija un ticamības verifikācija nav veikta, tādēļ izveidota starptautiska darba grupa jautājumā par ankilozējošā spondilīta novērtēšanu (ASAS –Assessment in Ankylosing Spondylitis), kuras uzdevums ir izvēlēties, attīstīt un pārbaudīt dažādas mērījumu sistēmas. Tika atzīts, ka atbilstoši novērtēšanas nolūkam jāveido savs parametru komplekss. Piemēram, fizikālās terapijas efektivitātes novērtēšanā nav jēgas izmantot tādu parametru kā rentgenoloģiskās pārmaiņas mugurkaulā. Tāpat skaidrs, ka parametru sistēma, novērtējot kāda medikamenta spēju modificēt slimības norisi, atšķirsies no tās, kāda tiek izmantota tikai analgētiskā efekta novērtēšanai.
Pavisam definētas četras parametru sistēmas, kuras izmanto, lai novērtētu: 1) slimību kontrolējošu pretreimatisko terapiju, 2) simptomus modificējošus pretreimatiskos līdzekļus (piem., nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus), 3) fizikālo terapiju un 4) pacienta stāvokli un fiksētu to slimības vēsturē. Šo parametru četras kombinācijas atrodamas 10.tabulā. Tagad šie ankilozējošā spondilīta pamatrādītāji zināmi kā WHO/ILAR rādītāji (WHO/ILAR – World Health Organization/ International League of Associations for Rheumatology) jeb Pasaules veselības organizācijas/ Reimatologu asociāciju starptautiskās līgas (PVO/RASL) rādītāji.
10. TABULA. WHO/ILAR ankilozējošā spondilīta rādītāji četrās atšķirīgās kombinācijās: SK-PRT, SMPRL, fizikālās terapijas un pacienta stāvokļa aprakstam
1. Funkcijas BAS – funkcionālais indekss vai Dougados funkcionālais indekss
2. Sāpes VAS – pēdējā nedēļā, mugurā naktī, AS dēļ un VAS – pēdējā nedēļā, mugurā, AS dēļ
3. Mugurkaula kustīgums Krūškurvja izplešanās un modificētais Šobera tests, un attālums no pakauša līdz sienai
4. Pacienta dots kopvērtējums VAS – pēdējā nedēļā
5. Stīvums Rīta stīvuma ilgums, mugurā, pēdējā nedēļā
6. Perifērās locītavas un entēzes Pietūkušo locītavu skaits (no pavisam 44 locītavām). Pagaidām nav vienotas rādītāju sistēmas entēžu novērtēšanai
7. Akūtās fāzes reaktanti Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESĀ)
8. Mugurkaula RTG Lumbālā daļa AP un LL projekcijā, cervikālā daļa LL projekcijā, iegurņa (sakroiliālo un gūžas locītavu) RTG
9. Gūžas locītavu RTG Iegurņa RTG, ietverot sakroiliālās un gūžas locītavas
10. Nogurums Pagaidām nav vienotas rādītāju sistēmas tā novērtēšanai
BAS – Bath ankilozējošais spondilīts (AS); SK-PRT – slimību kontrolējoša pretreimatiskā terapija; SMPRL – simptomus modificējošie pretreimatiskie līdzekļi; VAS – vizuālā analogā skala; WHO/ILAR – World Health Organization/ International League of Associations for Rheumatology jeb Pasaules veselības organizācija/ Reimatologu asociāciju starptautiskā līga. Kombinācijas:SK-PRT: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10.SMPRL: 1., 2., 3., 4., 5. Fizikālā terapija: 1., 2., 3., 4., 5.Stāvokļa apraksts slimības vēsturē: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.
ĀRSTĒŠANA
Vairumā gadījumu ankilozējošais spondilīts noris samērā viegli un funkcionālā prognoze ir laba. Lielākai daļai pacientu izteikti citu orgānu bojājumi nerodas, izņemot akūtu priekšējo uveītu, kas attīstās ap 30% visu pacientu. Parasti šis acu iekaisums labi padodas ārstēšanai ar acu pilieniem, kas satur kortikosteroīdus iekaisuma remdēšanai un atropīna tipa līdzekļus sinehiju novēršanai vai samazināšanai. Jau slimības sākumā pacienti jābrīdina par akūta priekšējā uveīta iespēju.
Ankilozējošā spondilīta ārstēšanā galvenie uzdevumi ir samazināt sāpes, stīvumu, nogurumu un saglabāt stāju, kā arī fiziskās spējas un psihosociālās funkcijas. Ārstēšanas pamatprincipi atainoti 11.tabulā. Pagaidām nav zināms neviens medikaments, kas spētu būtiski ietekmēt mugurkaula slimības gaitu un, jo īpaši, – aizkavēt pārkaulošanās procesu. Tāpat nav pierādījumu, ka jelkāds no pašlaik pieejamiem slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem, ieskaitot sulfasalazīnu un metotreksātu, varētu mainīt vai kavēt iekaisumu mugurkaulā un entēžu vietās.
11.TABULA. Ankilozējošā spondilīta ārstēšanas principi
1. Izārstēt nav iespējams, bet vairumā gadījumu slimību var ierobežot.2. Ļoti svarīgi agri noteikt diagnozi.3. Jāizglīto pacients, lai panāktu līdzestību.4. Atbilstoši indikācijām – pretreimatiskie līdzekļi, galvenokārt nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.5. Pacienta nepārtraukta aprūpe.6. Ļoti svarīga ir vingrošana ik dienu (piem., peldēšana).7. Pacientam jāguļ uz stingra matrača.8. Jāizvēlas piemērotas sporta nodarbības un atpūtas veidi.9. Atbalsta un padomu sniegšana.10. Jāatsakās no smēķēšanas.11. Jāizvairās no traumām (mugurkaula osteoporozes dēļ).12. Iekļaušanās pacientu savstarpējā atbalsta grupā.13. Padomu sniegšana ģimenes locekļiem.
Lai panāktu ārstēšanai tik svarīgo pacienta līdzestību, ļoti svarīgi sīki izskaidrot šīs slimības būtību, norisi un prognozi. Nepieciešamo informāciju un sociālo atbalstu pacients var gūt pacientu savstarpējā atbalsta grupā. Bez tam pacientu asociācijas nereti piedāvā iespēju saņemt hidroterapiju un grupu psihoterapiju.
Ārstēšanas pamatvirziens ir fiziskie vingrinājumi. Ieteicams sākt nodarbību pēc karstas dušas vai karstas peldes vannā. Ankilozējošā spondilīta pacientiem ir piemērota peldēšana un sporta veidi, kas veicina auguma iztaisnošanu, piemēram, volejbols un ziemā slēpošana. Šāda tipa fiziskā slodze darbojas pret sāpju izraisošas kifozes veidošanos, novērš muskuļu pārpūli stājas noturēšanā un mazina stīvumu.
Kad mugurkaula skriemeļi ir saplūduši vai kļuvuši osteoporotiski, pacients nedrīkst nodarboties ar ļoti aktīviem sporta veidiem un sportu grupā, kur notiek tieša kontaktēšanās, jo iespējama mugurkaula fraktūra.
Ja pacientam ir izteiktas pārmaiņas mugurkaula kakla daļā, noderīgi ir dažāda veida palīglīdzekļi, piemēram, papildu spoguļi automašīnai, kas padara ērtāku rīkošanos un paaugstina pacienta un apkārtējo drošību. Bez tam pacientam automašīnā nepieciešams atbalsts galvai, lai tādējādi samazinātu osteoporotiskās kakla daļas lūzuma risku, ja rastos satiksmes negadījums. Tā paša iemesla dēļ vēlams, lai automašīna būtu aprīkota ar gaisa drošības spilveniem.
Fizioterapija
Labu efektu dod fizikālās terapijas intensīva izmantošana stacionāra apstākļos vai ambulatori.
Randomizētā kontrolētā pētījumā novērots, ka fizioterapijas programma grupā dod labāku efektu par individuālu programmu, proti, torakolumbālās daļas kustīgums un fiziskā forma vairāk uzlabojās pacientiem, kuri ārstējās grupā. Programmas rezultātā, pēc pacientu atzinuma, bija uzlabojies vispārējais veselības stāvoklis un smazinājies stīvums. Šajā programmā ietilpa hidroterapija, vingrojumi un sporta nodarbības divas reizes nedēļā pa 3 stundām.
15-30 minūtes ilga gulēšana uz muguras vienu vai vairākas reizes dienā samazina tendenci veidoties kifozei, kas saistās ar sāpēm, nespēku un gūžas locītavu fleksijas kontraktūru. Naktī pacientam jāguļ ar iztaisnotu ķermeni un kājām uz stingra matrača, pagalvim izvēloties pavisam nelielu spilvenu.
Medikamentozā terapija
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Terapija ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSPIL) ir pierādījusi savu efektivitāti. Neapšaubāmi efektīvs ir fenilbutazons, lietots pa 100 mg trīs vai četras reizes dienā, taču to izmanto vienīgi smagos slimības gadījumos, kontrolējot asins ainu. Ankilozējošā spondilīta ārstēšanā visbiežāk lietotais NSPIL laikam gan ir indometacīns līdz 150 mg lielai devai dienā, ko dala vairākām ieņemšanas reizēm. Ankilozējošā spondilīta gadījumā efektīvi arī daudzi citi NSPIL. Nav pierādījies, ka kāds no NSPIL būtu efektīvāks un drošāks par pārējiem. Ērtāk lietojamas zāļu formas, kas ieņemamas vienreiz dienā, turklāt šāds terapijas režīms nodrošina labāku pacienta līdzestību. Vai ilgstoša balstterapija ir ilgtermiņā efektīvāka par intermitējošu terapiju, nav zināms.
Sulfasalazīns
Pamatojums sulfasalazīna izmantošanai ankilozējošā spondilīta ārstēšanā ir fakts, ka spondilartropātijas bieži saistītas ar zarnu iekaisuma slimību un spondilartropātiju pacientiem aprakstītas iekaisīgas pārmaiņas līkumainajā zarnā (ileum).
Sulfasalazīnu ankilozējošā spondilīta ārstēšanā lieto kopš 1984.gada. Pētījumos konstatēts, ka sulfasalazīns salīdzinājumā ar placebo labvēlīgāk ietekmē trīs klīniskos parametrus (rīta stīvuma ilgumu, rīta stīvuma izteiktību un sāpju stiprumu) un vienu laboratorisko parametru (IgG līmeni). Pēc šo rezultātu publicēšanas iegūti jauni, mazāk pārliecinoši dati par sulfasalazīna iedarbīgumu ankilozējošā spondilīta pacientiem, sevišķi gadījumos, kad ir tikai aksiāls bojājums. Sulfasalazīns izrādījies efektīvāks nekā placebo pacientiem ar spondilartropātijām (ieskaitot ankilozējošā spondilīta pacientus). Tomēr apakšgrupu analīze parādīja, ka labs terapijas efekts bija pacientiem ar (perifēru) poliartrītu, galvenokārt psoriātisku artrītu, kā arī ankilozējošā spondilīta pacientiem ar perifēro locītavu procesu. Tātad, sulfasalazīns deva efektu sinovīta gadījumos pacientiem ar perifēru poliartikulāru iekaisumu, bet nebija efektīvs pacientiem ar tikai aksiālu procesu. ASV nesen veikts pētījums, kas apstiprina šos datus.
Neliela apjoma nekontrolētā pētījumā iegūti dati, ka ankilozējošā spondilīta gadījumos, kad nav reakcijas uz NSPIL un sulfasalazīnu, var būt efektīvs metotreksāts. Tomēr šo pirmo novērojumu apstiprināšanai nepieciešami plašāki, lege artis veikti pētījumi.
Citi terapijas veidi
Ārstēšana ar bifosfonātu iv injekcijām vai talidomīdu per os pagaidām jāuzskata par eksperimentālu. Arī anti-TNF-a vieta ankilozējošā spondilīta terapijā vēl tiek pētīta.
Ķirurģiskā palīdzība
Nopietnas problēmas pacientam mēdz sagādāt gūžas locītavu bojājums. Pēc gūžas locītavas transplantācijas iespējama kaulaudu ektopiska veidošanās, taču visumā operācijas rezultāts ir labs.
Atsevišķos gadījumos var būt nepieciešama vertebrāla osteotomija, lai koriģētu izteiktu mugurkaula deformāciju, kas pacientam ievērojami traucē skatu uz priekšu. Šīs procedūras rezultātā var izveidoties diafragmas trūce.