DZEMDNIECĪBA

1. Fizioloģiskas izmaiņas siev org. grūtn laikā.
2. Antenatālā aprūpe fizioloģiskas grūtniecības laikā. Augļa satāvokļa novērtējums grūtniecības laikā (uss, ktg, alfa fetoproteīns, amniocentēze, horionbiopsija)
3. Normālas dzemdības – priekšvēstneši, dzemdību periodi, to rakstur, partogramma.
4. Fizioloģiskais pēcdzemdību periods (pp). Laktācija. Krūts barošanas nozīme. Kontracepcijas principi pēcdzemdību un laktācijas periodā.
5. Asiņošanas iemesli grūtniecības pirmajā pusē, dg., taktika. Trofoblastiskās slimības, dg. Un taktika.
6. Seksuāli transmisīvās infekcijas un grūtniecība.
7. Asiņošanas iemesli grūtniecības 2- ja pusē, placentārajā periodā, dg, taktika.
8. Preeklampsija, eklampsija.
9. Cukura diabēts un grūtniecība.
10. Nieru sl un grūtniecība.
11. Sirds un asinsvadu sl-bas un grūtniecība.
12. Biežākās ķirurģiskās saslimšanas grūtniecības laikā, to dg,
13. Pārnēsāta grūtniecība, iemesli, diagnostika, taktika. Pārnests jaundzimušais.
14. Priekšlaicīgas dzemdības, iemesli, dg, taktika. Priekšļ.dzimis j-dzimušais.
15. Ķeizargrieziena operācija. Biežākās indikācijas. Operācijas veidi. Iespējamās komplik.
16. Dzemdību stangas un vakuumekstrakcija. Indikācijas. Iespējamās komplikācijas mātei un bērnam.
17. Pēcdzemdību septiskās komplikācijas. Klīnika, dg, dif dg, taktika:
18. Daudzaugļu grūtniecība. Diagnostika, grūtniecības un dzemdību vadīšana.
19. J-dzimušā asfiksija, j-dz. Primārā reanimācija.
20. Olnīcu audzēji un grūtniecība. Dzemdes mioma un grūtniecība.

1. FIZIOLOĢISKAS IZMAIŅAS SIEV ORG GRŪTN LAIKĀ.
Nervu sist: visizteiktākās pārmaiņas ir VNS, kuru rez rodas veģ reakcijas. Pārmaiņas PNS un tās trauc rodas pirmajos grūtn mēn, SNS mainās grūtn otrajā pusē.
Endokrīnā sist: dzimumhorm. – dzelt. ķerm. producē 17-α-oksipreogesteronu, kas rada apst. olš. inplantāc un netrauc grūtn attīst. Dzelten ķerm laikā olnīcās pārstāj nogat folikuli, ovulāc nenotiek un folikuli atrof =>atrēzija. Orā grūtn pusē hormonu produc f pārņem plac. Estrog un prog ietekmē hipertrof un hiperplaz miometrijs. Estrog – #veicina mm aktīna un miozīna uzkrāšanos, #enerģ F sav rezerves palielin, #paplaš dzemdes as-v. #palielin acetilholīna veidoš. Progesterons – veidojas – dzelt ķerm, plac, virnieru gar, folikulārajā šķ. #samaz dzemdes uzbud #novērš mm kontrakc. #nomāc neiromuskul aparāta aktiv (palēnina impulsu pārvadi) #stimul dzemdes augšanu #krūts dz parenhīmas attīstību, piedal estrog metabol. Prog daudz nosaka pēc pregnāndiola daudz urīnā. Pregnāndiola ekskrēcija ar urīnu palielin atbilstoš grūtn laikam un sasniedz max 37-38ned.
Plac un fetoplac kompl horm – 1.plac nesteroīdie horm – A horiongonadoprīns (HG) #veic apaugļ olš attīstību, #pirmajās ned aktiviz dzelt ķerm sekrēc., #samazin dzemdes uzbud, # stimul steroīdo horm sint augļa virsnier. #HG liecina par horija f aktivit (horija f nepilv draud ar grūtn pārtraukš). HG izdalās ar urīnu visas grūtn laiku, max sasniedz 9-10 ned. Ar 13 grūtn ned konc samazin un tāda arī paliek visu laiku. Ar 7/8 pēcdzemd dienu to vairs nedg. HG ir agrīna grūtn dg met. Pēc 16 ned dg noz mazinās. B.horiosomatotropīns (HSMT) – jeb placentārais lektogēns. Veidoj horija sincītijā. #veicin luteotropo, laktogēno, augšanas f. HSMT var dg as serumā no 6ned. Līdz grūtn beigām. Max sasniedz 37-38 ned C.adrenokortikotropais h ; D – oksitoc; E- insulīns; F – acetilhol; G – uteotropais relaxīns; H – kortizols. 2. Plac steroīdie h – A.estrog aktivit. – 1/5 estog sintez mātes org, bet 4/5 augļa virsnierēs un aknās. No estrog daudz grūtn laikā atkarīgs gan plac, gan augļa funkcion stāv. Plac isufic vai augļa diskonforta gad estriola koc strauji samazin.grūtn pēdējās ned konc as palielin no 0,5-1,0 līdz 10-16 mg uz 100ml as. Estriola daudz not urīnā ir svarīga noz fetoplac nepietiek dg otrajā grūtn pusē (samazin tā konc liecina par augļa hipoksiju, vai augļa bojāeju sakarā ar vēlīno toxikozi, extraģen sl, intox, iedzimtu/iegūtu anom). B – progesterons – lielā daudz veidoj simplastā. Grūtn pēdējās ned plac produc līdz 250mg progest.
Virsnieru gar h – grūtn laikā garoza hipertrof un virsnieres palielin. Visn š notiek inten dalīšanās un uzkrājas lipīdi (īpaši hol). Ar to saistās hiperpigm un hol daudz palielin as. grūtn laikā palielin GK un kortizola veidoš. A.kortizols – ekskrēcija pēdējās ned palielin 2x, vienlaic konc as sasniedz max (32-34 ned ir 219,0+28,1mg/ml; 35-36ned 242,0+23.9 mg/ml;pēc tam samazin). B. – 17-oksikortikosteroīdi – no 16-20 ned 2x pārsniedz N. ja grūtn ir virsnieru mazspēja, tad grūtn prolongējas par 2-3 ned, rodas dzemd darb vājums, estrog konc as 2-3x maz. C.- aldesterons – grūtn laikā konc paaugst. D. adrenalīns/NA – dzemd laikā un pēcdzemd periodā palielin tā konc.
Hipofīzes h – grūtniec laikā hipofīze palielin 3x. Rodas t.s. grūtn š, kuras veid no neitrofīlajām š.(to f nav skaidra). *Prolaktīna koc ir individuāla īpaši pirmajā pusē. Sākot ar 5ned, konc palielin. *Melanorormīna ietekm veidojas ādas hiperpigm. ST rodas t.s. grūtn akromegālija, kas pēc dzemd izzūd. *Oksitocīna konc palielinās grūtn beigās, jo pastr mm kontraktilitāti.
A s – r i t e s s i s t: # no 10-13 ned palielinās sirds min V. max sasniedz 26-29 ned (palielin par 20-80%) pēc 30 ned sāk samazin, #grūtn hipervolēmija (as daudz palielin par 30-50%); pēc 36 ned samazin; #otrajā pusē grūtn saklaus sistol troksnis uz plaušu stumbra un sirds galotnes, otrais tonis akcentēts uz plaušu stumbra. #miokarda uzbud pārmaiņas =>aritmijas, kas izzūd pēc dzemd. #TA N nemainās vai samazin. #sakarā ar plazmas V palielin samazin as viskozit un rodas t.s. grūtn anēmija. #fizioloģ leikocitoze #as rec spēja pastiprin.
G r e m s i s t: #kuņģa sulas reak ir vāji skāba (hipoaciditāte), resnās zarnas hipotonija, tieksme uz aizciet, holestāze. Aknu funkc aktiv nemainās.
E l p o š s i s t: darb vairāk stimulē progesterons, mazāk estrogēni=> hiperventilācija =>hipokapnija, komp resp alkaloze.
U r o p o ē t i s k ā s i s t: pirm mēn palielin nieru as apgāde. I periodā filtrācija nieru kamoliņos palielin par 30-40%, grūtn II periodā filtrācija atkal samazin. Reabsorbcijas intensit nieru kanāliņos nemainās =>org var uzkrāties šķ. Sakarā ar pastiprin filtrāciju pastipr izdalās glik, laktoze, olb, kreatinīns. 3-10% novēro glikozūriju, proteinūriju nov reti. Leikocitūriju nenovēro, ja >5-6 leikoc redzes laukā liecina par inf. Urīnā mo nav. Grūt sākumā dn diurēze palielin, 32-33 grūtn ned dn diurēze var sasniegt 2250 ml., bet 38-40 ned tā ir 1200ml. Ā d a: sakarā ar virnieru garozas un hipofīzes darb pārmaiņām novēro brūna pigm izgulsnēšanos uz baltās līnijas, oreola, uz sejas (chloasma uternum) – pieres, augšlūpas, deguna pamata. Rodas strijas – ja āda nav elastīga => rodas as izplūdumi =>ieaug saist. 32-36 ned izlīdzinās naba.
V i e l m a i ņ a: olb-intensit samazin=>uzkrājas metabilisma starpprod =>dispeptiskas sūdz. Ogļhidr – virsnieru garozas hipersekrēcijas dēļ intensificējas =>glikogēns nogulsnējas aknās, mm. Minerālmaiņa – kalcija sāļi uzkrājas placentā un mātes audos (galvaskausa kaula iekšpusē t.s. puerperālo osteofītu veidā). Kalcija def dēļ mātēm veidojas kariess, nagi trausli, osreomalācijas sākuma paz, paaugstin NS uzbudin. Taukmaiņa – noris lēni. Tauki nogulsnējas virsnierēs, placentā, krūts dziedzeros. Vitamīnmaiņa – jāuzņem papildus, jo mazulis paņem sev.
P ā r m a i ņ a s d z i m u m o r g: dzemde – pirms grūtn tās lielums ir 7-8 cm, grūtn beigās 38 cm, šķērsizmērs no 4-5cm līdz 25-26cm (bez augļa). Dzemdes dob tilpums palielin 500x, jo dzemdes mm gan hipertrofējas, gan hiperplazējas, kas notiek estriola un progesterona ietekmē. Samazinās arī dzemdes uzbudināmība. Dzemdes as-vadu tīkls pagarinās un paplašin, sevišķi v lūmens. As daudzums dzemdes as-vados palielin. Aa kļūst izlocītas. Nervu elementi hipertrofējas, ievērojami aktivējas rec. – grūtn sākumā aktiviz ß adrenorec (mm atslābšana), beigās α adrenorec (mm savilkšanās). Pirms grūtn dzemdei ir bumbierveida forma, 5-6cm gara; 4-5ned – apaļa (Gubarjova simp); 8ned – asimetriska (Piskačeka simp). Dzemdes kakls – kļūst irdenāks, cianotisks, gļot biezāka. Grūtn beigās saīsinās, no viduslīnijas novirzās sānis, ja jau dzemdējusi, beigās ārājā mute kaklam paveras. Pirmās grūtniec laikā iekšējā un ārājā dzemdes mute atveras tikai dzemdībās. Maksts – palielinās apasiņošana, sienas piesūcās ar serozo šķ =>irdenas, viegli izstiepjamas, cianotiskas. Maksts mm un saist hiperplāzija un hipertrofija => pagarinās, paplašin, gļot krokas izceļas asāk. Grūtn laikā mainās ph – kļūst bāziska ~7,0. Olnīcās – ovulācija nenotiek =>daudz atrēzisku folikulu. Vienā olnīcā dzeltenais ķerm, kas darbojas līdz 4 mēn. Dzemdes apaļās saites – hipertrofējas un pagarin 4x (placentas uterotropā relaksīna rez).
K r ū t s d z i e d z: grūtniec laikā pārmaņas rodas placentas horm ietekmē, neviss progesterona un estrogēnu ietekmē). Plac estrogēni veicina proliferāciju, progesteronu ietekmē veidojas un diferenc jaunas dziedz daivas, sākas sekrēcija. Grūtniec otrajā pusē proliferācijas intensit samazin, veidojas sekretorā f. – sekretējas piens, bet tas izdalās tikai pēc dzemdībām. Ķermeņa masas dinamika grūtn laikā : I per – 300-350 g/ned. II per 400-500g/ned, III per 300-350 g/ned. Ja pieaugums ir lielāks jādomā par slēpto tūsku.

2. ANTENATĀLĀ APRŪPE FIZIOLOĢISKAS GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ. AUGĻA SATĀVOKĻA NOVĒRTĒJUMS GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ (USS, KTG, ALFA FETOPROTEĪNS, AMNIOCENTĒZE, HORIONBIOPSIJA)
Antenatālā aprūpe: 0 nedēļa (pirms grūtniecības vizīte ieteicama līdz 7-8 ned.) konsultē vecmāte vai ģimenes ārsts, rekomendācijas un pārrunas, gatavošanās gimenes dzīvei, 7-8. ned , konsultē ginekologs, pārbaudes: – TA, svars, urīna tests ar strēmelītēm (obv, glik, nitrāti), onkocitoloģiska uztriepe, ja nav bijusi pārbaude 1.g., iztriepe uz Go, Hb, Rh, ABO, WR, Hbs Ag, fluorogramma bērna tēvam, pacientes anamnēze (ģimenes, dzemdību, apskates dati). Individualizēta antenatālā programma: I gr. Reproduktīvā anamnēze: 1.ir ieraduma aborti anamn., 2. grūtniecei anam ir spontāns (i) aborts(i), kura iemesli ir zināmi un novēršami, 3. iepriekšējā bērna svars bijis > 4500 g un paciente nav izmeklēta, 4. augļa un jaundzimušā iedzimtas anomālijas, ja iemeslu vai patoloģiju var dg grūtniecības laikā, 5. augļa un jaundzimušā hemolītiskā slimība anam., 6. Tr-embolija anam. II gr. Ginekoloģiskā patoloģija un grūtniecība, dg istmikocervikāla nepietikemība., dg olnīcu veidojums pēc 16. ned., dg dzemdes kakla vēzis, hiperandrogenēmija, kurām dg mioma, vai iedzimtas dzemdes anomālijs, jāinformē par iespējamiem sarežģījumiem, to klīniskām izpausmēm. Dzemdes piedēkļu iekaisums anamnēzē neizmaina gr. gaitu. III gr. Ekstragenitāla patoloģija un grūtniecība, hroniska hipertensija ( diastoliskais TA >90 mmHg), asimptomātiska bakteriūrija, hipertireoze, epilepsija, dziļo vēnu tromboflebīts vai tromboze, DM vai gestācijas diabēts, iedzimta nieru patoloģija, iedzimtas, iegūtas sirds slimības. Visām grūtniecēm, neatkarīgi no HB, rekomendēt dzelzs aizvietojošu th. Arteriālā hipotensija (TA<100/60 mm Hg), eutireida struma, hipotireoze, BA, HB, varikozs vēnas, miopija=visas pieskaita vispārējai antenatālai programmai. IV. infekcijas un grūtniecība: HIV + gr., STS ārstēšanas laikā, Sifiliss- nosaka 1-ās viz laikā un 36 ned, ja WR +, tad ārstē, pēc tam =visparējā grupā, Go- nosaka 1-ās viz. laikā, hlamīdijas=tas pats, Hbs Ag-ja + = j-dz vakcinācija pēc dzemdībām. Ja grūtniece saslimst ar masaliņām līdz 14 nedēļai, informē par iespējamām kompl.V. visas grūtnieces, kas atteikušās no grūtniecības pārtraukšanas medicīnisku indikāciju deļ., VI. visas grūtnieces ar akūtu patoloģiju tās dg un ārstēšanas laikā.
Katras vizītes laikā: 1)pietiekošs laiks, lai uzdotu jaut, saņemtu atbildes, 2) informācija par fiziol. Izmaiņām gr laikā, 3)fiziskā un sex aktivitāte, diēta, uzturs, kaitīgie faktori. 16-18. ned. Sertificēts ģimenes ārsts vai ginekologs un vecmāte. Ja grūtnieces vecums liel.>35 g.=FP asinīs, USS, veselības veicināšanas inf pacientei. Uzsāk 4+1 programmu ( pirms un pēcdzemdībui nodarbības mātēm, tēviem-4 pirms, 1-a pēc dzemdībām) 25. ned. Ģimenes ārsts, ginekologs, TA, svars ( jāvērš uzmanība uz samaz. Svaru), fundud augstums, augļa sirdsdarbība, urīna pārbaude ar strēmelītēm, Hb, Rh, ABO, WR. Turpina 4+1. 30. ned., Ģimenes ārsts, ginekologs, TA, svars ( jāvērš uzmanība uz samaz. Svaru), fundud augstums, augļa sirdsdarbība, urīna pārbaude ar strēmelītēm, augļa pozīcijas noteikšana ar Leopeolda met, Turpina 4+1. 34 ned. Nullipāras, 36-visas, Ģimenes ārsts, ginekologs, TA, svars ( jāvērš uzmanība uz samaz. Svaru), fundud augstums, augļa sirdsdarbība, urīna pārbaude ar strēmelītēm, augļa pozīcijas noteikšana ar Leopeolda met, Turpina 4+1.38-40 ned. Ginekologs vai vecmāte, TA, svars ( jāvērš uzmanība uz samaz. Svaru), fundud augstums, augļa sirdsdarbība, urīna pārbaude ar strēmelītēm, augļa pozīcijas noteikšana ar Leopeolda met, Turpina 4+1. 41-42. ned. Izvēlēties turpmākās novērošanas taktiku. 6-12. ned pēc dzemdībām: fluorogramma nedēļniecei, ginekoloģisk aizmeklēšanam ja paciente izvēlas i/u kontracepciju. Informācija ( k-cepcija, barošana, lomu maiņa, utt.).
Augļa stāvokļa izmeklēšana: augļa pozīcija: 1) Leopolda pāņēm. I = cik augstu, II = uz kuru pusi muguriņa, III = kas ir priekšguļošā daļa, IV = cik dziļi galviņa mazajā iegurnī., USS 16-18 ned visām gr., līdz 13. ned t/vagināli, pēc-t/ abdomināli (ūdeņi nodrošina staru laušanu dažādās vidēs), nosaka vai grūtniecība ir dzemdē, vai ārpus, ja dzemde lielāka par tā perioda N ? =pūslīšmola, daudzaugļu grūtmniecība. Asiņaini izdalījumi no vagīnas- indikācija USS, kakla krokas biezums- sakarā ar Dauna sindromu ( > 5,6 cm-aFP, HGTH), ģenētiskā konsultācija: dārga izmeklēšana, ja ir indikācijas: – infekcijas, DM, gestozes, mātes vecums (amniocentēze no 13 ned, horionbiopsija agrāk), ilgstoša neaugliba, ieraduma aborti. amniocentēzes indikācijas (veic līdz 22 ned): medikoģenētiskas, infekcijas, Rh izosensibilizācija, lecitīna – sfingomielīna attiecības, raksturo plaušu nobrieduma pakāpi ( 2:1= nobriedušas plaušas). hordocentēze: var noteikt augļa asiņs grupu, Rh, pH asinīs, pārleit auglim asinis, Er, Ht nabas saites asinīs, horionbiopsija: galvenā metode genētisku patoloģiju dg, ja vec. >40 g, ( 9-11. ned). Ktg: dzemdes kontrakciju pieraksts, – augļa s-darbība. Ārējā: ērta , ambulatori/stacionārā, pussēdus, nav invazīva, Nestresa tests=pieraksta esošo situāciju. Bērnam izkustoties, pazūd sirdstoņi. Adipozitāte apgrūtina reģistrāciju. Nestresa tests: antenatālā perioda augļa sirdstoņu reģisrācija, O2 trūkuma reģisrācija, pieraksta gr. pēc 32 ned, dzemdību laikā. Novērtē : rekatīvs, areaktīvs. Reaktivitāte: 15 sirds toņi /min, 20 min laikā, ilgst 15 sek, 4 akcelerācijas, 2 augstākas. Novēro bazālo ( vidējo) N=120-160 x/min, akcelerācijas, decelerācijas. Bazālā= cik fekv/min, skaita 10 min. Bazālā ritma tipi: 1) izteikta variabilitāte ( > 5-15 vilnīši uz augšu/min, 2) lēkājošais tips- palielināšanās pie augļa kustībām ( 15-30 x), 3) decelerācijas tips: – agrīna ( sākas fr. Samaz vienlaicīgi vai tūlīt pēc dzemdes kontrakcijām), – vēlīna (30 sek pēc kontrakcijas sākuma, U tipa decelerācijas sliktākas kā nekā V tipa), – variabla, frekvences samazināšanās (patoloģija- augļa hipoxija), dažādi medikamenti, narkotikas, sedatīvie līdzekļi, auglis guļ, iedzimtas anomālijas, aritmijas, ļoti neiznēsātiem ( 22-28 ned.) 4) monotonais tips- nav atkāpes- dzīvotspēja kritiska.

3. NORMĀLAS DZEMDĪBAS – PRIEKŠVĒSTNEŠI, DZEMDĪBU PERIODI, TO RAKSTUR, PARTOGRAMMA.
Priekšvēstneši (preliminārais periods): #grūtn smaguma centrs pārviet uz priekšu #dzemdes pamats un augļa priekšguļošā daļa noslīd uz leju #no maksts biezi, gļot izdalījumi #naba izspiežas uz āru # īlaicīgas, velkošas sāpes vēdera lejasdaļā un krustos.; vairākdzemd rodas vājas, nereg un mazsāpīgas dzemdes kontrakc (praesagientes), kuru rez dzemdes kakla atvēršanās nenotiek. Par preliminārām sāpēm uzskata sāpes, kas ilgst >6h un dzemte ir tonizēta, augļa priekšguļ daļa virzās uz leju. #dzemdes kakls neatveras #sāpes nepastiprinās un var pāriet Svarīgi zināt cik ilgs ir periods, jo ilgstoši tas rada sarežģijumus – primārs dzemdību darb vājums, diskoordinēta dzemd darb. Grūtn ar preliminārām sāpēm ir jāhosp. Th: Preliminārā per patol norises gad dzemdes kontr normaliz iesaka ievadīt promedolu ar holinolītisku līdz un atvēr augļa ūdens pūsli. Vienlaikus jāārstē augļa hipoksiju. Lietot dzemd dar stimulējosūs līdz nedrīkst.
Dzemdību per:
I per- atvēršanās per – ilgst no 1 reg dzemd sāpēm līdz dzemdes kakla ārējās mutes pilnīgam atvērumam. Dzemdes mm vienlaicīgi saraujas – kontrakcija un pārviet, nobīde attiec vienai pret otru – retrakc. Vienlaic notiek dzemdes kakla cirkul mm iestiep – distrakcija, kakla kanāla paplaš un ārējās mutes atvēršanās – izlīdzin. *Pirmdzemd kakla atvērš sākas no tā augš daļas – iekš mutes, tad dzemdes kakl izlīdzin, tad atveras ārējā mute. *Atkārtoti dzemd kals pa priekšu izlīdzinās un tad atveras vielac abas mutes. Dzemdību sāpēm pastipr iezīm robeža starp apakš segm (iestieptais un hipertrof dzemdes šauruma un dzemdes ķermeņa apakš daļa) un pārējo dzemdes ķerm daļu t.i. t.s. kontrakc gredzens s. robežgredz. Tas izveid pēc augļūdeņu noplūšanas t.i. I per beigās. N gredz nepaceļas augstāk par 4pirkstu platumu, jeb 8cm virs simfīzes. Vietu, kur dzemdes apakš segm aptver augļa priekšguļ daļu sauc par saskarsmes joslu. Saskarsmes josla sadala augļūdeņus priekš un mugur daļā.mugur daļas ūdeņi noplūst vienlaic ar augļa piedzim. Augļapvalkiem plīstot noplūst 100-200ml. Patol augļa ūdens noplūšana: 1) priekšlaic noplūš – noplūst pirms dzemd darb sākuma (dg anamnestiski vai ar lakmusa papīru nosakot ūdens bāzisko un urīna skābo vidi) 2) agrīna noplūš – pie daļēji atvērta dzemdes kakla. 3)vēlīna noplūšana – ja apvalki ir biezi un plīst tikai pie pilnīga atvēruma un izstumšanas per beigās. Nesavlaic ūdens noplūš saist ar: 1)augsti nov priekšguļ daļa 2)nepareiza augļa guļa 3)apakš dzemdes segm nepinvērtība 4)dzemdes kakla anat patol 5)augļa apvalka patol. I per pirmdzemd ilgst 12-18h, atkārtoti dzemd 2x ātrāk.
II per – izstumšanas per – kad pilnībā atveras dzemdes kakla ārējā mute līdz augļa piedzim. Dzemd sāpes ik pēc 3-4min, dzīšanās sāpes ir no 2-3min, kuru uzd ir dzīt augli caur dzemd ceļiem. Dzīšanas sāpēm mitējoties auglis atslīd atpakaļ, starpenes izspīlējums samazin un dzimumsprauga sakļaujas. Augļa galvas parād dzimumspraugā tikai dzīšanās sāpju laikā sauc par galvas iegriešanos, kas saskan ar biomeh II momentu (rotatio capitis int) beigām. Dzīšanas darb turpin galva vairs nepazūd – galvas izgriešanās – biomeh III moments – defleksio capitis. Pēc pakauša piedzim starpenes saspringums palielin un dzimst paura daļa, piere un seja. Šis brīdis ir vissāpīgākais. Tad notiek rotatio capitis ext, tad piedzimst pleci, ķerm. Līdz ar augli noplūst mugur ūdeņi, kas satur nedaudz as un vernix caseosa. Nabas saiti nospiež un nogriež. II per ilgst 1-2h, atkārtoti dzemd līdz 45min.
III per – placentārai per – no augļa piedz līdz plac piedz. Rodas nelielas sāpes , kas saist ar plac atdal. Dzemdes pamats atrodas nabas līmenī, kad plac atdal dzemde ir blīva un noliekusies no viduslīnijas, pacēlusies virs nabas. Kad plac ir noslīdējusi, ir vēlme spiest. Pēc plac piedzim dzemde strauji saraujas, pamats lokaliz starp simfīzi un nabu. Palp ir blīva. Plac var atdal #no centra (Šulces vaids) #no malām (Dunkana veids). II per ilgst 15-20min. par plac atdal liecina: 1)Čukalova-Kistnera paņēmiens – ar plaukstas lat malu uzspiež uz vēdera priekš sienai virs simfīzes. Ja atdal – nabas saita uz iekšu neievelkas 2)Šrēdera simpt – virs simfīzes taust mīksts izvelvējums, kad atdalījusies 3)Ālfrēda paz – nabassaite pagarin 4)Kleina paz – pēc dzīšanās nabassaite atpakaļ neatvelkas.
Partogramma: attaino dzemdību norisi sākot no dzīšanās sāpēm, vai augļūdeņu noplūšanas, ja tā ir priekšlaicīga līdz III per beigām. #Grafiski attaino dzemdeas kakla atvēršanos un augļa virzību par dzemdību ceļiem (galviņas poz, virzīpa par dzemdību kanāla asi) #kādi med tikti ievadīti. #Ataino mātes pulsu, TA, T. #kontrakciju ilgumu un biežumu.

4. FIZIOLOĢISKAIS PĒCDZEMDĪBU PERIODS (PP). LAKTĀCIJA. KRŪTS BAROŠANAS NOZĪME. KONTRACEPCIJAS PRINCIPI PĒCDZEMDĪBU UN LAKTĀCIJAS PERIODĀ.
Sākas no placentas izdalīšanās un turpinās 6-8 nedēļas. Šajā periodā izzūd visu sistēmu ar grūtniecību un dzemdībām saistītās pārmaiņas. Dzemdes kakla un krūts dziedzera forma, maksts gļotādas reljefa pārmaiņas saglabājas visu PP. Strauji attīstās krūts dziedzera f-ja.
Dzemde – strauji saraujas, uzreiz pēc dzemdībām 12-15cm virs simfīzes, 1000g. N 10-12 dienu laikā noslīd katru dienu par 1cm. Pirmās 2 dienas – nabas līmenī, mazliet augstāk kā uzreiz pēc dzemdībām (­tonuss). 6-8.nedēļā – 7-9cm, masa 50-60g. Dzemdes kakls – pēc dzemdībām iekšējā mute 10cm, 3. nedēļā tā pilnīgi slēdzas, iegūst spraugveida formu. Izzūd miometrija hipertrofija, hiperplāzija, notiek endometrija atjaunošanās. Dzemdes involūcija var aizkavēties vairākdzemdētājām, pirmdzemdētājām>30g, ar pato dzemdībām, kam sarežģījumi PP. Ja bērnu intensīvi baro ar krūti, dzemde saraujas ātrāk. Iekšējai virsmai dzīstot, izdalās pēcdzemdību izdalījumi – lohijas, sākumā Er>, tad Lei. Beidzas pēc 5-6.nedēļas.
Olvadi – vienlaikus ar dzemdi. Izzūd hiperēmija, tūska, tie noslīd mazajā iegurnī, pakāpeniski atjaunojas menstruālā f-ja. Sievietēm, kas nezīda bērnu 6-8.nedēļā var sākties menzes, pie tam ovulācija 2-4 nedēļā pēc dzemdībām; kas zīda – vairākus mēnešus vai pat visu zīdīšanas laiku menzes var nebūt, bet ovulācija var būt 10.nedēļā, tāpēc krūts barošanas kontraceptīvais efekts ir drošs, ja ir amenoreja, pilna apjoma= ekskluzīvā zīdīšana, līdz 8-9 nedēļai (6mēnešiem) pēc dzemdībām.
Maksts – ↓tās apjoms, hiperēmija, tūska, sadzīst plīsumi.
Krūtis/Laktācija– Pirmajās dienās – pirmpienu – biezs, dzeltens, satur olb, vitamīnu, a-v, enzīmu. Piens sāk veidoties 2-3.dienā, krūtis – piebriedušas, palpējot jūtīgas, pat sāpīgas. Piena veidošanos izraisa prolaktīns – vislielākā conc naktī, nomāc ovulāciju, piena producējošās šūnas veido pienu. Piena izdalīšanās – oksitocīna reflekss – piena izsviešana vadiņos, jo saraujas mm šūnas. To kavē stress, šaubas, piena dziedzeru neiztukšošanās. To neietekmē mātes vecums, dzimumdzīve, menstruācijas, bērna vecums, ķeizars. Piens dn laikā visbagātākais naktī – jābaro. Mātes piena galvenās sastāvdaļas – arahidonskābe, dokozheksēnskābe – pirmajos mēnešos svarīgākās smadzeņu, NS, redzes f-ju attīstībā. Pasargā bērnu no aptaukošanās vēlākā vecumā Piena tauki nodrošina 50% enerģijas. Papildšķidrums saīsina krūts barošanas laiku, caureju attīstīšanos. Par nepietiekamību liecina: mazāks svara pieaugums par 0,5kg mēnesī, urinē retāk kā 6x/dn, maz urīna, ar asu smaku. Medicīniskas indikācijas nezīdīšanai: <1500g, dzimis līdz 32 nedēļai, slima māte – psihoze, eklampsija, šoks, pārmantoti metaboli traucējumi. Barošanas reizes ilgums max 30 minūtes. 1.mēneša svara pieaugums~ 500g.
Pēcdzemdību asins zudums līdz 0,5% no ķermeņa masas – dzemdību ceļu trauma, dzemdes as-v nepietiekama sašaurināšanās – miometrija hipotonijas dēļ, nav pilnīgi izdalīta placenta, as-reces sistēmas pato.
Infekcija – To – parasti N. Ja ↑, jāmeklē cēlonis. Sk. 17. jautājumu – endometrīts, metrīts, parametrīts, peritonīts, infekciozi tox šoks, sepsis. Vielmaiņa N pēc mēneša. TA normalizējas, sirds ieņem parasto stāvokli, asinsrades orgāni normalizējas, dažreiz pirmajās dienās vēl var būt ↑Lei. Urinācija normalizējas 2-5dienā. Reizēm v.b. aizcietējumi (zarnu atonija, gultas režīms, u.c.), v.b. ↑hemoroidālās vēnas. Jāseko, lai neattīstās mastīts. Jānēsā ērts krūšturis. 2. pēcdzemdību dienā pilda ārstnieciskās fizkultūras vingrojumus. Uzturs – vitamīni, olbaltumvielas; higiēna, ar 3.dienu jāmazgājas dušā.

5. ASIŅOŠANAS IEMESLI GRŪTNIECĪBAS PIRMAJĀ PUSĒ, DG., TAKTIKA. TROFOBLASTISKĀS SLIMĪBAS, DG. UN TAKTIKA.
Spontāns aborts. Etiol. – olnīcu hipofunkcija; +/- dzemdes nepietiekamība u.t.t.; virsnieru garozas disfunkcija; hipotireoidisms; dzemdes anomālijas; medikam. izraisīts; akūta inf.; istmikocervikāla nepietiekamība; nesaderība; intoxikācija; emocionālais faktors; iedzimtas pataloģijas; hrom. aberācijas; imunoloģiskas slimības. Abortus iminens – draudošs; A. incipiens – iesācies; A. progradiens – norises stadijā. A. incompletus, A. completus.
Ginekoloģiskās patoloģijas. Dzeltenā ķermeņa nepietiekamība (progesterons plazmā, bazālā T °). Hiperandrogenēmija (olnīcu policistozes sin.) KLĪNIKA. A.imminens – sāpes vēdera lejasdaļā, dz. kakls ir slēgts, niecīgi izdalījumi. A.incipiens – periodiskas sāpes, asiņaini izdalījumi, dz. kakls pavērts. A.progradiens – augļa ola dz. kaklā. A.incompletus – nepilnīgs – daļa augļa olas ir izdalījusies. A.completus – izdalījusies visa augļa ola. DIF. DG. ·Ārpusdzemdes grūtniecība; ·menstr. cikla traucējumi; ·trofoblastiskā slimība; ·krimināls aborts; ·dzimumorgānu trauma; ·dzimstošs submukozs miomas mezgls.
Trofoblasta slimība. Aug invazīvi, diseminē, metastazē, bet labi padodas th. Risks – jaunam un vecām grūtniecēm. Etioloģija: Īstā pūslīšmola – veidojās apaugļojoties olšūnai, kurā inaktivējies mātes ģen. materiāls. Parasti 46xx. Sākas grūtniecības pirmjā trimestrī, ir amenoreja, “+” grūtn. tests, asiņaini izdalījumi, preeklampsija bieži, pūslīši var spontāni izdalīties, per vaginam – dzemde lielāka par atbilstošo grūtn. laiku, būtiski ­ HGT; Daļēja pūslīšmola – 2 spermatozoīdi apaugļo vienu olšūnu (69xxx vai 69xxy). Dzemde atbilst grūtn. laikam, HGT nav īpaši ­, aizdomas rodas izmekļjot augļa sirdsdarbību (nav); Invazīvā pūslīšmola – ja īsta vai daļēja pūslīšmola ieaug miometrijā (atšķirībā no horiokarcinomas ir horija bārkstis). Pēc evakuācijas ilgi asiņo, ir sāpes vēd. lejas daļā, un pēc evakuācijas turpina ­HGT; Horiokarcinoma – sastāv no sincitiālā trofoblasta un citotrofoblasta šūnām, tā ir agresīvākā trofoblasta slimības forma, kas veido dzemdē hemorāģiskus un nekrotiskus perēkļus, 90% Mts plaušās. Bieži anamnēzē pūslīšmola, novēro dažādas intensitātes saiņošanu, nedaudz palielinātu dzemdi, sāpes vēd. lejasdaļā, anēmija. 1/3 pirmās sūdzības ir no Mts (asins spļaušana, perēkļu simptomātika, intraabdomināla asiņošana); Placentārais trofoblastiskais audzēja – vairākus gadus ilgs latentais periods. Bieži kombinējas ar nefrotisko sindromu vai hematūriju. Pie trofoblastiskām slimībām histoloģiski ir augļa trūkums un placentas bārkstiņas pārveidojas par tūskainiem, ar šķidrumu pildītiem pūslīšiem. Dg.: specifisks marķieris ir HGT, to producē N un patol. trofoblasts. Gonodotropīns izdalās ar urīnu, ja daudzums ­ – dvīņi vai trofoblastiskā slimība. Ja HGT likvorā – Mts smadzenēs. Prognozi pasliktina, ja HGT dn urīnā > 100’000 vienības un, ja slimību konstatē vēlāk kā 6 mēn pēc pēdējās grūtniecības; US – nav augļa sirdsdarbība; Krūšu kurvja Rtg – Mts plaušās; CT. Ārstēšana. Pūslīšmola – pilnīgi ārstējama. Evakuē no dzemdes ar vakuumekskohleatoru vai kireti. Stipri asiņo – lieto dzemdi savelkošus līdz. un i/v ievada šķidrumu. Ja dzemde lielāka par 14 ned. – US kontrolē. Histerektomiju veic tikai pie dzemdes perforācijas vai neapturamas asiņošanas. Kontrolē HGT, ja pēc 2 ned. ­ vai 3 ned. laikā nesā Æ uzsāk citostātisku th. Citostātisku th. sāk arī, ja histol. konstatē horionkarcinomu vai Mts. Lieto metotreksātu + folijskābi. Kursu atkārto ik pāc 2 ned. kamēr HGT = N + 1 papildkurss recidīvu riska Æ. Placentas trofoblasta audzējs – ķīmijth. + histerektomija. Bieži rezistence pret ķīm. th., lieto vairākus prep. – metotreksātu, hlorambucilu. Metastātiskas trofoblasta slimības gad. – poliķīmijth. Bieži recidīvi, kas jāārstē ķirurģiski. Ja Mts CNS – staro.
Trofoblastiskā slimība un grūtniecība. Grūtniecību var plānot 1 gadu pēc pilnīgas izārstēšanās ar ķīmijth. Biežāk spontāni aborti un placenta accreta. Ir palielināts risks trofoblasta slimības recidīviem. Pēc dzemdībām placenta jāpārbauda histoloģiski.

6. SEKSUĀLI TRANSMISĪVĀS INFEKCIJAS UN GRŪTNIECĪBA.
Toksoplazmoze: Riska grupa: uzturā lietoti termiski pietiekoši neapstrādāti gaļas produkti, desas, nemazgāti augļi un dārzeņi; siev. ,kas neievēro higiēnu; siev. ,kas bijušas Dienvideiropas valstīs.Klīnika: nespecifiski – nogurums, galvas sāpes, muskuļu sāpes, drudzis, kakla limfadenopātija. Jāizmeklē, ja pastāv infekcijas risks. Laborat. IgG – ELISA, lai precizētu infekcijas aktivitāti. JgM. Izmeklēšanas metodes auglim: US – intrakraniāli kalcifikāti, ventrikuļu dilatācija, ascīts, hepatomegālija. Amniocentēze – Toxoplazma gondii uzsējums. Ja US patoloģija + pozitīva atrade augļa ūdeņos, līdz 22 ned. Grūtniecības pārtraukšana. Inficēšanās risks auglim – 40 %(risks lielāks, ja māte inficējusies 3. trimestrī, bet norise smagāka, ja inficējusies 1. trimestrī. Ārstēšana – uzsāk tikai tad, ja ir pārliecība par inf. esamību.1) PYRETHAMINE 50 mg 1. dienā, turpmāk 25 mg p/o. + SULPHADIAZINE 1-2 g p/o. Kurss 3 ned. 2)SPIRAMICIN 1g * 3 p/o – 3 ned. Profilaxe: gaļas, dārzeņu, personīga higiēna.
Trihomoniāze: Skrīnings – visām pac. Pirmajā antentālajā vizītē (natīvais prep. ,bakterioskopija). Klīnika – nieze, zaļgani, putaini izdalījumi, “zemeņu ogas” simpt. Ārstēšana – sāk uzreiz pēc dg. METRONIDZOLS 2g p/o (1x) vai METRONIDAZOLS 500 mg p/o 7 dienas. Taktika – izmeklē uz citām STS, ārstē partneri. Komplikācijas – priekšlaicīgas dzemdības, priekšlaicīga augļa H20 noplūšana.
Bakteriālā vaginoze: Būtiski! Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum var būt N floras pārstāvis. Komplikācijas – priekšlaicīgas dzemdības, hirionamnionīts, priekšlaicīga H20 noplūšana, pēcoperācijas brūces inf. , pēcdzemdību endomiometrīts. Diagnostika – pelēcīgi, homogēni izdalījumi ar nepatīkamu smaku; maksts pH > 4,5 ; “atslēgas šūnas iztriepē; “+” amīnu tests (ar 10% KOH). Izmeklē – grūtn. Kam anamnēzē vēlīni spontāni abrti, priekšlaicīgas dzemdības vai jebkurā laikā, ja ir sūdzības par izdalījumiem ar smaku. Metodes – natīvā iztriepe vai iztriepe pēc Grama. Ārstēšana – pie klīnikas jebkurā grūtn. laikā CLINDAMICĪNS 150 mg *4 p/o – 7 dienas vai METRANIDAZOLS 500 mg*2 p/o – 7 dienas. Partneris nav jāārstē.
*Kandidāze: Izpausme – vulvovaginīts. Izsaucējs – 85% Candida albicans. Grūtniecem sastop 2 – 10 x biežāk kā populācijā. Simptomātiska < 50%. Diagnostika – ·tiešā mikroskopija 1 pil. 0,9 % NaCl šķ. vai 1 pil. 10% KOH šķ. – atrod micēliju vai pseidohifas · Grama metode. Klīnika – biezpienveida izdalījumi ar minimālu smaku; nieze; dedzināšana; lokāls apsārtums. Ārstēšana – tikai ja ir sūdzības. IMIDAZOLI (klotrimazols, mikonazols, flukonazols, ketokonazols) lokāli – 7 dienas, orāli (flukanazols 150 mg 1 deva).
*Sifiliss: Klīnika – jebkurš anogenitālā rajona gļotādas defekts, izsitumi, platās kondilomas, sifilītiskā angīna, palielināti limfmezgli, papulas uz plaukstām un pēdām, alopēcija. Skrīnings – visas grūtn. 1. apmeklējumā (VDRL + TPH) un 34. ned. (VDRL). VDRL= Veneral Disease Research Laboratory. TPH= pasīvā hemaglutinācijas reakcija. Taktika – · ja 90 dienu laika bijis kontakts ar sifilisa slimnieku, nosaka VDRL, TPH, IFR (imunofloriscence), nozīmē preventīvu th. Ja izmeklējumi “+” – venerologa konsultācija ® nozīmē th. · ja anamnēzē izārstēts sif. – izmeklē (VDRL, TPH, BTIR – balo treponēmu imobilizācijas reakcija). Ja “+” – venerologs, ja “-“ VDRL kotrole katru mēn. ·Dzemdību staconārā – VDRL + TPH – neizmeklētām pac., priekšlaicīgās dzemd. ,ja skrīnings nav bijis 2x. VDRL + TPH + BTIR – ja gr. laikā bijusi th. vai anamnēzē sifiliss. Riska faktori jaundzimušajiem – (dzimuši sero+ mātēm). · ja mātei nav bijusi th. · mātei bijusi th. Sevišķi grūtn pēdējā laikā. · th. bijusi ar citiep prep. nevis penicilīnu. Jaundzimušiem izmeklē –VDRL, BRIT, IFR. Ārstēšana – PENICILĪNU grupa – nozīmē venerologs. Ja nepanes – ERTROMICĪNS, CEFTRIAKSONS. Ārstē arī partneri.
Gonoreja: Riska grupas – risks uz STS vai cita dg. STS. Ja STS simptomi. Klīnika- dizūrija, pastiprināti izdalījumi, spotingi vai postkoitali asiņaini izdalījumi. 50% – asimptomātiski. Skrīnings- · visas grūtn. pirmajā vizītē arginekol. iztriepi. ·ja ir cita STS vai gonorejas simpt. – pirmā vizīte ar izdalījumu uzsējumu. · GN “+” grūtn. – tūlīt pēc dg. – PĶR uz Cl. trachomatis. Pēc th. – izdalījumu uzsējums. · pēc saņemtas th. – 36. nedēļā izdalījumu uzsējums. Taktika- th. jebkurā laikā; th. nozīme venerologs; th. uzsāk tūlīt pēc dg. ; GN “+” izmeklē uz Cl. trachomatis. ; ārste arī partneri; rekomendē – OFLOXACIN 0,4 p/o – vienreizēji; CIPROFLOXACIN 0,5 p/o – vienreizēji; AZYTROMICIN 1,0 p/o – vienreizēji, ja “+” Cl. Trachomatis. Komplikācijas – priekšlaicīgas dzemdības, septiskas pēcdzemdību komplikācijas, jaundzimušā gonoblenoreja.
Uroģenitālā hlamidioze: Sastop 5 – 20 % grūtniecēm. Riska grupas – inficets partneris; jauns partneris pēd. 2 mēn. laikā; grūtn. < 25 g.v. ; anamnēzē vai tagad cita STS. Klīnika – parasti bez simpt. Ja ir simpt. – uretrīts, cervicīts (kontakta asiņošana, dzelteni izdalījumi ar daudz polimorfnukleāriem leikocītiem. Izmeklēšana – riska grupas; ja ir simpt. PĶR, ELISA metode. Taktika – th. uzreiz pēc dg. ; AZITROMICĪNS 1,0 * 1 p/o; ERITROMICĪNS 0,5 3xd. p/o 7 d. Ja + gonoreja – OFLOXACĪNS 0,4 1xd. p/o. Komplikācijas – mātei :vēlīns pēcdzemdību endometrīts (3- 14 d). Jaundzim.:konjunktivīts, pneimonija (pēc 3-4 ned.).
b hemolītiskais streptokoks: Etioloģija: S. agalictiae. Riska grupas: iepriekšējiem jaundzim. b HS infekcija; recidivējoši cistīti (izdalīts bHS);priekslaicīgi noplūduši H2O; horionamnionīta klīnika (drudzis, auļūd.ar smaku, auglim tahikard. ,”+”CRO); pēcdzemdību endometrīts,brūces infekcija. Izmeklē riska grupu. Dg. Uzsējums no cervikālā kanāla;expresdg. – tiaša a/g noteikšana. Ārstēšana – ja noplūduši H2O- AMOXICILĪNS 0,5 3xd. p/o 7 d. ·ja sākusies dzemdību darbība – AMPICILĪNS 2g i/v bolus, turpina 1g i/v ik 6 h. Vai AMOXICLAVS – 1g i/v ik 8 h.
HPV: Klīnika – HPV 16, 18 tips – cervikāla displāzija, neoplāzija; HPV 6, 11 tipi – kondilomas ģenitālajā traktā, balsenē, mutē, pūslī; jaundzim. – balsenē. Skrīnings – OC 1. vizītē. Ārstēšāna – HPV pašu nediagnosticē. Ārstē kosmētisko defektu – lokāli 50 – 85% trihloretiķskābe 1 – 3 x ned. Vertikālās transmisijas risks niecīgs – dzemdības pa dabīhiem ceļiem.
Herpes simplex: 2.tips. Klīnika – prodroma: nieze, dedzināšana dzimumorg. raj. dn. Pirms gļotādas boj. Lokāli – izsitumi (multiplas, sāpīgas čūliņas) uz dzimorg., makstī, uz dzemdes kakla. Vispārēji – drudzis; ­ T°; galvassāpes; reģionāla adenopātija; urīna retence. Izmeklēšana – ja ir primāra HSV inf. ; pie sūdzībām jebkurā laikā. Klīnika, laborat. (a/g noteikšana izolējot vīrusu; amplificētā imunofermentatīvā met. ; seroloģiski – IgM, IgG). Komplikācijas – priekālaicīgas dzemdības, augļa retardācija, augļa nāve, jaundz. smagas saslimš. Risks transmisijas pie vaginālām dzemdībām – ja primāra HSV inf. – 50%; jaundz. letalitāte – 60%; ja izdzīvo – 50% encefalīts, meningīts, pneimonija, mikracefālija, atpalicība. Terapija (ja ir klīnika)– ACIKLOVIRS jebkurā laikā pie akūtas inf. – 400mg 3x p/o ; pie hron. inf.- 200mg 4x p/o 10d. Dzemdībās – ķeizargrieziens, ja aktīva inf. pēdējās 6 ned.; vaginālas dzemdības – pašlaik nav gļotādas bojājums, bet anamnēzē ir.
CMV: Riska gupas – bērnudārza audzin. ,bērnu medmāsas. Klīnika – primāra akūta inf. = drudzis, faringīts, poliartrīts, limfadenopātija, hepatosplenomegālija. Risks auglim – 50%. Hroniska inf. – asimptomātiska. Risks auglim – 0,1%. Dif. dg. – mononukleoze. Izmeklē – ja ir klīnika; ja antenatāla augļa nāve; US augļa anomālijas. IgG, IgM. Ja augļa kroplības – pārtrauc grūtniecību. Ārstēšana grūtn. laikā nav.
VHB: Ir vertikālās transmisijas risks. ­priekšlaicīgu dzemdību risks, ja inficējas grūtn. laikā. Riska grupas – partneris HbsAg “+”; medicīnas darbinieks; narkomānes. Profilakse – Vakcinācija ļ. augsta riska pac.; visu jaundzim. vakcinācija pirmajās 12 h. Ārstēšana – simptomātiska.
VHCL: Vertikālā transmisija ļ. reti. Riska grupas – narkomāes; HIV “+” pac. Dg. – ELISA. Jāizmeklē HIV “+” pac. Ārstēšana simptmātiska.
HIV: Vertikālā transmisija(25%, ja māte hiv “+”) – grūtniecības laika, dzemdību laikā(50%), barojot ar krūti. Transmisijas risku­ zems CD4 līmenis; augsts virēmijas līmenis ar p24 a/g; priekšlaicīgi noplūduši H2O. Risku Æ : 6 ned. Pēc dzemdībam nozīmē ZIDOVUDĪNU; ja veic ķeizargriezienu. Konsultācija- ja augsts risks, rekomendē HIV testu jau 1. vizītē. Ja HIV “+” – konsultācija AIDS centrā® grūtn. pārtraukšana Rīgas dzemdību namā (pēc pac. vēlēšanās). Testi – ELISA, ko apstiprina ar Western Blota metodi. Grūtniecību HIV inf. neietekmē – nav spontānu abortu un iedzimtu anomāliju­. Ārstēšana – ZIDOVUDĪNS no32. ned. 100mg 5xd p/o. Dzemdību laikā – ZIDOVUDĪNS i/v 2mg/kg. Plāna ķeizargrieziens 36-38 ned. Jaundzim. – agrīni nospiež nabas saiti un peldina; veic vīrusu uzsējumu un PĶR. A/v tests neder jo, IgG ir no mātes.
Masaliņas: Ja inficējas agrīnā laikā – augļa nāve; iedzimtais masaliņu sindroms (kurlums, katarakta, sirdskaite, garīga atpalicība). Ja pēc 16 ned., nenovēro iedzimtas patol. Dg. – grūti, var izolēt vīrusu. Nevar balstīties tikai uz klīniku. Laborat.: IgG(paliek uz mūžu); IgM(turās 4 ned). Grūtniecības vadīšana – asinis kontrolē 4 ned. pēc slimības; Ig pēc kontakta nelieto;augļa H2O neizmeklē; ja pirms 16 ned. ® pārtrauc grūtniecību. Profilakse – ja neizslimo bērnībā, vakcinē; grūtnieces nevakcinē; pēc vakcinācijas 3 mēn. nerekomendē grūtn. Terapija – nav.

7. ASIŅOŠANAS IEMESLI GRŪTNIECĪBAS 2- JĀ PUSĒ, PLACENTĀRAJĀ PERIODĀ, DG, TAKTIKA.
Vienā no pirmajām vietām mātes mirstībai. Visbiežāk novēro dzemdībās, 1-jās h pēc dzemdibām. 1-jā dzemdību periodā N nav asiņošanas, 2-jā, galviņai virzoties pa dz. ceļiem iespējams iestiepums, neliela asiņošana. Fizioloģiskais asins zudums pēcdzemdību periodā ir 250-300 ml. Asiņošanas iemesli:1) placentas priekšguļa, 2)priekšlaicīga placentas atslāņošanās, 3)placentas piestiprināšanās patoloģija, 4)dzemdes savilkšanās anomālijas (hipotonija, atonija), 5) reces traucējumi ( akušieriskais trombohemorāģiskais sindroms).
Placentas priekšguļa (placenta praevia): N=dzemdes ķermeņa sienas augžējā daļa, apakšējā daļa nesniedzas līdz aoakšējam segmentam (anat. iekšējai mutei), biežāk placenta piestiprinās mugurējā sienā.palcenta praevia: visa vai daļa piestiprināta apakšējā dzemdes segmenta, daļēji vai pilnīgi sedz iekšējo muti un augļa priekšgulošā daļa atrodas auz placentas. Klasifijkācija: 1) pilnīga ( iekšējās mutes nosegums), 2) daļēja, 3) centrāla, 4) laterālu, 5) marginālu- apakšējā mala vienā līmenī ar dzemdes iekšējo muti. Ja palcenta novietota augšējā dzemdes segmentā, bet ar apkšējo malu nesniedzas līdz iekšējai dzemdes mutei- zemu novietots placenta. Jebkura asiņošana no dz-ceļiem pēc 20-25 nedēļai- jāsaista ar iespējamu placentas priekšguļu ( margināla –sākas dzemdību laikā, laterāla-gr. beigās, vai dz. akta sākumā, centrāla- sākas jau gr. laikā. Asiņošanas mehānismi: 1)starpbārkstiņu sīnusu bojājuma rezultāti, lielāks laukums- lielaķa asiņošana, 2)as. Stiprums atkarīgs no dzemdes kontrakcijām, nomācot dzemdes darbību, samazinas asiņošana, 3)ja traucēta trombu veidošanās, sarecēšana. Dg: 1)USS, sataustot placentas audus, ja atvērums ir 5-6 cm, 2) konstatē nepareizu augļa guļu, augstim stāvošu galviņu, izteiktu galviņas kustīgumu, 3) vaginālas asiņošanas indikācijas ir asiņošana un nepieciešamība atrisināt jautājumu par tālāku dzemdību vadīšanu. Taktika: nekavējoties jāhospitalizē, tālākā taktika stacionārā atkarīga no vispārējā stāvokļa, asiņošanas stipruma, zuduma pakāpes, no priekšguļas veida, dzemdību ceļu stāvokļa, i/uterīnā augļa stāvokļa, ja grutniecība neiznēsāta-konservatīva terapija ar tokolītiķiem ( sol. Magnesii sulfatis 25 % 20,0 i/mx2 , Sol. Vikasoli 0,015 x3, utt. Grūtniecības pārtraukšana ar operāciju indicēta, ja ir: a)neliela atkārtota asiņošana,ja dzemdību ceļi nav sagatavoti, b) asins zudums >400 ml, ja nav iespējams pabeigt pa dabīgiem ceļiem, c)profūza asiņošana, d) totāla placentas priekšguļa ir absolūta indikācija ķeizergriezienam.
Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās: N= placenta atdalās nodzemdes tikai pēc b;eerna piedzimšanas ar min asins zudumu. Priekšlaicīgi = grūtniecības vai dzemdību laikā, Izšķir spontānu un vardarbīgu: spontāna-patoloģiskas pārmaiņas dzemdē (iekaisums, bojājumi aborts rez, att trauc.), deģeneratīvas pārmaiņas dzemdē, ko izraisījusi parnēsāta gr, , utt.), vardarbīga-sitiens pa vēderu, nepareizi izdarīts augļa ārējais apgrozījums, izteikts dzemdes sienu iestoiepums (daudz augļūdeņu, 2-i augļi, liels auglis, īsa nabas saite, straujas dzemdības, stipras dzemdes kontrakcijas), ja atslāņošanās sākās placentas centrā, veidojas retroplacentāra hematoma, kas palielinās. Retroplacentārās hematomas apvidū dzemdes siena sakarā ar mm un asv bijājumu pieplūst ar asinīm un zūd dzemdes tonuss un savilkšanās spēja. Imbīcija var kļūt difūza, izveidojas Kuvelēra dzemde. Dzemdes tonuss pazeminās, vēlāk pavisam izzūd, tiek kavēti metabolisma procesi dzemdē, as-rite. Ja placenta priekšalicīgi atslāņojas no malas, taad asinis starop dzemdes sienu un augļa plēvēm izplūst cervikālā kanālā, pievienojas ārēja asiņošana. Galvenā klīnika ir sāpes un asiņošana, izšķir 3 formas (viegla, vidēja, smaga). Smaga forma: pēkšņas asas sāpes dzemdē, sākumā atslāņošanās vietā, vālāk pa visu dzemdi. Dzemde ir piespīlēta, blīva. Augļa daļu palpācija var būt neiespējama. Sirds toņi mainās, auglis aiziet bojā. Subjektīvi galvas reiboņi, ādas, gļotādas bālums, auksti sviedri, elpšanas, sirdsdarbības frekvences palielināšanās, TA samazinās, zaudē samaņu. Taktika: 1)Atkarīga no slimības klīniskās ainas un asiņošanas iesākšanās laika. Galvenais ir ātra dzemdību pabeigšana. Hospitaļizācija, ķeizergrieziens ja nesagatavoti dz. ceļi, šoks, utt. Kuvelēra dzemdes gadījumā izdara supravaginālu dzemdes amputāciju vai ekstirpāciju.Vieglā formā-miera režīms, tokolitiķi, spazmolītiķi.
Placentas piestiprināšanās anomālijas: cieša placentas piestiprināšanās ( placenta adhearens) horija bārkstiņas ieaug bazālajā slāni, pilnīgi vai daļēji noārdot deciduālo slāni, īsta pieaugšana (placenta accreta)-pilnīga vai daļēja, izšķir 3 īstās placentas pieaugšanas veidus – placenta accreta (atrofisks bazālais slānis, ieiet dzemdes mm nedaudz), increta ( ieaug dziļākajos mm slānos), percreta ( horija bārkstiņas cauraug visu dzemdi līdz pat serozai). Simptomātika: Vājas placentārā perioda kontrakcijas, dzemdes hipotonija, lēna placentas atdalīšanās, kas izraisa asiņošanu. Dg: ievadot roku dzemdes dobumā, mēgināt to atdalīt un izdalīt placentu. Ja neizdodas atdalīt manuāli – jāveic dzemdes amputācija bez dzemdes piedēkļiem. Fizioloģiski placentārais periods vidēji ilgst 15-20 min. Ja šajā laikā placenta ir atdalījusies, bet nav izdalījusies, lieto paņēmienus. Placentas atdalīšanās pazīmes: Čukalova- Kistnera paņēmiens- plaukstas laterālo malu uzspiež vēdera sienai virs simfīzes. Šrēdera simptoms- virs simfīzes kļūst taustāms mīksts izvelvējums (apakšējā dzemdes segmenta noslīdējusi palcenta), Ālfelda-ārējais nabas saites gals pagarinās, Dovženko-ja placenta atdalījusies pilnīgi, dziļas elpošanas laikā, diafragmas kustību laikā neietekmē, kleina –dzīšanās laikā izslīd pa dz-spraugu. Paņēmieni: Abuladzes-pa viduslīniju vēdera sienu ar abām rokām saņem gareniskā krokā un liek dzīties, līdz placenta piedzimst. Gentera paņēmiens: spiež dzemdes stūros ar dūrēm, pakāpeniski palielinot spēku, dzīšanās nav vajadzīga. Lazarēviča –Kredē. Ja placenta nav atdalījusies – dzemdes dobuma manuāla revīzija.
Dzemdes savilkšanās anomālijas: Asiņošana rodas dzemdes pavājināta tonusa dēļ, mm savilkšanās un uzbudināmības samazināšanās sekas- hipotoniska dzemde. Dzemdes hipotoniju sastop 4-6%. Pilnīgu dzemdes tonusa un mm sistēmas savilkšanās un uzbudināmības zudumu sauc pa dzemdes atoniju. Nekādi kairinājumi nespēj izraisīt dzemdes mm savilkšanos. Atoniju raksturo nepārtraukta asiņošana. Dzemde palpējot ir mīksta, izplūdusi, bez notiektām robežām.

8. PREEKLAMPSIJA, EKLAMPSIJA.
*Grūtniecības hipertensija – tikai ↑TA pēc 20. nedēļas. Riska faktori: vaskulāras sl-bas, CD, nieru sl-bas, primigravīda, daudzaugļu grūtniecība, hipertensija. Patoģenēze: Olšūna implantējas deciduālajā slānī, tad veidojas trofoblasts, dod enkurbārkstiņas, caur deciduālo slāni notiek dzemdes-placentas as-rite caur spirāliskajām aa. *mainīts prostoglandīnu metabolisms – pie endotēlijšūnu bojājuma ↓PgE2, ↑tromboksāns B2/A2→ vazokonstrikcija, Tr agregācija, ↑as-v jūtīgums pret AngtII, ↓dzemdes perfūzija. (Aspirīns profilaktiski). *↓citotrofoblastu migrācija – kad ieaug dzemdes spirālajās aa→ zūd aa muskulārā elastība, nespēj kontrahēties→ permanenta as-v dilatācija; grūtniecēm miometrija segmenti ar nepilnīgi saaugušām uteroplacentārām arteriolām, mm slānis, kas ir saglabājies, reaģē uz tromboksānu, NA, AngtII→ vazokonstrikcija. *Koagulācijas sistēmas aktivizēšanās – placentas as-v obliterējas ar Tr un fibriņu; *Līdzsvara trūkums starp vazokonstriktīvo endotēliju un vazodilatējošām vielām – NO, u.c.
*Preeklampsija – progresējoša hipertensija > 140/90 vai sist. ↑30mm, diastoliskais ↑15mm, reģistrēts vismaz 2x ar 6h intervālu; proteīnūrija (vēlīna pazīme), no jauna >1+ pēc stripu metodes, >0,3g/24h/l urīna vidējā porcijā; tūskas (85% pie eklampsijām, 15% sausās – bez tūskām). Ja grūtniecei ↑svars >2kg/nedēļā, tā ir pato preeklampsijas dg. *Viegla forma – diastoliskais <100mm, proteīnūrija<4g/dn, min↑ aknu fermenti. *Smaga forma – diastoliskais< vai=100mg, proteīnūrija>4g/dn, galvas sāpes, redzes traucējumi, sāpes epigastrijā, oligūrija<500ml, ↑kreatinīns, bilirubīns, ↑↑aknu fermenti, redzama augļa augšanas aizture, plaušu tūska. Th:*hidralazīns – ↓perifēro as-v pretestību, pie ak. TA, 5-10mg i/v, līdz 20-30mg kopā ar metildopu – ģenerālas darbības – 250-1000mg p/os, i/v; *nifedipīns 10mgx2 p/os. *BAB – labetolols 20-50mg i/v, labi panes, nav blakņu. Indikācijas dzemdībām: *ar vieglu PE – <37.ned., pato augļa sirdsdarbība, mazūdeņainība, augļa retardācija, smadzeņu sy un/ sāpes epigastrijā. *Smagu PE -<24.ned, >34ned., akūti traucējumi mātei, plaušu tūska, ANM, Tr samazināšanās. Profilakse: riska fac – CD, saistaudu sl-bas, hr. sl-bu kontrole, anamnēze TA, PE; Sāls ierobežojums, zivju eļļu, aspirīns mazās devās. Agrīna dg. Stacionārā aizdomas par PE – diēta bez NaCl ierobežojuma, ↓fiziskā aktivitāte, TA kontrole 4xdienā, olb, svara, tūsku, u.c. sy kontrole, Ht, Tr ik 2 dienas, urea, kreat, kreat. klīrenss 2x nedēļā, aknu fermenti ik 2 nedēļas. Augļa kustības ik dienu, nestresa tests, US 2x nedēļā, doplerometrija 18. nedēļā.
*Eklampsija – nekontrolējama hipertensija, 0,2% kloniski krampji, kas anamnestiski ir 1.x, bezsamaņa. ↑Tr agregācija, fibriņa depozīts – CNS – uzbudinājums, krampji, aknas – sāpes epigastrijā, aknu taukainā distrofija, nieres – proteīnūrija, GFĀ retence. Placentā ↓as-rite, augļa distress. Biežāk pēc 30-35.nedēlas, biežāk viegla preeklampsija, pacientēm bez redzamas pato, draud 5-15% pirmdzemdētāju. Lēkme v.b. grūtniecības laikā, dzemdību laikā, pēc grūtniecības. Vadīšana: pagriezt uz sāniem, atbrīvot elpceļus, O2, MgSO4 4-6g 5-15 min i/v, dzemdību indukcija 3-6h laikā, krūšu rtg, parciālo as sastāvs.
*HELLP sindroms – *hemolīze, jo ↑bilirubīns, LDH; *↑aknu fermenti (elevated liver f.) – LDH>600,u.c. *↓Tr (low platelet) – <100tk. Perifēras tūskas, bet i/vazāla hipovolēmija ar hemokoncentrāciju. Neskaidra aina – sāpes epigastrijā, slikta dūša, vemšana, aizlikts deguns, iesnas, nav TA, nav proteīnūrijas.

9. CUKURA DIABĒTS UN GRŪTNIECĪBA.
Diabēta riska faktori: korpulenta, diabēts ģimenē, bieži kaulu lūzumi, foetums magnus (ir bijis), anamnēzēspontāni aborti, augļa kroplības.
Klasifikācija pēc Waita: Klases, diabēta ilgums, komplikācijas: A grūtniecības laikā, ilgums – grūtniecības periods, kompl. nav. B pēc 20 g.vec., ilgst mazāk par 20 gadiem, kompl. nav. C vecumā no 10 – 19 gadiem, ilgums 10 –19 gadi, kompl. nav. D1 līdz 10 gadiem, ilgāk par 20 gadiem, kompl. – labdabīga retinopātija.D2 –“– kompl. apakšējo ekstremtāšu kalcifikācija.D3 –“– kompl. hipertensija. F jebkurā vecumā, ilgums jebkurš, kompl. – nefropātija, sirds slimības, proliferējoša retinopātija. Grūtniecību var atļaut, ja nav smagas diabēta komplikācijas. Ar A klasi nevajag insulīnu. Sievietēm ar gestācijas diabētu konstatē beta šūnu disfunkciju, nepareizu insulīna sekrēciju.
Aprūpe diabēta pacientēm pirms grūtniecības: jāsasniedz cukura līmenis preprandiāli 3.5 –5.5, postprandiāli (2 h) 5.0-8.0. Jāieteic lietot cilvēka insulīna preparāti, jālieto folijskābe 400 kikrog dn, jāpārtrauc lietot statiņi, jānormalizē asinsspiediens, jānovērtē tīklenes stāvoklis un jāveic fotokoagulācija, ja nepieciešams. Pārtraukt smēķēšanu, sešus un trīs mēnešus pirms plānotās grūtniecības ieteic atkārtotu konsultāciju pie endokrinologa. Ja slikti kompensēts diabēts, jāievieto nodaļā.
Aprūpe grūtniecības laikā: vizīte pie endokrinologa 1-2X ned., apmācība, glikozes noteikšana asinīs vismaz 4X d, glikozes līmenim jābūt iespējami tuvu normai, jāizvairās no hipoglikēmijas, vismaz četras insulīna injekcijas dienā, pilnvērtīgs uzturs, acs dibena izmeklēšana katru trimestri. Ginekologs reizi 2 ned. līdz 30 ned. tad reizi ned. US grūtniecības sākumā, 16. – 18., 28., 36., gr.ned. Augļa stāvokļa noteikšana katru nedēļu, sākot ar 30. (ieskaitot KTG), alfa fetoproteīna noteikšana 16. gr. ned.
Aprūpe dzemdību un pēcdzemdību laikā: vajadzētu dzemdē 37. – 40. gest. Ned., ja vien nekonstatē grūtniecības vai diabēta sarežģījumus. Ieteicamas dzemdības pa dabiskiem dzemdību ceļiem, dzemdību laikā i/v insulīns, bieža kontrole, pēc dzemdībām vajadzība pēc insulīna mazinās, atri atgriežas pirmsdzemdību insulīna līmenī. Zīdīšanas laikā var iestāties hipoglikēmija tādēļ jāsamazina insulīna deva.
Aprūpe grūtniecības diabēta laikā: Sijājošā diagnostika 24.-28. gest. ned: nosaka glikozi tukšā dūšā, tad dod 50 g glikozes. Tukšā dūšā ne > 5.5 mmol/l. Nosaka glikozi plazmā pēc 1 h, jābūt < 7.8 mmol/l, ja >7.8 mmol/l, tad tests ar 100 g glikozes, nosaka glikozi plazmā pēc stumdas, pēc 2, 3 stndām. Pēc stundas < 10 mmol/l, pēc 2 h 8.6 mmol/l, pēc 3 st 7.8 mmol/l. Tests pozitīvs, ja 2 gadījumos no 4 lielāki rādītāji par normu. Ja negatīvs, atkārto 100 g testu 32.-34. ned. Ja grūtniecības diabēts jānodrošina daudzkārtēja regulāra cukura līmeņa kontrole, cukura līmenim jābūt pēc iespējas tuvu normai, mērķa glikozes līmeni ieteicams sasniegt ar diētu, ja nav iespējams ar cilvēka insulīna preparātiem. Dzemdnieciskā aprūpe kā cukura diabēta slimniecēm. Pēc dzemdībām parasti insulīns nav vajadzīgs. Pēc dzemdībām jānosaka glikozes tolerances tests 6-12 ned. ar 75 g glikozes, normāla testa gadījumā atkārtotas pārbaudes ik 3 gadus. Ieteicamā kontracepsija ar mazu devu KOK.
Diabēta gaita I trimestrī: samazinās nepieciešamā insulīna deva, jo horiongonadotropīna ietekmē uzlabojas ogļhidrātu tolerance. Hospitalizē, pārbauda cukura līmeni 4x, atkarībā no tā insulīna terapija. II trimestrī: 16.-28. ned. Situācija stabila, insulīna deva nedaudz palielinās, jo aktivējas placentas kontrinsulinārā darbība. Tendence uz acidosi – hospitalizē un regulē devas. III trimestrī – samazinās insulīna deva, jo izmainās placentas funkcijas, auglis sintezē insulīnu. Dzemdības: var būt hipoglikēmija, hiperglikēmija. Dzemdību laikā tikai i/v insulīns, parastais. Pēcdzemdību periodā vajadzība pēc insulīna mazāka.
Akušieriskās komplikācijas: placentas atslāņošanās, priekšlaicīgas dzemdības, preeklampsija, polihidramnion. Makrosomija. Dzemdību darbības vājums, augļ hipoksija, traumas dzemdību laikā, Ż operatīvo dzemdību risks (distocijas). Urīneļu infekcijas grūtniecības laikā. 30. ned. var būt antenatālā nāve – US obligāti. Pēc dzemdībām – hipogalaktija, septiskas infekcijas. Hospitalizē 36. nedēļā, ja viss normāli, prolongē grūtniecību, ja makrosomija izsauc dzemdības. Ar pacientēm jārunā par diētu: 1600-1800 kcal/dn. Vajag apmeklēt ārstniecisko fizkultūru, bet trenerim jāzina, ka diabēts – var būt hipoglikēmija (svīšana, tahikardija). Jāveic glikēmijas paškontrole.

10. NIERU SL UN GRŪTNIECĪBA.
Glomerulonefrīts: novēro 0,1-0,2% gad. Nieru sl smagi ietekmē augļa attīstību. Tā kā th ir ar embriotox iedarb =>grūtn pārtraukš jebkurā ned. Ja pārslimots pirms grūtn , tad palikt stāvoklī vēlama ~pēc 1g pēc izslimošanas. Nedrīkst dzemdēt, ja ir hipertoniskā un jaukta forma. Pirmā vizīte 7-8 ned. Klīnika: makrohematūrija, oligūrija, tūska, abpusējas muguras sāpes, hipertenzija. Urīna anlīzē – dismorfiski er, cilindri, proteinūrija. As – kreatinīns palielin. Dg – #urīna anal #hipokomlimentērija komplikācijas – draudošs aborts, placentas ablāzija, augļa hipoksija, preeklampsija th: #ab #cilpas diurētiķi #simptom. Ja ātri prog NM – GK. 2 grūtniecības pusē biežāk vajag kontrolēt – TA, tūsku lielums, nieru f, hipoksijas prof vai ārstēšana, ja vajadzīgs hospitalizācija.
Pielonefrīts:ja anamnēzē ir pielonefrīts – pirmā vizīte 0ned. – as aina, bioķīmija, urīna analīzei – Ničiparenko prove rīta urīnam, ja vajag retrogrādo pielogrāfiju, urīna uzsējums un jutība uz ab. Ja visi izmeklējumi N – var plānot grūtniecību. Ja grūtniecība ie, tad 7-8 ned un anamnēzē pielonefrīts – urīna analīzēs leu līdz 10-12, er līdz 5, bakteūrijas nav, pilnas as aina – anemizācija, nieru USS, uzsējumā var būt e.coli, staf, kandida, mikoplazma, ureaplazma. Grūtniec II trim dzemde nospiež uretru lb pusē vairāk. Hormonālās ietekmes rez paplašinās urīnceļi, progesterons atslābina mm. klīnika: subfebrila, febrila T, sāpes sānos, slikta dūša, vemšana, dizūrija, laborat: leikocitūrija, cilindri, epit cilindri, bakteriūrija,(var būt arī bakteriūrija baz paz). Bakteriūrija ir jāārstē, jo 40% gad veidojas komplik. kompklikācija: #spontāns aborts (parasti vēlīnie – pēc 12 ned) #priekšlaic dzemdības, ja sākas pēc 22 ned var rasties sarežģ , izveselōšanās pēc dzemdībām.# sl paasinājums. #augļa hipertrofija #augļa iedz nieru pat.#preeklampsija. Ja palielin TA, anēmija, azotēmija – liecina par nieru stāv pasliktin un grūtn jāpārtrauc. dg: #urīna anal #biopsija th: #ab- penicilīngr – AMPICILĪNS., cefalosporīni #aminoglikozīdi – KANAMICĪNS, GENTAMICĪNS (KI grūtniec laikā) #bisoprolols (KI grūtniec laikā) #pasāžu nodrošina – četrāpus, rekomendē ievadīt katetru. #nitrofurāni, nitrosolīni, antiuroseptiskie (nevigramons), dzērveņu, brūkleņu novārījums. #vitamīni #antianēmiskā th #nieru tējas. Indikācijas, lai pārtrautu grūtniecību – NM.
Nierakmeņu sl : 15% gad būs spont aborti 1 grūtn pusē, bet 8% otrajā pusē. Komplikācijas:#spontāni aborti, priekšlaicīgas dzemdības #izmainās nieru s’tāv. #augļa masa nemainās. #nieru akmeņi nepalielinās un neaug no jauna grūtn laikā. Th: simptomātiska – koliku likvidēšana.

11. SIRDS UN ASINSVADU SL-BAS UN GRŪTNIECĪBA.
45% no ekstraģenitālajām patol. un ieņem 1. vietu starp mātes mirstības iemesliem. Grūtn. var pasliktināt s.-as.v. sl-bas gaitu, kuras savukārt var sarežģīt grūtn. gaitu (aborti, priekšl. dzemdības, vēlīnas toksikozes u.c.) un nelabvēlīgi ietekmēt augļa attīstību (hipotrofija, funkc. nepilnvērtība).
Sirdskaites. Kompensētas sirdskaites nav liels risks grūtniecībai.
Rematisms. Grūtniecības laikā reimatisma proc. aktivitāte mainās viļņveidīgi, paasinājums var būt līdz 12. ned., no 20. līdz 32. ned. vai 5.-6. pēcdzemdību dienā – to nosaka glikokortikoīdu svārstības (kad samazinās izdale ą paasinājums). Šais periodos jānozīmē profilaktiska terapija. Aktivitāti nosaka pēc krūts dziedz. sekrēta: veselai 1ml satur ap 0,61×106 LEU, slimai 3,059×106 (iespējams novecojuši dati). Ja akūts reimokardīts – vēl lielāks skaits LEU. 4 hospitalizācijas laiki: I – līdz 12. ned. (grūtniecību atļaut vai pārtraukt?), II – profilakt. kurss 16.-20. ned., III – 28.-32. ned., kad var būt nestab. hemodinamika, IV – otrais profilakt. kurss 3ned. pirms dzemd.
Iegūtas sirdskaites. Visbiežāk no iegūtām ir mitrāla nepietiek. un mitr. stenoze. Ja III-IV pak. indicēta korekcija – optimālais laiks ir 18.-20. ned. Aortas vārstules nepietiek. un stenoze ir nelabvēlīgāka, jo biežāk vēlīnas toksikozes.
Iedzimtās sirdskaites. Acianotiskas (Botalli vads, atriju vai ventr. starpsienas def., Ao stenoze) sirdskaites bez plaušu hipertensijas norit bez lielām fizioloģiskām novirzēm. Cianotiskās sirdsk. (Fallo tetrāde u.c.) ir bīstamas grūtniecei un auglim. Grūtn. ir kontrind. un to drīkst tikai 1-2 g/ pēc korekcijas. Pārslimoti miokardīti, ja nav HSM, neietekmē grūtn. gaitu, bet akūts miokardīts grūtn. sākumā ir ind. grūtniecības pārtraukšanai (grūtn. beigās lemj individuāli). Kardiomiopātijas (tireotoksikozes, diabētiska, anēmijas izraisīta) ir ind. agrīnai grūtn. pārtraukšanai. Agrāk pārslimots MI nerada traucējumus grūtniecības norisei, bet MI grūtniecības laikā ir bīstama komplikācija. Aritmijas ir bīstamas, ja rada nopietnus hemodinamikas traucējumus. *Sievietes ar sirdskaitēm jāizdala atsevišķā riska grupā, kuru stacionē ne retāk kā 3x grūtn. laikā: I – 8.-10.ned. (kas par patol., cik smaga, vai var turpināt grūtn.?), II – 28.-32. ned. hemodinamikas uzlabošanai, jo tad vislielākās hemodin. pārmaiņas, III – 37.-38.ned., (2 ned pirms dzemdībām) lai sagatavotu dzemdībām.Kontrolē TA, tūskas, preeklampsija, eklampsija, anēmija, aritmijas, trombembolijas, infekcijas, ja hipoksija, oksigēnā terapija. Katrs pataloģijas paasinājums vai pašsajūtas Æ ir indikācija hospitalizācijai jebkurā grūtniecības laikā.
Grūtn. atļauta, ja ir: mitr. vai Ao stenoze vai nepietiekamība, bet nav as. rites mazspēja.
Grūtn. nav atļauta, ja ir: ak. reimat. proc. vai tā saasināš. pēd. 2 g. laikā (visbiežākais grūtnieces nāves cēlonis), jebkura vārstuļu kaite, ko pavada as. rites mazspēja, mitr. stenoze III-IV pat kompensēta, “zilā sirdskaite” ar plaušu hipertensiju, restenoze pēc mitr. komisurotomijas, sirdskaite+jebkura cita ekstraģenit. patol. Svarīga savlaicīga uzskaite; pirmā apskate pirms grūtniecības. Jāveic EKG, Eho, asinsaina, koagulogramma, bioķīmija, ALAT, AsAT. Kritiskais periods 25.-30. ned. 30. ned US.
Ja komplikācijas, dzemdības pabeigt operatīvi, vajag kardiomonitoru. Pēc dzemdībām novērošana, KOK kontrindicēti, jo palielina trombožu risku.
Hipertoniskā sl-ba. Iespeājamie sarežģījumi – priekšlaic. dzemd., aborts, vēlīnas toksikozes, preeklampsija, eklampsija, dzemdību darbības anomālijas, augļa hipotrofija, hron hipoksija, placentas priekšlaic. atslāņošanās. Pēc dzemdībām – asiņošana. Grūtniecēm – as. izplūd acs dibenā un smadzenēs. Grūtn. var noritēt pie 1.pak. AH ar adekvātu hipotensīvo th, kontrolējot TA un lai nebūtu tūsku, proteinūrijas, cilindrūrijas u.c. Kontrindicēta pie 2.,3.pak., ja hipertensijas MOB. AH. Pie 1.pak. hospitalizē līdz 12.ned. (noskaidro AH formu, pak., nieru u.c. org. funkc. stāv.), 25.-32.ned. (hemodin. pārmaiņas) un 2-3 ned. pirms dzemdībām.
Hipotonija. Iesp. kompl.: spont. aborts, priekšl. dzemd., hron augļa hipoksija, ante- vai intranatāla augļa nāve sakarā ar placentas as. rites trauc., dzemd. darb. vājums, asiņošanas. Dzemdes hipotonija, atonija, pēcdzemdību periodā subinvolūcija, pēcdzemdību infekcijas risks. Hipogalaktija. Grūtnieces ar hipotensiju ir riska grupā, bet nozīmējot adekvātu terapiju grūtniecību var turpināt. Grūtniecības laikā jākontolē TA, asinsspiediena pacelšanai kafija, ārstnieciskā fizkultūra – baseins, cirkulatorā duša, skābekļa kokteiļi. Ārstnieciskā fizkultūra arī pēc dzemdībām.
Grūtnieču AH. Klīn. formas: absol. hipertensija (rodas grūtn. 2.pusē uz normotensijas fona), relat. hipertensija (TA ­ par 30% salīdzinot ar sākotnējo), dzemdētāju hipertensija (izpaužas tikai dzemdībās) un neirocirkulatorā distonija pēc hipertensīvā tipa. Preeklampsija, eklampsija, hroniska + preeklampsija eklampsija, tranzitora. Komplikācijas: priekšlaic. dzemd., prim. un sek. dzemd. vājums, asiņoš. placentārajā per. u.c. Riska grupa – jāizmeklē, jānovēro, jākoriģē TA. I trimestrī antenatālajā aprūpē ik pāra nedēļu, II, III trimestrī katru nedēļu. AH Ārstēšana grūtniecības un dzendību laikā: Metildopa (Aldomed, Dopegyt), beta blokatori – propranolols, labetolols. Hidralazīns. Dzemdību laikā – nifedipīns 10mg i/v, hidralazīns 5 mg i/v (bolus), katras 20-30’. Labetolols 1mg/kg/iv, nitroglicerīns 25 mkg min, Na nitropursīds. Ja placentas atslāņošanās, tad steidzami pabeidz dzemdības: ķeizargrieziens I periodā, II periodā stangas. Ģimenes plānošana – KOK kontrindicēti.

12. BIEŽĀKĀS ĶIRURĢISKĀS SASLIMŠANAS GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ, TO DG, TAKTIKAS ĪPATNĪBAS.
Ak.apendicīts. 1%. Var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, abortu. Pirmajās 16 ned. neko neatšķiras, otrā pusē topogrāfiskas izmaiņas – 85% ileocekālais leņķis pārvietojas uz augšu. 5-6. mēn. ~1cm virs crista iliaca, 32.-36. ned. – pie ribu loka. *Pirmajā grūtniecības pusē dfdg no dzemdes saišu iestiepuma pie novirzītas dzemdes. Dzemdei palielinoties, iestiepjas saites, izsauc sāpes cirkšņos. *Pēc 20.ned. – var tikt nospiesti urīnvadi – nieru kolikas.
Pielonefrīts. *32-36. ned. – dfdg no ak.holecistīta. *Pasliktinās arī appendix trofika, jo dzemde to nobīda, deformē. Dg: grūtāka, jo sāpes bieži saista ar grūtniecību; vemšana – toksikozes dēļ; mm rezistence vāji izteikta; peritoneja kairinājuma sym dažādi izteikti. *Bartomjē-Mihelsona sym – nogulda uz kr sāniem un palpē lb ileocekālo. (+)arī Obrazcova-Melcera (spiež lb sānus, ceļ izstieptu kāju uz augšu, sāpes↑), Sitkovska (guļ uz kreisiem sāniem, palpē ileocekālo raj., sāpes↑). *Lei 10-12tk grūtniecēm ir norma. *Ja izveidojas peritonīts, eksudāts kairina dzemdi, inf-ja dzemdes dobumā ® gļ-ādas abscesi®atslāņo placentu®priekšlaicīgas dzemdības. Ātrāk att. destruktīvās formas, jo ↑dzemde nobīda, deformē, iestiepj ileocekālo raj. Jo vēlāks grūtn.laiks, jo lielāks perforācijas biežums (30% I trim., 70% III trim.). Pie aizdomām nedrīkst!! novēlot ķirurģisko iejaukšanos. Rekomendē profilaktiski a/b (2., 3.paaudzes Cefalosporīni + Amoxicilīns + Metranidozols), lieto, kamēr t˚ līdz 37.4 & vēl 48h. Ja apendicīts dzemdību laikā, grūti dg, josāpes notušē klīniku, steidzīgu OP, ja destruktīvs app., bet tā dzemdības beidz ar stimulāciju & tad apendektomiju. Holecistīts. Īpaši 32.-36.ned., jo žultspūslis ar dzemdi nobīdīts horizontālā stāvoklī, kas izsauc sastrēgumu & iekaisumu. Klīnikā nekas īpašs. Dg: US – zelta standarts. Th: absolūta KI ir laparoskopiska holecistektomija, tāpēc veic konvencionālā ceļā.
Pankreastīts. Ileuss. Pirmkārt jāglābj mātes dzīvība, pēc tam auglis. Akūts vēders dzemdniecībā jādiferencē ar ārpusdzemdes grūtniecību (plīsumu), draudošu abortu, olnīdas cistas perforāciju/ sagriešanos, piedēkļu iekaisumu.

13. PĀRNĒSĀTA GRŪTNIECĪBA, IEMESLI, DIAGNOSTIKA, TAKTIKA. PĀRNESTS JAUNDZIMUŠAIS.
Grūtniecības laiks >42 ned, bērns ar pārnēsātības pazīmēm.
Pārnēsāts j-dz – dzīvi dzimis pēc 42. grūtn. ned. skaitot no pēd mēnešreižu pirmās dienas, ir morfoloģiskas un funkcionālas pārnesuma pazīmes. Pārnēsātības pazīmes: I pak. garums > 52 cm, masa > 4000 g, Cieti galvaskausa kauli, šauras šuves, mazi avotiņi, sausa, krunkaina āda, lobās, gari nagi, 4200g; ·asiņojoša diatēze. Operācijas noteikumi: ·pilns dz. kakla atvērums; ·plīsis H2O pūslis; ·dzīvs auglis; ·galviņas/iegurņa atbilstība; ·aktīva dzemdētājas līdzdalība; ·galviņa var atrasties mazā iegurņa dobumā.
Operācijas tehnika. Veic bez narkozes. Veic tikai pudendalu abpusēju novokaīna anestēziju. Kausiņu novieto uz galviņas tuvāk vadošam punktam, pārliecinās vai ctarp cepurīti un kausiņu nav mīkatie audi, ar sūkni lēnām 2 – 4 min laikā rada 500 – 600 mm Hg vakuumu, starp kontrakcijām spiedienu mazina līdz 100 mm Hg. Trakcijas veic sinhroni ar sāpēm. Trakcijas virzienam jābūt perpendikulāram kausiņa atverei. Kad piedzimst pakauša pauguri, kausiņu noņem un galviņu izvada ar rokām. Kopējais laiks jāiekļauj 20 min. Trakcijas jāveic ar 3 noslīdējumiem. Nedrīkst veikt rotacijas!!
Vakuumekstrakcijas priekšrocības: ·vieglāk uzlikt; ·jāpieliek mazāk spēka; ·mazāk anestēzijas; ·nepalielinās galviņas Ę; ·Æ ievainojumi mātei; ·Æ augļa skalpa ievainojumi. Trūkumi salīdzinot ar stangam: ·var noslīdēt; ·var lietot tikai iznestas grūtn. gad.; ·ilgaks laiks, jo trakcijas veic tikai sinhroni ar kontrakcijām. Komplikācijas. Mātei – iegurņa traumas un starpenes plīsumi. Auglim – skalpa ievainojumi; galvas tūska; kefalohematomas; tīklenes asinsizplūdumi (pie vakuuma); i/cran. hematomas.

17. PĒCDZEMDĪBU SEPTISKĀS KOMPLIKĀCIJAS. KLĪNIKA, DG, DIF DG, TAKTIKA:
TORCH sindroms: T – toksoplazmoze, O- citas inf – AIDS, HBV, hlamidioze, sifiliss, mikoplazmoze; R – rubella; C- CMV; H – herpes simpleks. Simptomi: ·aizkavēta i/u att ·attīstības anomālijas – *CNS (hidrocefālija) *acis *sirds *kauli *kurlums ·hr aktīvas inf. simptomi: *dzelte *hepatosplenomegālija *izsitumi *trombocitopēniska purpura *izmaiņas likvorā *kaulu boj. *pneimonīti, rinīti. Toxoplazmoze: var noritēt 3 formās: ·subakūti (agrīna inf.)- hidrocefālija, kalcinati smadzenēs, horionretinīts, retak redzes N. atrofija ·akūti (37ned)- makulo-papulozi izsitumi, hepatosplenomegalija, dzelte, miokardīti, pneimonijas, nefrīti, meningoencefalīti ·hroniski (var parādīties dažādos vecumos, pat pirmsskolas)- hidro-,mikrocefālija, att. aizture, epilepsija, horioretinīts, CD, mikroftalmija. Th.: ·grūtniecei līdz 16.ned.- spiramicīns 3g p/o dn. ·pēc 16.ned.- primetamīns 1mg/kg/dn + sulfadiazīns 50-100mg/kg + folskābe 10mg p/o ·j/dz.- kā pēc 16.ned. p/o 6.nedēļu kurss 6-12 mēn., ja + acu bojājums – prednizolons 2mg/kg. Masaliņas: Ja atklāj auglim inf.- med. aborts. Ja māte inficējusies var būt spontans ab., nedzīvi dzimis, placentas inf.,vesels vai inf. auglis. Kl. GREGA triāde = iedzimta sirdskaite + katarakta + kurlums. Dg.: hepatomeg., trombocitopenija, i/u aizture, mikrocefālija. Kl.: ·pārejošā (akūtā)f-ma.- H-S megālija, trombocitopen., hemolīt. an., miokardīti, menencef., kaulu boj. ·pastāvīgā f-ma.- sirds-as.v. boj., katarakta, CNS boj., menencef., kurlums. ·vēlīnā f-ma.- CD, Adisona sl., hipo- hipertireoze, kurlums, acu boj. Th.: ·vakcinācija ·sero”-“pēc kontakta 7 d. laikā pretmasaliņu serums ·gamma INF i/nazāli, ·acu, ausu op. CMV: Izdalās ar urīnu, siekalām, spermu, reti gaisa pilienos. Iznakums: ·vesels ·kompl.- kurlums, horioretinīts, redzes N. atrofija, zobu defekti, mikrocefālija, psihomot. aizture. ·nāve. Th.: ganciklovirs 10mg/kg 2x 2ned. i/v; profilaktiski – aciklovirs. Herpes: Inf.ceļi: ·transplacentāri- augļa bojāeja, sp. ab., hidrocef. ·dzemdību laikā – ādas, acu, mutes inf., encefalīts, disemin. ·postnatali- aspir. pneimon., neonat. sepse, nieru, aknu, liesas, pankr., sirds, virsnieru boj. Likvorā pleiocitoze 500-1000ng/dl proteīni . Th.: aciklovirs 30 mg/kg/dn i/v 3x . Ķeizargrieziens.

i/v infūziju infekcija: izsaucēji-entrobacter cloacae, Erwinia, Herelea, klīnika: paaugst.T, sepse, leu ar novirzi pa kreisi, septisks šoks ar hipotensiju, nieru nepietiekamība.
i/v katetru infekcija: S. Aureus, klebsiella, enterobacter, u.c. klīnika: ak. Tromboflebīts, sepse. strutainas infekcijas: visbiežāk no anaerobiem: beta hemolītiskais Str., lactobacillus, difteroidi. Anaerobiem: Str. Faecalis, bacteroides faecalis.
Septiska infekcija: inf. Kas att pēc dzemdībām 28 dienu laikā un norit lītiksi, ja līdz 10 dienām pēc dzemdībām, T> 38gr., un nav cita iemesla tās paaugstināšanās procesam. Ļoti bieži att. neauglība, jo lai novērstu komplikācijas, tiek veikta histerektomija. Sept. Strut. inf. var parādīties dzemd laikā = horionamnionīts (endometrīts) vai arī pēcdzemdību periodā = strut. pēcdzemd. slimība. Pastāv ļoti daudz klasifikācijas: Pēc lokalizācijas vietas: superficiāla infekcija ( āda, mīkstie audu), superficiālais fascīts, superficiālais endometrīts vai endomiometrīts, parametrīts, peritonīts, urīnsistēma, izmaiņas asv. (biežāk mazā iegurņa asv= tromboflebīts, tromboze), strut. avoti krūts dziedzeros- mastīti, abscesi. Pēc attīstības laika izdala: 1)agrīna inf (līdz 48 h), 2) vēlīna ( 3d-6 ned). Agrīnas:- endometrīts, – superficiālas inf, abscesi, urīnceļu inf, kateteru inf, nekrotisks fascīts, psidomembranozs kolīts, vēder ādas brūces infekcija, epiziotomijas inf.
Horionamnionīts: 33-40% ķeizargriziens notiek uz iekaisuma fona, 25-13% iemesls- priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana – priekšlaicīgas dzemdības. Izsaucēji: jaukta infekcija, vienlaikus 2-3 izsauc. ( E. Coli, bakteroīdi, strept.), pārsvarā anaerobie m/o iekļūst amnijā vai decid š’., glvk vafināli, caur dzemdes kaklu. Klīnika: Pēkšņi palielinās T (39-40), mātei tahikardija (arī auglim), izdalījumi no maksts, sāpīga palpācija ar nepatīkamu smaku. Amnija šķ. 1000/ml m/o. Histoloģiski dg saslimšanu 10 x biežāk kā klīnikā. Terapija: 1)uzsāk dzemdību laikā, lai samazinātu jaundzimušā sepsis biežumu, i/v a/b lietošana, samazinās arī mātes stacionēšanas laiks (ampicilīns 2,0 ik 6 h, koncentrācija tiek panākta pēc 2h, gentamicīns 1,5-2,0 mg/kg ik 8h. Ķeizargrieziena laikā Klindamicīns 900 mg ik 8 h.
Superficiālas strutainas pēcdzemdību infekcijas: Starpenes inficēšanās: 100% infekcija, pēc epiziotomijas, sastrutojumi – 3%, bieži starpenes plīsumi vai epiziotomijas ( sev pirmdzemdētājām). Labāk sadzīst pārgriezti audi, jo asv nav mikrotrombi. Ja att sastrutojums, 1-ās sūdzības –sāpes 2-3 d, pēc dzemdībām. Vājums, nespēks, paaugst T, rētu vietas izteikti hiperemētas, tūska, nekrotiskas membrānas, strutaini izdalījumi. Lokāla th, šuvju noņemšana, lai uzlabotos drenāža, dzīšanu. Brūču apstrāde 1-2 x/dn atkarībā no plīsuma pakāpes. Brūci iztīra un uzliek atkārtotas šuves. Vispārīgā terapija atkarībā no klīskās atrades. Šuves uzliek 10-12 d. Pēc granulāciju izveidošanās.
Pēcdzemdību endometrīts: Bakteroīdi, strept., E. Coli, klebsiellas, mikoplazmas, trihomonaas, hlamīdijas. Riska faktori nedēļniecēm:- horionamnionīts, ilgstošs bezūdens periods, bieži atkārtoti vagināli izmeklējumi, manuāla placentas atdalīšana vai dzemdes revīzija, ieilgušas dzemdības, gestoze, PE vai E, anēmija, ķeizargrieziena op, pirms dzemdībām bijis vaginīts, zems soc ekonomiskais līmenis, < 36h pirms dzemd atturēties no dzimumakta. *Agrīns – pirmo 48 h laikā, parasti saistīts ar ķeizargriezienu, *Vēlīns- no 3d-6 ned. Klīnika bieži latents, reti ar subfebr T. Viegla forma: 5-6 dienas pēc dzemdībām, smaga forma att. ātrāk, ja beta strept-jau 1d. Pēc dzemdībām vai ķeizargrieziena. T 38,5 bez drebuļiem, drudzis, sāpes vēdera lejasdaļā un krustos, lohijas 5-6 dienas, sarkanas, duļķainas, strutainas ar nepatīkamu pūšanas smaku. Dzemdes siena bieza sakarā ar tūsku. Terapija: a/b + antimikotiskas izmaiņas, NSPL, antihipoksiska th, dezintoksikācija, anti his, atsūc saturu no dzemdes dob, sirds līdz, histerektomija.
Nekrotizējošs fascīts: Dziļa inf, skar mm, fascijas, biežāk starpenes, maksts, ķeizargrieziena brūces. Izsauc anaerobie: Cl. Perfringens, bakterioīdi, peptostreptokoki, aerobi: gr- strept, e.coli. Klīnika: 3-5 dienas stipras sāpes, mokošas, tūska, strutainas pelēkas membrānas, izdalījumi ar nepatīkamu smaku, dažreiz veidojas gāzes-strauja septicēmija, toksiski infekciozais šoks, hipovolēmija, leatālitāte. Th: brūce plaši jāatver un plaši jāekscidē, jādrenē, intensīva a/b th.
Pēcdzemdību paranefrīts: Sākas no infiltrāta-tad abscess. No dzemdes sienām uz lig. Latum lapiņām. Attīstās pie III pakāpes maksts plīsuma, ja pēd nedēlās att. akūta STS, kas lokalizējas olvadā. Klīnika: 1)T ( līdz 40), parasti 7-8 dienas pēc dzemd., vakaros augsta, rītos normāla, var saglabāties līdz 2 ned. Tahikardija, tahipnoae, sāpes vēderā ( velkošas). Ja iekaisums att visos iegurņa mīkstajos audos- pelviocervicīts. Dg precizē ar DT ( 75%), vai MR. Leu > 20000. th ilgstoša, konservatīva. Drenāža DT kontrolē.
Pēcķeizargrieziena operācijas infekcija: Var būt ādas, zemādas līmenī, vēdera priekšējās sienas sastrutojums, smagums atkarīgs no sievietes ķermeņa masas. Var būt sastrutojums fascijās, mm audos, endometrīts vai endomiometrīts, peritonīts. Izsauceji: staph, strept, bakteroīdi, e. coli Th: ja superficiāli- kā iepriekš, Infekcijas izplatīšanās stimulē: miometrija trauma-šķiedru pārgriešana, saspiešana ar šuvēm, miometrija hipoksija-asv pārgriešana, saspiešana ar šuvēm, disproporcija-starp augļa priekšguļošo daļu un mātes iegurni-infekcija iet ascendējoši. Ja grūtniecei, nedēļniecei ir stacionārā ilgāk par 3-4 dienas, maksts mikrofloru nomaina hospitālā flora- risks hospitālai infekcijai. Šuves un svešķermeņi.
Peritonīts: Ja att vēlīni, iemesls ir dzemdes šuvju vājums. Peritoneja kairinājuma simptomi vāji izteikti. Var būt vēdera priekšējas sienas šuvju nepietiekamība. Lai izvairītos no iespējamās infekcijas, profilaktiski tiek dotas a/b jau pirms, tad pēc ķeizargrieziena. Klīnika: T var arī nebūt, tahikardija ( > 120x/min), zarnu darbības traucējumi, izteikta zarnu parēze. Ja parādās “ kinžala dūriens”- stacionēšana, operatīva th. Dzemdes ekstirpācija un salpingektomija. Veidojas eksudāts (serozs, fibrinozs, strutains). Agrīns (1-2 d) operācijas laikā, nepieciešama intensivā th. Vidējs (3-4d) no zarnām, veic relaparatomija+ IT. Vēlīns ( 4-9 d)- relaparatomija+ IT.

18. DAUDZAUGĻU GRŪTNIECĪBA. DIAGNOSTIKA, GRŪTNIECĪBAS UN DZEMDĪBU VADĪŠANA.
Dvīņi 1:85, trīņi 1:852, četrīši 1:853, ­ ja lieto mākslīgo apaugļošanu, ovulācijas stimulāciju. 2/3 divolu dvīņi, 1/ vienolu. Divolu – bihoriāli, biamniāli, var būt placentas tik tuvu,ka izskatās kā saplūdušas. Vienolu dvīņi: apaugļota olšūna ar diviem kodoliem, vai drostalošanās stadijā embrionālās šūnas sadalās 2 daļās un no katras attīstās embrijs. Var būt bihoriāli – biamniāli, monohoriāli – biamniāli. 1% monohoriāli, monoamniāli. Daudzaugļu grūtniecības gadījumā perinatālā mirstība 10-15%, lielāka kā populācijā. Priekšlaicīgas dzemdības ar svaru < 2500 g 80 – 90%. Perinatālā mirstība 2. dvīnim 50% > nekā 1. Attīstības traucējumi auglim 6-10% biežāk nekā vienaugļu gr. Daudzaugļu grūtniecība – augsta riska. Dg: *Ja grūtniece dzimusi daudzaugļu grūtniecībā, ja iepriekš bijuši dvīņi, ovulācijas stimulācija lielāks riska. Palpējot satausta vismaz 3 lielas daļas. Augļa kustības dažādās vietās. * paaugstināta augļa ktivitāte, *straujš mātes svara ­, *sirdstoņus dzird 2 vietās, * agrīna gr. hipertensija. *US, labāk ar vaginālo zondi. Svarīgi vai vienolu vai divolu. *Dzemdes lielums ­ (atšķiras sākot ar 25. gest.ned). Pirmais dvīnis tas, kura priekšguļošā daļa zemāk. Var būt abi garguļā (90%), 1 garguļa, 1 šķersguļā, abi šķērsguļā. Dif.dg: daudzūdeņainība, liels auglis, pūslīšu mola, sašaurināts iegurnis, patoloģiska guļa (tūpļa guļa). Priekšguloša placenta. Attīstības traucējumi: Priekšguloša izzudis dvīnis, viena augļa bojāeja, augļa retardācija, Siāmas dvīņi, poli- vai ologohidramnion, dzemdes kakla saīsināšanās, priekšlaicīga amnija plīšana, priekšlaicīgas dzemdības, nabas saites savīšanās, mātes saslimšanas: preeklampsija, asiņošana, placentas priekšlaicīga atslāņošanās. Attīstības anomālijas – hidrocefālija, sirds un asinsrites sistēmas traucējumi, Dauna sindroms, tikai 1 nabas artērija, hronisks fetofetāls transfūzijas sindroms (FFT): monohorāliem un diamniotiskiem dvīņiem. Tam, kas saņem – hipervolēmija, visceromegālija, hidrocefālija, polihidramnion. Donors vāji attīstīts. 2. trimestrī letalitāte abiem 60-100%. Dzemdībās var būt akūts fetofetālās transfūzijas sindroms, tad 1 vai abu augļu nāve. DG: US – resnāka nabas saite, 20% svara atšķirības, viena augļa tūska. Parazitārs auglis – smagākā fetofetālā transfūzijas sindroma izpausme, nav saiknes ar placentu, saņem asinis no otra dvīņa. Otram dvīnim kardiāla insuficience, 50% nāve. Konjugēti dvīņi: ļoti reti, saauguši ar galvu un krūšukurvi. Varnished twin – viena augļa bojā eja 1. vai 2. trimestrī. 20% gad. Dg. US. Otrs dvīnis apdraudēts, jo asiņošana dzemdes dobumā, tromboplastiskais materiāls ieplūst otra augļa organismā. Reatardācija: 15-30%. Ja svara diference starp abiem dvīņiem >20%. FFT sekas. Poli- vai oligogohydramnion: FFT sekas, dvīnim akceptoram. Gestozes: 30% gad. Uzskta, ka tā ir atbilde uz dvīņu grūtniecību – pārstiepta dzemde. Priekšlaicīgas dz. 40-90%. Zems augļa svars. Antenatālā aprūpe: svarīgi agrīni diagnosticēt. US 16.-17. ned. Bihoriāli vai monohoriāli. Bihoriāliem dvīņiem no 30. gest nedēļas US biometrija, nestresa tests, dzemdes kakla sonogr. novērtējums. Monohoriāliem: no 28. ned. Ik 2 ned. US biometrija, dzemdes kakla sonogr. novērtējums. Katru nedēļu nestresa tests. Ja atšķirība masā >25%, tad doplera sonogrāfija.
Dzemdību vadīšana: bieži otrajam dvīnim nepareiza guļa. Pēc I augļa piedzimšanas II draud asfiksija, jo sāk atslāņoties placenta, savelkas dzemdes sienas, iestājas dzemdību darbības vājums. Var draudēt dzemdes plīsums, atoniska asiņošana. Pagarināts 1. periods, saīsināts 2. periods, jo dzimst mazs auglis. Pauze 20-30 min. II dvīnim nav 1. perioda.
Komplikācijas: nabas saites izkrišana, ilgas dzemdības, ārējo dzimumorgānu tūska, kompresija, priekšlaicīga placentas atslāņošanās, II augļa asfiksija. Pēc dzemdībām hipoksija un atonija. Vajadzīga vienlaicīga abu augļu kardiotokogrāfija. Pēc I augļa dzimšanas stingri jānoslien nabas saite, jo II var noasiņot. II augļa aktīva dzemdību vadīšana: jāatver II augļa amnijs, ja novēro patoloģisku sirdsdarbību – ķeizargrieziens, arīja auglis nepiedzimst ½ h pēc amniotomijas. Plānots ķeizargrieziens labāk kā augļa ekstirpacija. Plānveida ķeizargrieziens: ja grūtniecības laiks < 34 ned., iepriekš lietoti kortikosteroīdi, ja I dvīnis šķērsguļā, II iegurņa guļā, viena dvīņa retardācija, iepriekš grūtniecības ar ķeizargriezieniem, mātes saslimšanas kā hipertensija. Ja ir dvīņi kas ļoti aktīvi – vajag sedāciju (kaujas??).

19. J-DZIMUŠĀ ASFIKSIJA, J-DZ. PRIMĀRĀ REANIMĀCIJA.
Perinatālā asfiksija- augļa s. j-dzimušā ciešanas saistītas ar O2 vai/un as-rites nepietiekamību dažādos orgānos & sistēmās. Veidojas hipoxija, hipoxēmija, hiperkapnija, metabolā acidoze (anaerobā glikolīze).
Klīniski: elpošanas traucējumi- apnoe, atsevišķas, neregulāras, virspusējas elpošanas kustības, apmierinoša s. palēlināta sirdsdarbība, bāla s. cianotiska ādas krāsa. 90% asfiksija iestājas līdz dzemdībām & dzemdību laikā, 10%- pēc dzemdībām.
Asfiksijas cēloņi: mātes veselības stāvoklis, grūtniecības komplikācijas: mātei- AH, preeklampsija, sirds- as-v saslimšanas, CD, ↓TA, inf-jas, alkohols, smēķēšana, narkotikas; auglim- daudzaugļu grūtniecība, neiznēsāts, pārnēsāts, i/uterīnās attīstības aizture, augļa sirds aritmijas, oligo/polihidroamnion, priekšlaicīga/ilgstoša augļūdeņu noplūšana, attīstības anomālijas; priekšlaicīga placentas atslāņošanās, nepietiekamība, infarkti. Komplikācijas dzemdībās: mātei- ↓TA, šoks, ↑tº, horionamnionīts, priekšlaicīgas, traumatiskas dzemdības, ilgstošs bezūdens periods; auglim- nabas saites izkrišana, nospiešana, mekoneāli augļūdeņi, u.c. Perinatālā mirstība no asfiksijas 40-50%. Ļ.svarīgi uzsākt momentānu reanimāciju, tāpēc, jau iepriekš paredzot, sakārtot reanimācijas vietu- zinot paredzamo j-dz. masu, piemeklēt atbilstošu sejas masku, intubācijas cauruli, atsūcējus, aprēķināt mdm devas, darboties 2-3 ārstiem, obligāti siltā zālē, uz apsildāmā galdiņa, sausi, sasildīti autiņi, ievērot reanimācijas ābeci= A- nodrošināt atvērtus elpceļus: *drenāžas poza (15º slīpumā ar galvu uz leju- paliek saritinātu autiņu zem pleciem, ja mutē krājas sekrēts pagriezt uz sāniem); *atsūkšana- pirmo atsūkšanu ieteicams pēc galviņas iznākšanas, īpaši, ja mekoniāli ūdeņi. Vispirms jāatsūc mute ar balonu s. mehānisko atsūkšanas aparātu, deguns, ja ir mekoniāli ūdeņi, atsūc arī no trahejas + skalošana ar 0.5-1ml 0.9% NaCl šķidumu. *Endotraheāla intubācija- pēc Zviedrijas šo sāk, ja pēc 2-3min. elpināšanas ar masku nav efekta. Tūlītēja, ja ir mekoniāli augļūdeņi. Jāievada atbilstoša izmēra intubācijas caurule pēc formulas: “6cm + j-dz. masas kg”. B- ierosināt elpošanu: *taktīlā stimulācija- reizēm jau nosusināšana, atsūkšana. Knipis pa pēdu, pēdas papliķēšana, viegla muguras paberzēšana, krūšukurvja parīvēšana. Ja pēc 10-15s stimulācijas spontāna elpošana nestabilizējas, jāsāk *pozitīva spiediena ventilācija ieelpā (PSVI) ar masku-maisu, ar intubācijas trubu-maisu (100%O2). Indikācijas PSVI: apnoe; neregulāras, virspusējas, gaisu tverošas elpošanas kustības; sirdsdarbība zem 100x/min.; noturīga, vispārēja cianoze, par spīti 100%O2 padevei plūsmas veidā. Elpināšanas temps 40-60x/min. C- stimulēt, uzturēt sirdsdarbību, as-riti: krūšukurvja masāža. Pēc 2ām metodēm: 1)īkšķus uz krūšu kaula uz iedomātās līnijas, kas savieno krūšu areolas, ar pārējiem pirkstiem aptver no muguras. Īkšķus vienu uz otra, ja j-dz. ir neiznests. 2)ar rādītājpirkstu & vidējo, uzliek turpat. Spiešanas dziļums: 1-2.5cm, 120x/min. Elpināšanas, masāžas attiecība= 1:3. Sirdsdarbību kontrolē pēc 30s, netiešo sirds masāžu var pārtraukt, ja sirdsdarbība ir ātrāka par 80x/min. Asfiksijas smagumu nosaka pēc Apgares skalas (vērtē 1.,5.,10.,20.min.): 6-7 balles= viegla asfiksija, 3-5= vidēji smaga, zem 3= smaga. Atdzīvināšanas pasākumi jāveic pēc vienotas shēmas: ievērojot reanimācijas ābeci, izvērtē elpošanu, ja ir spontāna: vērtē sirdsdarbību. Ja zem 100- 15-30s veic PSVI, ja nepaātrinās, ventilē & netiešā sirds masāža. Ja virs 100x/min- vērtē ādas krāsu. Ja sārta s. perifēriska cianoze- novērošana. Ja cianotiska- papildus O2. Ja elpošana nav s. atsevišķas ieelpas kustības: PSVI 15-30s, vērtē sirdsadrbību (skaita 6s). Ja virs 100x/min.- & ir N elpošana, pārtrauc ventilāciju. Ja 60-100 (80)x/min.- turpina ventilāciju & netiešo sirds masāžu, ja nepaātrinās- 0.01% adrenalīnu i/v, e/t (endotraheāli) 0.1-0.3 ml/kg. Ievada ātri, drīkst atkārtot pēc 5 (3) min. Tas pats, ja sirdsdarbība zem 60x/min. Citi mdm: ja j-dz. ir nomākta elpošana dēļ narkotikām, ko lietolusi māte ~4h pirms dzemdībām, lieto Naloksonu 0.1mg/kg i/v, e/t ievada ātri, var arī i/m, s/c, var atkārtot katru 2.,3.min. Dopamīns- 5mkg/kg/min. Ilgstošas infūzijas veidā ar perfuzoru, jākontrolē sirdsdarbība, spiediens. Jakoriģē arī metabolie traucējumi- NaHCO3 4.2%2-4ml/kg, ja pH zem 7.2. Ievada lēnām, tikai labi ventilētiem j-dz. Šķidruma apjoma atjaunotāji: asinis, 5%albumīns, fizioloģiskais. Deva- 10ml/kg i/v, ievada 10min.laikā. Diskusija, kad jāpārtrauc reanimācija, pēc Zviedriem: 1)ja 20min. pēc veiktajiem pasākumiem nav sirdsdarbība, elpošana, pulsācija. 2)pēc 45min., ja ir sirdsdarbība, bet nav elpošana. Perinatālās asfiksijas sekas: elpošanas sist- aspirācijas sy; surfaktanta nepietiekanība, attīstās hialīno membrānu sl-ba; plaušu tūskas sy; plaušu hipertensija; plaušu asiņošana. CNS- as.izplūdumi smadzenēs; smadzeņu tūska; krampji; hipoxiski išēmiska encefalopātija (HIE). Kardiovaskulārā sist.- miokarda glikogēna izsīkums; kardiogēns šoks; persistējoša fetāla as-rite; miokarda īšēmija, nekroze. Urīnizvades sist.- vāja as-rite nierēs= oligūrija; ak. nieru kanāliņu, garozas nekroze; urīnpūšļa hipotonija. K-z.trakts- čūlaini nekrotiskais enterokolīts, var perforēt. DIK. Šoka aknas.

20. OLNĪCU AUDZĒJI UN GRŪTNIECĪBA. DZEMDES MIOMA UN GRŪTNIECĪBA.
Dzemdes vēzis un grūtniecība ir reta kombinācija. Audzējs var attīstīties kā pirms, tā arī pēc grūtniecības iestāšanās. Pēcdzemdību, laktācijas periodā ļaundabīgā audzēja augšanas intensitāte parasti palielinās. Grūtniecība pie dzemdes ķermeņa vēža perasti beidzas ar spontānu obortu, retāk pie dzkakla vēža. Dg: klīniski izdalījumi no maksts, apskatē ar spoguļiem, izmeklējot vagināli rektāli, citoloģiski, kolposkopiski, histoloģiski. Plakanšūnu vēzis attistās parasti uz priekšvēža stadiju fona. Arstēšana: I un II stadijā indicēta dzemdes ekstripācija ar piedēkļiem, reģionālajiem limfmezgliem, ar to sekojošu staru terapiju. Ja auglis ir dzīvotspējīgs iepriekšminēto operāciju veic ķeizara grieziena laikā .Pie III un IV stadijas apstaro tieši un arī pēc operācijas ārīgi
Olnīcas audzēji sastopami 0,02 – 0,5 % grūtniecību gadījumos. Biežāk sastop labdabīgus.(biežāk jaunām sievietēm) ar lielām cistomām grūtniecība iestājas reti. Lielākai daļu grūtnieču ar olnīcu audzējiem īpaši ar cistomām, grūtniecība un pēcdzemdību periods noris bez komplikācijām. Viena no biežākām komplikācijām ir spontāns aborts, to saista ar mehānisku iedarbi uz iegurni, uz augli. It sevišķi ir bīstama audzēja kājiņas sagriešanās, parasti tas notiek 4 grūtn. mēnesī, kad palielinātā dzemde sāk saskarties ar audzēju, kā arī dzemdību laikā. Interligamentāra audzēja atrašanās var veicināt augļa nepareizu guļu. Cistas vai cistomas plīsums ir bīstams sarežģījums it sevišķi ja tās saturs ir inficēts, var attīstīties peritonīts. Pie ļaundabīgiem olnīcu audzējiem, par tik cik tie ātri aug, vienīgas vieds lai glābtu sievietei dzīvību ir nekavējoša operācija Ārstēšana: operatīva- # pie retences cistām (dermoīdcista, para ovariālām) sievietēm līdz 45 gadu vecuma izgriež tikai pašu cistu.( operē grūtniecības laikā, nepārtraucot to.) # Pie mucinozām un serozām cistadenomām izgriež kopa ar slimo olnīcu (ja otra ir vesela). # pie papillārās cistadenomas un olnīcas vēža nepieciešama radikāla operācija – dzemdes rezekcija ar visiem piedēkļiem un grūtniecības pārtraukšana. Operācijas laiks pie labdabīgiem audzējiem viss vēlamākais būtu 12 – 16 ned. ( vēlāk to apgrūtinās dzemdes lielums, biežāk novēro grūtniecības pārtraukšanos) Ja audzējs ir maza izmēra , labdabīgs un lēni augošs tad operē pēc dzemdībām, novērojot grūtnieci
Dzemdes mioma Grūtniecības II, un III trim. mioma palielinās (sakarā ar tūsku un asins izplūdumiem mezglā), var būt sāpes – gultas režīms. Indikācijas operācijai: # asiņošana. # stipras sāpes (kājiņas sagriešanās ). # mezgls lielāks par 12 ned. US. # ātra augšana. # cervikāla mioma lielāka par 3- 4 cm. # hidronefroze. Apjoms – ja mezgls virs kakliņa, tad subtotāla histerektomija, ja arī jau istmus daļā tad totāla histerektomija. Ja nav indikācijas operācijai grūtniecību var saglabāt, ja indicēta oper., tad operē 5- 6 mēn., var dažreiz saglabāt dzemdi, jo labāk notiek involūcija. Komplikācijas grūt. laikā: # aborti spontāni. # mezgla deģeneratīvas izmaiņas. # priekšlaicīgas dzemdības. # augļa nepareiza guļa. # placentas piestiprināšanās anomālijas. # miomas cistiska deģenerācija (destrukcija- sāpīgs mezgls, paaugstināta t°), inkarcerācija. # inkarcerēti fibroīdi – distociju. Pie augļa un placentas izņemšanas izņem arī mezglu, saglabājot dzemdi (ķeizargrieziens) nākošo bērnu var atļaut tikai pēc 2 gadiem. Dzemdību laikā miomas mezgls visbiežāk tiek atbīdīts uz fundus – normālas dzemdības. Iespējama nepareiza guļa, dzemdību darbību anomālijas, ja cervikāla mioma – kakliņa obstrukcija. Pēcdzemd. periodā – dzemdes involūcijas traucējumi, atonija.

Scroll to Top