diurētiķi un hemostāze

Untitled

Diurētiskie līdzekļi mazina cirkulējošo asiņu masu, venozo asiņu satrēgumu un audu tūsku un ievērojami samazina sirds diastolisko slodzi (priekšslodzi), kā arī sirds muskuļa sistolisko slodzi (pēcslodzi).

Sirds sistoliskās un diastoliskās slodzes samazinājums, zināmā mērā ir sirds atpūta, veicina sirds mazspējas mazināšanos vai izzušanu.

Vairumam diurētisko līdzekļu ir arī hipotensīva iedarbība, kas saistīta ar šķidruma un nātrija jonu izvadi no organisma.

Sirds mazspējas ārstēšanai izmanto galvenokārt salurētiskos diurētiskos līdzekļus.

Urīndzenošie līdzekļi (diurētiķi) ir līdzekļi kuri aizstur elektrolītu (galvenokārt Na un Cl) kā arī ūdens reabsorbciju nieru kanāliņu aparātā līdz ar to tiek palielināts urīna izdales ātrums un tilpums, likvidējas šķidruma uzskrāšanās audos, tūskas, samazinoties asins tilpumam novēršas hipertensija.

Tātad diurētiskās vielas jeb diurētiķi pastiprināti izdala sāļus un ūdeni.

Diurētisko līdzekļu izraisītā diurēzes palielināšanās ir saistīta ar šo līdzekļu ietekmi uz urīna veidošanos, kas notiek nieru funkcionāli strukturālā pamatvienībā – nefronā.

Cilvēkam abās nierēs ir aptuveni 2 miljoni nefronu, kuros notiek trīs galvenie procesi – ultrafiltracija, ultrafiltrāta reabsorbcija un organismam nederīgo vielu sekrēcija jeb izdale.

Urīna daudzums un sastāvs ir atkarīgs no šo procesu intensitātes.

Ekstracelulārā šķīduma daudzuma un sastāva uzturēšana,

Skābju – bāzu līdzsvara regulācija (proteīnu struktūras jutīgas uz pH izmaiņām),

Endogēno vielu metabolisma gala produktu un eksogēno vielu (medikamentu, toksīnu) izdalīšana.

Asinsspiediena uzturēšana

Sekretē renīnu (asinsspiediena regulācija), kinīnus (piedalās nieres asins plūsmas sadalē), prostaglandīnus (E2 – vazodilatācija), eritropoetīnus (piedalās eritropoēzē), pārvērš D vitamīnu aktīvā formā.

1.Filtrācija.

Ultrafiltrāts nonāk nefrona kanāliņos, no kurienes tā lielākā daļa uzsūcas atpakaļ jeb reabsorbējas, t. i., no kanāliņu lūmena caur kanāliņu sienu nonāk atpakaļ asinīs.

Diennaktī veidojas 150 – 170 I pirmurīna, bet 99 % no šī daudzuma uzsūcas atpakaļ, tādējādi tikai 1 % jeb 1,5 – 1,7 l tiek izvadīti īstā jeb definitīvā urīna veidā.

Filtrāts ir līdzīgs plazmai, bet satur maz proteīnu un ar proteīnu saistītu vielu.

Satur mazmolekulāras vielas elektrolītus (g.k. Na+ un Cl-), aminoskābes, glikozi.

Pirms tam gan tajā caur kanāliņu epitēliju tiek izvadīta urīnviela, kreatinīns, organiskās skābes (urīnskābe) un bāzes, kālija, ūdeņraža un citi joni.

2. Reabsorpcija.

Renālos tubuļos reabsorbējas 99% ūdens (kopā ar elektrolītiem), reabsorbējas pasīvi, pateicoties osmotiskā spiediena gradientam.

Aminoskābes, glikoze reabsorbējas caur aktīvā transporta mehānismiem.

DIURĒTIĶI IEDARBOJAS GALVENOKĀRT TIEŠI UZ REABSORPCIJAS PROCESIEM!!!

Reabsorbcija notiek galvenokārt aktīva transporta veidā, patērējot enerģiju un piedaloties speciālām enzīmsistēmām, piemēram, karboanhidrāzei un sukcīndehidrogenāzei. Proksimālajos kanāliņos reabsorbējas lielākā daļa kālija jonu, distālajos kanāliņos unsavācējkanāliņā reabsorbējas ap 10% nātrija jonu.

Šajā daļā to reabsorbciju stimulē virsnieru garozas hormons aldosterons.

Savācējkanāliņos hipofīzes antidiurētiskā hormona (vazopresīna) hialuronidāzi aktivējošās darbības rezultāta palielinās kanāliņu caurlaidība un tā rezultāta pastiprināti reabsorbējas ūdens.

Tādējādi, mineralokortikoīds aldosterons veicina nātrija jonu reabsorbciju (t. i., aizturi organismā) un kālija jonu izvadīšanu no organisma, bet hipofīzes mugurejās daivas hormons vazopresīns (antidiurētiskais hormons) nodrošina ūdens reabsorbciju.

Urīnizdales traucējumi rodas ne tikai šīs hormonālās regulācijas izmaiņu gadījumā (piemēram, pie Adisona slimības un bezcukura diabēta), bet arī nieru slimību – nefrīta (glomerulonefrīta) un nefrozes gadījumā.

DISTĀLĀ DAĻĀ un SAVĀCĒJKANĀLIŅOS:

Šajās daļās nieres epitēlija aktivitāti atbilstoši homeostāzes prasībām regulē hormoni:

ja organismā ir pārāk daudz ūdens, tad pazeminās asiņu osmotiskais spiediens un samazinās centrālo (hipotalāmā) un perifēro (nierēs, aknās u.c. orgānos) osmoreceptoru aktivitāte, samazinās antidiurētiskā hormona (ADH) izdalīšanās un ūdens tiek izvadīts.

Ja organisms zaudē ūdeni vai asinīs ir paaugstināts Na+ līmenis, osmoreceptori aktivējas un pakāpeniski izdalās ADH (vazopresīns), kura ietekmē palielinās ūdens kanālu skaits un pastiprinās ūdens uzsūkšanās atpakaļ asinīs.

Ja distālajā nefrona daļā paaugstinās Na+ jonu koncentrācija vai pazeminās arteriālais asinsspiediens, tad jukstaglomerulārais komplekss izdala renīnu.

Aktivējas renīna-angiotenzīna sistēma un virsnieru garoza sekretē aldosteronu.

Aldosterona ietekmē veidojas Na+ kanāli, aktivizējas bazolaterālais Na+/K+ATP sūknis, kas sūknē ārā Na+, tiek veicināta Na+ reabsorbcija un K+ sekrēcija.

ADH ietekmē izdalās glikuronidāzes un citi fermenti, kas var ietekmēt kanāliņu caurlaidību

ADH stimulē prostaglandīnu sekrēciju, kas samazina kanāliņu sienu jutību pret ADH.

ADH regulē ūdens izdalīšanos nefrona distālajā daļā un savācējkanāliņos, taču proksimālajā daļā ūdens reabsorbciju stimulē parathormons, mainot šūnstarpu kanālu caurlaidību.

Minerālvielu uzsūkšanās humorālā regulācija norit nefrona distālajā daļā.

Na+ un K+ homeostāzes uzturēšana ir sarežģīts process.

Na+ reabsorbcija ir atkarīga no tā koncentrācijas asinīs.

Ja asinīs ir pazemināts Na+ līmenis, pastiprināti izdalās minerālkortikoīdi.

Aldosteronu aktivē asinsspiediena samazināšanās nierēs.

Tad, kad renīns ir izdalīts tas aknās sintezēto angiotenzinogēnu pārveido par angiotenzīnu I.

Plaušu asinskapilāru endotēlija šūnas savukārt izdala fermentu – angiotenzinogēna konvertējošo enzīmu, kas angiotenzīnu I pārvērš par angiotenzīnu II

Angiotenzīns II sašaurina asinsvadus, paaugstinot arteriālo spiedienu, kā arī tālāk ietekmē virsnieru garozas kamoliņu zonu, kas izdala asinīs aldosteronu.

Aldosterons savukārt veicina Na+ jonu, kā arī H2O reabsorbciju asinīs un K+ jonu izdalīšanos nefrona distālajā daļā un taisnajos kanāliņos.

Līdz ar to Na+ jonu konc. asinīs atkal tiek paaugstināta un palielinās arī cirkulējošais apjoms, kas veicina asinsspiediena paaugstināšanos

Taču angiotenzīnu II pēc tam degradē angiotenzināze un rezultātā rodas angiotenzīns III.

Aldosterona antagonists (ar pretēju darbību) ir ANUP (atrium nātrija urētiskais peptīds), kas caur nierēm izvada Na+ jonus un līdz ar to arī H2O, bet aiztur K+ jonus pazeminās cirkulējošais apjoms un rezultātā arī asinsspiediens.

ANUP izdala sirds endokrīnās šūnas.

Nieru darbību ietekmē arī nucleus supraoticus izdalītais hormons vazopresīns un ADH – antidiurētiskais hormons, kas veicina ūdens reabsorbciju distālajos un taisnajos savācējkanāliņos.

3.Ekskrēcija:

Darbojas transporta sistēmas, kas aktīvi transportē dažādus organisko savienojumus.

Pirmie diurētiķi – metilksantīni (kofeīns, teofilīns), vēlāk – osmotiskie diurētiķi (urīnviela) un karbonanhidrāzes inhibitori.

Zāļu vielu dizains sākas: ap 1950.gadu, kad atklāj sulfanilamīdus un sintezē to derivātus: acetazolamīdu (ir arī antidiabētiska darbība), tiazīdus (antihipertenzīva darbība).

1960.g. sintezē cilpas diurētiķus (furosemidu)

1962.g.- kāliju aizturošos diurētiķus (aldosterona antagonistus).

Diurētiķus lieto:

pie sastrēguma parādībām plaušās un aknās – sirds mazspēja dēļ

aknu ciroze – ascīts

hipertenzija

nieru saslimšanas

Lieto arī pie saindēšanās.

Bieži diurētiķus lieto arī bulīmijas slimnieki svara zaudēšanai

Kā aizliegtās vielas sportā (blakus efekti – hipotenzija, dehidratācija, elektrolītu disbalanss)

Ja tūsku cēlonis ir nieru bojājums, diurētiskie līdzekļi ir mazāk efektīvi, reizēm tos pat nedrīkst lietot.

Normāli urīna izdales stimulators ir ūdens. Pēc 1-1,5 litru ūdens izdzeršanas atbilstošs tā daudzums izdalās urīnā 3 – 6 stundu laikā. Tāpēc pie dažādām intoksikācijām ir ieteicama liela daudzuma ūdens vai tējas dzeršana, kas paātrina organisma atbrīvošanos no kaitīgām vielām.

Diurētiska darbība piemīt arī līdzekļiem, kas palielina filtrāciju. Tas var notikt, vai nu paplašinot nieru asinsvadus un pastiprinot asinsriti, vai arī ceļot asinsspiedienu glomerulos.

Tā darbojas sirds glikozīdi, ksantīna atvasinājumi kofeīns un eifilīns. Tomēr šo līdzekļu izraisītai diurēzes palielināšanai nav būtiskas nozīmes, jo tā kā tā no šīs palielinātās pirmurīna izdales 99% reabsorbējas.

Visizteiktāko diurētisko efektu var sasniegt, samazinot ūdens reabsorbciju, kas panākams, vai nu nomācot kanāliņu epitēlija funkcijas (tā darbojas vairums efektīvu diurētisko līdzekļu),vai arī paaugstinot osmotisko spiedienu kanāliņa lūmenā.

Attaisnojusies ir arī ideja iegūt antagonistus hormoniem, kas regulē urīna izdales procesu. Vienu no tādiem preparātiem – aldosterona antagonistu spironolaktonu (verošpironu) plaši lieto medicīnas praksē.

Ksantīna atvasinājumi:

Teofilīns (aminofilīns) kardiostimulātors, spazmolītiķis, paplašina asinsvadus, uzbudina CNS uzlabo asinsriti nierēs, vāji palielinot diurēzi.

Pielieto pie asinsrites traucējumiem nierēs, bronhiālā astmas, plaušu emfizēmas, HOPS, kardiostimulācijas gadījumos noņem slodzi asinsvados izvadot šķidrumu.

Uzbudina CNS, sevišķi piesardzīgi bērniem, veciem cilvēkiem, novājinātiem pacientiem

Tahikardija, aritmija, hipotensija

Augsts aspirācijas risks – ietekmē peristaltiku (reflukss -kuņģa satura nokļūšana barības vadā)

Iespējama kumulācija (medikamenta uzkrāšanās un pārdozēšanas risks) prolongētas darbības ilgstoša lietošana.

C grupas preparāts piesardzīgi grūtniecēm

Aknās pārvēršas par kofeīnu, bērniem uzkrājas organismā

Nesaderīgs ar daudziem medikamentiem, iespējamas alerģijas un kardiotoksiskas reakcijas.

TIEŠAS DARBĪBAS DIURĒTIĶI

1. CILPAS DIURĒTIĶI (Furosemīds)

2. VIELAS, KAS DARBOJAS UZ DISTĀLO

KANĀLIŅU (Tiazīdi)

3. KĀLIJU AIZTUROŠIE DIURĒTIĶI (Spironolaktons)

II. NETIEŠAS DARBĪBAS DIURĒTIĶI

1. OSMOTISKIE DIURĒTIĶI (Mannitols)

2. KARBONANHIDRĀZES INHIBITORI

(Acetazolamīds)

III. VIELAS, KAS IZMAINA URĪNA PH

(Na bikarbonāts, amonija hlorīds)

IV. VIELAS, KAS IZMAINA ORGANISKO MOLEKULU EKSKRĒCIJU JEB URIKOZŪRISKĀS VIELAS (Probenecids)

– stipri iedarbojas uz Na un Cl reabsorbcijas mehānismu – būtiski izvada sāļus.

Salurētiskie līdzekļi ir tiazīdi un cilpas diurētikas.

Tie kavē nātrija un daļēji arī kālija jonu reabsorbciju nieru kanāliņos un izraisa spēcīgu diurētisku efektu.

Tiem piemīt spēcīga diurētiska un salurētiska iedarbība.

Tiek pieskaitīti pie spēcīgās diurētikas līdzekļiem.

(aktīvi izvada sāļus, arī kāliju).

Lieto pacientiem ar izteiktu sastrēgumu, traucētas nieru funkcijas gadījumā.

Parasti šos medikamentus lieto vienu reizi dienā no rīta 2-3 reizes nedēļā pacientiem ar tūskām, kaut gan hipertensijas ārstēšanai salurētikas (biežāk TIAZĪDUS) lieto katru dienu, bet mazās devās.

Tiazīdus lieto pacientiem ar hronisku sirds mazspēju tikai simptomātiskai terapijai sastrēguma simptomu samazināšanai, sākot no 2. funkcionālās klases beigām.

Diurētikas parasti lieto tikai kombinācijā ar AKE inhibitoru vai sirds glikozīdu, nevis monoterapijā.

Vienu pašu diurētiķu lietošana sekmē sirds mazspējas attīstību.

Tiazīdus lieto pacientiem ar vieglu sastrēgumu un nelielu šķidruma aizturi vai hipertensiju. Vēlams lietot tikai pacientiem ar saglabātu nieru funkciju, kad kreatinīna klīrenss > 50 ml/min.

1. CILPAS DIURĒTIĶI

Furosemide, (Furantril, Lasix),

Bumetanīds,

Piretanīds(Piretanide),

Torasemīds (Torasemide, Trifass),

Etakrīnskābe (Ethacrynic acid)

Azosemīds (lurets),

Etozolīns (elkapīns),

Piretamīds (arelikss).

Cilpas diurētikas (ETAKRĪNSKĀBI, FUROSEMĪDU, BUMETANĪDU, TORASEMĪDU un KLOPAMĪDU) – lieto pacientiem ar izteiktu sastrēgumu un mērenu vai izteiktu šķidruma aizturi un neefektīvu terapiju ar tiazīdiem.

Cilpas diurētikas ieteicamas arī traucētas nieru funkcijas gadījumā, kad kreatinīna klīrenss ir < 50 ml/min.

Labi absorbējas no GI,

Piemīt arī venodilatējoša darbība un hipotenzīva darbība.

spēcīgi saistās ar plazmas proteīniem,

metabolizējas ar CYP 450,

pusizvad. laiks 90 min.

Tie ir visspēcīgākie – “augsto griestu” diurētiķi.

Darbība iestājas ātri un sasniedz maksimumu (“griestus”).

Preparāts darbojas galvenokārt Henles cilpas ascendējošā daļā (tāpēc to reizēm sauc par “cilpas diurētiķi”), bloķējot nātrija un hlora transportu (reabsorbciju), kā arī 2-5 reizes pastiprinot kālija jonu izdali.

Furosemīds pastiprina nieru asinsriti, aiztur organismā urīnskābi, veicina kalcija izdali, karboanhidrāzes aktivitāti neietekmē, kā arī nerada organismā ne acidozi, ne alkalozi.

Tāpat kā dihlotiazīds furosemīds var provocēt podagras un cukura diabēta paasinājumu.

Preparāts labi uzsūcas no gremošanas trakta, ap 9% saistās ar albumīniem, bet 60-70% izdalās ar urīnu.

Lietojot furosemīdu iekšķīgi, diurēzes pastiprināšanās sākas pēc 20-40 min. un saglabājas 4-8 stundas.

Ievadot preparātu vēnā, efekts attīstās pēc 5-10 minūtēm un ilgst 1,5-3 stundas.

Ātrā iedarbība ļauj to izmantot neatliekamos gadījumos.

Indikācijas:

Nātrija un ūdens pārslodze:

** akūta plaušu tūska

** hroniska sirds nepietiekamība

** aknu ciroze ar ascītu

** nefrotiskais sindroms, nieru nepietiekamība

Hipertenzija (ar nieru traucējumu komplikācijām)

Hiperkalciēmijas akūta ārstēšana

Reibonis, galvassāpes, neskaidra redze. Ortostatiska hipotensija.

Akūtas hipotensijas epizodes pārmērīgas diurēzes gadījumā.

Hipokaliēmija. Hiperglikēmija.

Nātrene, dermatīts, fotosensibilizācija.

Troksnis ausīs.

Parestēzijas, muskuļu spazmas, trīce hipokalcēmijas dēļ.

Metaboliskā alkaloze (no Na un Cl zuduma)

Ca and Mg ekskrēcija

Samazina urīnskābes izvadīšanu

Kurlums reti – nepārejošs, ja lieto kopā ar aminoglikozīdu antibiotikām

Salurētiskie līdzekļi pasliktina SIRDS GLIKOZĪDU panesamību un palielina intoksikācijas risku.

Uzmanīgi vērojiet hipokaliēmijas simptomus.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi pavājina diurētisko iedarbību.

Diurētiskie līdzekļi pavājina INSULĪNA hipoglikēmisko darbību.

Ja vienlaikus lieto salurētisko līdzekli un AMINOGLIKOZĪDU, palielinās dzirdes traucējumu risks, var rasties dzirdes zudums.

Iedarbīgākais un biežāk lietojamais salurētiskais diurētiķis.

Furosemīda priekšrocība ir tā maztoksiskums, ātrā un spēcīgā diurētiskā darbība.

FUROSEMĪDA lietošana var izraisīt redzes traucējumus dubultošanās veidā.

Dehidrācijas risks pārmērīgas diurēzes gadījumā.

Iespējama ļoti spēcīga hipotensīva reakcija.

Pēc straujas masīvas diurēzes var būt simpatoadrenālā reakcija ar tahikardiju, vājumu un tam sekojošu atkārtotu šķidruma aizturi.

Iespējama dzimumtieksmes samazināšanās un impotence.

FUROSEMĪDA lietošana var izraisīt trokšņus ausīs, pat pārejošu kurlumu, īpaši, ja pacients vienlaikus lieto AMINOGLIKOZĪDU – (gentamicīns, streptomicīns).

Mazinās blaknes, ja lieto 1x dienā iedarbība nesamazinās.

Reti, bet tomēr var rasties paliekošs dzirdes zudums.

Ātra ievadīšana vēnā saistīta ar palielinātu ototoksiskuma risku.

Cilpas diurētikas nelieto grūtniecības laikā (C kategorija).

I.V. (plaušu tūska), darbība ir momentāna (pirms diurētiskā efekta parādās vaskulārais), maksimums 30 min laikā, darbības ilgums – 1.5 – 3 stundas.

P.O. darbības sākums un maksimums 1stundas laikā, darbojas 4 – 8 stundas. Aktivitāte samazinās pēc 2 dienu lietošanas.

Torasemīds darbojas ilgstošāk – ievada 1x dienā.

Preparātu var dot kopā ar ēdienu.

Devu visu dod no rīta vienā reizē.

Ārstēšanu parsti sāk ar 40mg dienā 2-3 reizes nedēļā.

Pacientiem ar nieru mazspēju pieļaujamā FUROSEMĪDA diennakts deva ir 500 -1000mg.

Ja parastā diurētiskā terapija nav efektīva, iespējamas devas un režīma korekcija.

! Izvēles preparāts pacientiem ar nieru mazspēju ir METOLAZONS 2,5 – 20 mg vienu reizi dienā.

I/m injekcijas ir sāpīgas!

I/v injekcijas ievadīšanas ātrums ir ierobežots.

Nelielas devas drīkst ievadīt neatšķaidītas ar ātrumu 20 mg/min.

Lielu devu nedrīkst ievadīt ātrāk par 4 mg/min.

ĀTRA IEVADĪŠANA SAISTĪTA AR PALIELINĀTU OTOTOKSISKUMA RISKU.

VAR BŪT ARĪ PĒKŠŅI NĀVES GADĪJUMI ĀTRAS FUROSEMĪDA IEVADĪŠANAS DĒĻ.

ETAKRĪNSKĀBE – nedaudz vājāka viela par FUROSEMĪDU, bet tomēr spēcīga diurētika.

Lieto tāpat kā FUROSEMĪDU.

BUMETANĪDS ir spēcīgāks par FUROSEMĪDU, ar nedaudz īslaicīgāku darbību (2-4h).

TORASEMĪDS – arī FUROSEMĪDAM līdzīgs diurētisks līdzeklis.

Nedaudz vājāka diurētiska aktivitāte, ko atklāja ķīmiķis Džeimss Spradžs 1951. gadā, ir fenoksietiķskābes atvasinājumam etakrīnskābei (edekrīnam, ekrineksam, hidromedīnam, uregitam).

Tāpat kā furosemīds tā pieder pie augsti efektīviem “cilpas diurētiķiem”, jo iedarbojas uz Henles cilpas ascendējošo daļu un kavē tur galvenokārt nātrija un hlora jonu reabsorbciju, tikai nedaudz veicinot kālijajonu izvadīšanu un neietekmējot bikarbonātu izdali.

Etakrīnskābe iedarbojas arī uz proksimālajiem kanāliņiem.

Šīs darbības pamatā ir SH – grupas saturošo jonu transportenzīmu (ATF- āzes) inhibēšana.

Kalcija un magnija joni izdalās no organisma proporcionāli diurēzei.

Etakrīnskābes aktivitāte saglabājas arī tad, ja ir traucēts skābju un sārmu līdzsvars.

Karboanhidrāzes aktivitāti tā neietekmē.

Lietojot iekšķīgi, preparāts sāk darboties pēc 0,5-1 stundas, tā darbība ilgst 6-8 stundas. Ievadot vēnā, etakrīnskābes efekts iestājas pēc 15 minūtēm un ilgst 3-4 stundas. Šo ievadīšanas veidu izmanto akūtos gadījumos.

Asinīs preparāts gandrīz pilnīgi saistās ar plazmas olbaltumvielām, bet izdalās no organisma konjugātu veidā caur nierēm (2/3) un aknām.

Etakrīnskābi lieto tajos pašos gadījumos kā furosemīdu.

hipokaliēmija, hipohlorēmiskā alkaloze, vājums, reibonis, dispepsija un dzirdes pasliktināšanās.

Pēdējā apstākļa dēļ nav ieteicama preparāta vienlaicīga lietošana ar aminoglikozīdu grupas antibiotikām (piemēram, ar neomicīnu), jo tādējādi pastiprinās tā ototoksiskais efekts.

Iekšķīgai lietošanai domāts cits “cilpas diurētiķis” – antranilskābes atvasinājums (tāpat kā furosemīds) – bumetanīds (bufenokss, bumekss, bumetamīds), kas pie šīs ievades darbojas spēcīgāk par furosemīdu un nedaudz īslaicīgāk (2-4 stundas).

Tas izdalās galvenokārt caur nierēm nemetabolizējies.

Bumetamīds neizmaina bikarbonātu izdali, toties 2-5 reizes pastiprina kālijurēzi. Tas jāņem vērā, novērtējot blakusparādības.

Lietošana tāda pati kā furosemīdam.

Salīdzinoši ilgstošas darbības diurētiskais līdzeklis ir Kārla Menga laboratorijā 1972. gadā radītais musolimīns (edruls, muzolimīns), kas arī iedarbojas uz Henles cilpu.

Diurētiskais efekts saglabājas 12-24 stundas.

Vērā ņemams ir fakts, ka musolimīns reti rada hipokaliēmiju.

pieder arī torasemīds (demadekss, dilutols, torems, torsemīds, trifass),

tripamīds,

piretanīds (arelikss),

azosemīds (lurets) un

etozolīns (elkapīns).

uzskatāms par prolongētas darbības “cilpas diurētiķi”, jo tā diurētiskā darbība pēc perorālas ievades ilgst apmēram 12 stundu, bet pēc intervenozas – 6 stundas.

To nosaka 3-4 reizes ilgākais eliminācijas pusperiods salīdzinājumā ar furosemīdu (3-5 stundas torasemīdam pret 1 stundu furosemīdam, bumetanīdam un piretanīdam).

Tā kā tikai 25% torasemīda tiek izdalīti ar

urīnu, tas atšķirībā no furosemīda nekumulējas nieru nepietiekamības gadījumā. Torasemīda diurētiskās darbības sākums pēc perorālas ievades ir lēnāks, bet pati darbība “maigāka” un mazāk hipokaliēmiju izraisoša nekā furosemīdam. Torasemīds nepalielina bikarbonātu un fosfāta ekskrēciju. Lielākā tā daļa metabolizējas aknās galvenokārt par diurētiski neaktīvu metabolītu.

Torasemīds pārspēj furosemīdu ne tikai biopieejamības (80% pret 53%), bet arī izmantojamo devu diapazona ziņā.

Proti, 2,5 mg diennakti, kas būtiski neietekmē diurēzi, izmanto hipertensijas,

5-40 mg – sirds un aknu nepietiekamības izraisītu tūsku, bet 20-200 mg – tūsku un hipertensijas pie nieru nepietiekamības mazināšanai.Sakarā ar to, ka, kopumā ņemot, “cilpas diurētiķu” diurētiskā darbība ir izteikti atkarīga no devas, tos sauc par “augstu griestu” diurētiķiem.

Savukārt tiazīdi un kāliju aizturošie diurētiķi tiek saukti par “zemu griestu” diurētiķiem, jo to diurētiskās darbības “griesti”, palielinoties devām, tiek sasniegti ātri.

Kā biežākās, tiek minētas:

galvassāpes un reiboņi,

kā arī slikta dūša un astēnija.

Tiazīdus lieto pacientiem ar hronisku sirds mazspēju tikai simptomātiskai terapijai sastrēguma simptomu samazināšanai.

Tiazīdus (piemēram, HIDROHLORTIAZĪDU) lieto pacientiem ar vieglu sastrēgumu un nelielu šķidruma aizturi vai hipertensiju. Vēlams lietot tikai pacientiem ar saglabātu nieru funkciju, kad kreatinīna klīrenss > 50 ml/min.

Diurētikas parasti lieto tikai kombinācijā ar AKE inhibitoru vai sirds glikozīdu, nevis monoterapijā. Vienu pašu diurētiķu lietošana sekmē sirds mazspējas attīstību.

TIAZĪDI – vidēji spēcīgas darbības diurētiķi

Preparāti:Hydrochlorothiazide(Hypothiazid), Klopamid, Chlortiazide Cyclopenthiazide, Chlorthalidone.

Jaunākie preparāti: Indapamide, (Tertensif), Xipamide, Metolazone.

TIAZĪDI bloķē Nātrija reabsorbciju nefronā un mazina ūdens reabsorbciju, palielina urīna izdali, mazina asiņu tilpumu.

liels K+ zudums

samazina urīnskābes un Ca ekskrēciju

var radīt hipohlorēmiju

ekstrarenālā darbība: vazodilatācija, hiperglikēmija

Necukura diabēta slimniekiem (diabetes insipidus) – paradoksāls efekts – darbojas kā antidiurētiķi (reducē urīna tilpumu)!!!

Labi absorbējas p.o.,

izdalās ar urīnu.

HIDROHLORTIAZIDS darbojas 10 – 12 h.

Ilgstošāka diurētiska darbība (24 h un vairāk) ir KLOPAMIDAM

un sevišķi ilga (līdz 3 dienām) – HLORTALIDONAM.

Chlortalidon – ilgstoša darbība, jāievada katruotro dienu.

Gados vecākiem pacientiem tiazīdu lietošana hipertensijas ārstēšanai uzskatāma par ieteicamu:

– saudzējoša darbība, jo ir mazāks masīvas diurēzes, reiboņa, ģīboņa risks,

HIDROHLORTIAZĪDS spēj mazināt kalcija izvadi ar urīnu, tādējādi samazina kalcija zudumu kaulos un kaulu lūzumu risku.

TIAZIDIEM līdzīgas diurētikas ir INDAPAMIDS un METOLAZONS.

INDAPAMIDA darbības ilgums ir 16 – 36 h.

Indapamīdam ir izteiktāka hipotensīva iedarbība, jo tas paplašina asinsvadus un mazina jutību pret kateholamīniem (NORADRENALINU, ANGIOTENSINU II).

METOLAZONS ir spēcīgs diurētisks līdzeklis.

Tas ir izvēles preparāts pacientiem ar nieru mazspēju.

hipertensija

vidējas intensitātes sirds nepietiekamība

izteikta tūska

nefrolitiāze (nierakmeņu veidošanās) ar kalciūriju

nefrogēnais diabetes insipidus

Blakus efekti (novēro reti):

Samazināts plazmas kālijs, palielināta plazmas urīnskābes koncentrācija

Hiperglikēmija(mazāks efekts no indopamida)

Paaugstināta plazmas holesterola koncentrācija (ja lieto ilgstoši)

Impotence (pāriet, ja pārtrauc terapiju)

Hipersensitivitāte (ādas izsitumi)

Encefalopātijas (aknu bojājumu gadījumā)

Ortostātiaka hipotensija

Gremošanas traucējumi

Leikopēnija

Trombocitopēnija

Agranulocitoze

Hidrohlortiazīda lietošana ir:

Smaga nieru nepietiekamība,

Cukura diabēts (jo paaugstina glikozes līmeni asinīs)

Podagra (jo aiztur urīnskābi)

TIAZĪDU lietošana rada mazāku toksiskuma risku kā cilpas diurētikas.

Vieglas sirds mazspējas gadījumā ārstēšanu sāk ar tiazīdiem un stāvoklim pasliktinoties pievieno cilpas diurētikas.

INDAPAMĪDS – izvēles preparāts hipertensijas gadījumā.

Tiazīdu lietošana saistīta ar hiperglikēmijas un hipokaliēmijas risku. Iespējama dzimumtieksmes samazināšanās un impotence.

Tiazīdu lietošana nav ieteicama nieru mazspējas gadījumā (nelieto, ja glomerulu filtrācija ir mazāka par 30 ml/min).

Nepieciešamības gadījumā kombinē ar cilpas diurētikām.

METOLAZONS ir izvēles preparāts pacientiem ar nieru mazspēju.

Grūtniecības un zīdīšanas laikā lietošana ierobežota, jo tiazīdi, INDAPAMĪDS un METOLAZONS pieder pie B kategorijas.

Jaundzimušam iespējama dzelte vai trombocitopēnija.

TIAZĪDI pasliktina SIRDS GLIKOZĪDU panesamību un palielina intoksikācijas risku.

Uzmanīgi vērojiet hipokaliēmijas simptomus.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi pavājina diurētisko iedarbību.

Pavājina INSULĪNA hipoglikēmisko darbību.

Svarīgi ir dot medikamentu no rīta.

Dot kopā ar ēdienu.

HIDROHLORTIAZĪDU lieto pa 12,5mg dienā hipertensijas ārstēšanai.

25-50mg 1-2 reizes dienā līdz 50-100mg dienā sirds mazspējas gadījumā.

INDAPAMĪDU lieto pa 2,5mg 1x dienā kopā ar ēdienu vai pienu.

METOLAZONU lieto pa 2,5-20mg 1x dienā kopā ar ēdienu vai pienu.

(diennakti un vairāk) ir klopamīdam (brinaldiksam) un it sevišķi (līdz 3 dienām) – hlortalidonam (hidrolongam, higrotonam, oksodolīnam).

Blakusefektus (arī hipokaliēmiju) šie preparāti izraisa mazāk nekā dihlotiazīds.

Hlortalidona hipotensīvais efekts parādās pēc 4 dienām un maksimumu sasniedz pēc 2-3 nedēļām.

Kā hipotensīvu līdzekli lieto arī citu tiazīdu atvasinājumu metiklotiazīdu (akvatensēnu, enduronu).

pieder arī:

bendroflumetiazīds (esbericīds, naturetīns, sinesalīns),

hidroflumetiazīds (salurons),

politiazīds (drenusils, renēze),

trihlormetiazīds (esmarīns, nakvua),

butizīds (saltucīns),

hlorazanils (orpidāns),

mefruzīds (baikarons),

metolazons (mikrokss, zaroksolīns),

kvinetazons (hidromokss) un

ksipamīds (akvafors).

Šodiurētisko līdzekļu izraisītais efekts ir neliels, taču kopā ar ūdeni no organisma netiek izvadīts kālijs, tas daļēji tiek aizturēts organismā.

Sirds mazspējas slimniekiem kālija aizture organismā ir vēlama šādu apsvērumu dēļ:

1) sirds mazspējas slimniekiem nereti ir sekundārs hiperaldosteronisms, kas izraisa pastiprinātu kālija izvadīšanu no organisma,

2) sirds mazspējas ārstēšanai izmantojamie salurētiskie līdzekļi veicina kālija izvadīšanu no organisma.

Bez tam salurētiskie līdzekļi nereti aktivizē renīna – angiotensīna – aldosterona sistēmu,

3) hipokaliēmija pastiprina sirds glikozīdu toksicitāti.

1) Aldosterona antagonisti:

SPIRONOLAKTONS (Aldactone, Verospiron, Spirix),

EPLERENONS (Inspra) ir selektīvs aldosterona antagonists.

Mehānisms:

Inhibē nātrija retenci un uzkrāj kāliju

Darbības sākums – ļoti lēns (dažas dienas).

Pēc “Vadlīnijām hroniskas sirds mazspējas ārstēšanai”, spironolaktons ir pamat preparāts pacientiem ar sirds mazspēju.

Aldosterona antagonistus slimniekiem ar akūtu miokarda infarktu un sirds mazspēju jāuzsāk lietot jau pirmajās dienās un vajadzētu turpināt lietot vēl vienu divus gadus pēc tam, kad izzūd sirds mazspējas pazīmes.

Pašlaik priekšroka dodama selektīvajam antagonistam eplerenonam.

SPIRONOLAKTONSir aldosterona antagonists, pats efektu neizraisa, bet aknās pārveidojas kanrenonā, ļoti aktīvu antagonistu, kas darbojas uz nieru distālo kanāliņu funkcijām.

Salicilāti var traucēt kanrenona darbību, tādejādi samazinot spironolaktona darbību.

Skābju un sārmu līdzsvaru spironolaktons neietekmē, tas ir efektīvs acidozes un alkalozes apstākļos.

ALDOSTERONS ir spēcīgs hormons, no kura atkarīga nātrija un ūdens aizture organismā.

Preparāts ir salīdzinoši mazaktīvs diurētiskais līdzeklis.

Spironolaktonu nereti kombinē ar tiem diurētiskajiem līdzekļiem, kuri izraisa hipokaliēmiju.

Preparātam ir arī hipotensīva darbība, to lieto iekšķīgi.

Tā kā kanrenons kavē dihidrotestosterona saistīšanos ar sev atbilstošiem receptoriem, spironolaktons nelielās devās samazina hirsutisma pazīmes.

Tā kā aldosterons nieru kanāliņos palielina Na jonu reabsorbciju un K jonu sekrēciju, tad tā antagonisti darbojas pretēji:

tie veicina Na un Cl jonu atbilstoši ūdens daudzuma izvadīšanu.

Kālija jonu sekrēcija tiek samazināta, un to koncentrācija asinīs palielinās, izraisot hiperkaliēmiju.

Aizturēta tiek arī urīnviela.

Pacientiem ar sirds mazspēju spironolaktons bloķē ALDOSTERONA kaitīgo ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu un samazina mirstību līdz 30%

Aldaktons un citi kāliju saudzējošie diurētiskie līdzekļi uzlabo miokarda inotropo funkciju.

Sirds mazspējas slimniekiem ārstēšanas sākumā aldaktonu dod relatīvi augstā devā – pa 200 – 250mg.

Preparāta maksimālais efekts sagaidāms vidēji pēc 3-4 dienām, bet diurētiskais efekts ir neliels, tādēļ sirds mazspējas terapijā aldaktonu praktiski vienmēr kombinē ar salurētiskajiem diurētiskiem līdzekļiem.

Lieto P.O.

lai preventētu kālija zudumu

primārā hiperaldosteronēmija (Conn’s syndrome), bloķē aldosteronu.

sekundārā hiperaldosteronēmija(no aknu cirozes)

Hroniska sirds mazspēja, lai novērstu tūskas.

Arteriāla hipertensija – (ilgstošai hipotensīvai terapijai.

Hiperkaliēmija, Hiponatriēmija

Metaboliskā acidoze

Endokrīnie efekti:

ginekomastija,

menstruālie traucējumi,

testikulārā atrofija,

peptiskās čūlas.

Galvassāpes, reibonis, miegainība, apjukums.

Slāpes, sausa mute, caureja, slikta dūša.

Ginekomastija (tikai SPIRONOLAKTONS).

nieru bojājumu gadījumos, jo pie nieru mazspējas ātri attīstās hiperkaliēmija.

Tas ir jāņem vērā, izšķiroties par kāliju aizturošo diurētisko līdzekļu saturošo kombinēto preparātu lietošanu.

Darbība attīstās lēni, maksimumu sasniedzot tikai pēc 4-5 dienām.

Bieži kombinē ar tiem diurētiskajiem līdzekļiem, kuri izraisa hipokaliēmiju.

Ir arī hipotensīva darbība, to lieto iekšķīgi.

Tā kā kanrenons kavē dihidrotestosterona saistīšanos ar sev atbilstošiem receptoriem, spironolaktons nelielās devās samazina hirsutisma pazīmes.

ir selektīvs aldosterona antagonists.

Tas bloķē tikai mineralokortikoīdu receptorus, bet, atšķirībā no spironolaktona, nebloķē glikokortikoīdu, progesterona vai androgēna receptorus.

Tādēļ eplerenonam nav steroīdiem raksturīgo endokrīno blakusparādību, kādas vērojamas spironolaktonam.

Tādas pašas, kā spironolaktonam.

EPLERENONA (INSPRA) ieteicamā balstdeva ir 50 mg vienu reizi dienā.

Terapiju sāk ar devu 25 mg reizi dienā un pēc tam, vēlams 4 nedēļu laikā, to palielina līdz
plānotai devai 50 mg reizi dienā, ņemot vērā kālija līmeni serumā

Kālija līmenis serumā jānosaka pirms eplerenona terapijas sākšanas, terapijas pirmās nedēļas laikā un vienu mēnesi pēc terapijas sākuma vai devas maiņas.

Pēc tam kālija līmeni nosaka periodiski – pēc vajadzības.

Otrs šīs grupas preparāts ir kālija kanreonāts (osirols, soldaktons), kura priekšrocība ir ātra iedarbība pēc ievadīšanas vēnā.

To lieto pie sirds nepietiekamības izraisītām tūskām, aknu cirozes ar ascītu, hipertoniskās slimības, kā arī lai potencēm citu hipotensīvo līdzekļu darbību.

Tāpat kā spironolaktonu to lieto arī pie aldosteronisma un hipokaliēmijas gadījumā, kas radusies sirds glikozīdu un attiecīgu diurētisko līdzekļu lietošanas laikā.

Intravenoza preparāta ievadršana var radīt sāpes, kas izplatās no infuzijas vietas vēna.

Pteridīna atvasinājums –Triamterēns, tabl. 50mg

Pirazīna atvasinājums –

Amilorīds

Darbojas uz savācošo kanāliņu

Inhibē – nomāc Na jonu reabsorbciju,

nomāc kālija jonu sekrēciju nieru distālajos kanāliņos un savācējkanāliņos,

mēreni palielina to caurlaidību attiecībā pret nātrija joniem.

Vienlaicīgi tiek izvadīti arī Cl joni un urīskābe, bet samazinās amonija jonu izdale.

labi absorbējas no GI – (amilorīds – slikti).

Darbības sākums ātrs – jau pēc 30 min, ilgums apm. 8h

Vāji metabolizējas aknās,

izdalās urīnā neizmainītā veidā

Hiperkaliēmija.

Dispepsija,

Galvassāpes.

Triamterēnu

nedrīkst lietot kopā ar citiem kāliju aizturošiem diurētiskajiem līdzekļiem un pie nieru nepietiekamības!

Stimulē renīna – angiotensīna – aldosterona sistēmu un tāpēc nav ieteicams AH gadījumā.

Palielina Mg jonu izdalīšanos, tāpēc var radīt aritmijas.

Diurētiskā darbība ir niecīga, tāpēc to kā atsevišķu preparātu praktiski nelieto, bet izmanto tikai kombinētos preparātos.

Var iestāties hiperkaliēmija, jo preparāti aiztur kāliju organismā, īpaši ārstēšanas sākumā.

Hiperkaliēmijas komplikācija ir dzīvībai bīstami sirds ritma traucējumi.

Pacientiem ar aknu vai nieru funkcijas traucējumiem, kā arī gados veciem un novājinātiem pacientiem pastāv lielāks blakņu risks.

Pacientiem ar cukura diabētu pastāv lielāks hiperkaliēmijas risks.

Gados vecākiem pacientiem lietošana nav ieteicama, lai izvairītos no kālija zuduma (kālija deficīta gadījumā drošāka ir diētas korekcija vai kālija preparātu lietošana).

Gados vecākiem pacientiem lietošana ieteicama, tikai lai kontrolētu ALDOSTERONA hiperprodukciju.

SPIRONOLAKTONS un citi aldosterona antagonisti pieder pie D kategorijas.

Grūtniecības un zīdīšanas laikā nelieto.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi pavājina diurētisko iedarbību.

Salicilāti pavājina spironolaktona iedarbību.

AKE inhibitoru vienlaikus lietošana paaugstina hiperkaliēmijas risku.

AKE inhibitoru, citu hipotensīvo līdzekļu, nitrātu un alkahola vienlaikus lietošana palielina spironolaktona hipotensīvo iedarbību.

Spironolaktonu dodiet kopā ar ēdienu, lai veicinātu uzsūkšanos.

Tabletes drīkst sasmalcināt.

Spironolaktona maksimālā deva 100mg 2x dienā.

Lieto 12,5-25mg dienā, ja pacients vienlaikus saņem AKE inhibitorus.

Ja nesaņem, tad 25-100mg dienā 2-4 dalītās devās vai vienreizējā devā.

Uz sirds un asinsvadu sistēmu, lieto mazas devas – 25 mg dienā.

TRIAMTERĒNU lieto 25-100 mg dienā, ja pacients vienlaikus saņem AKE inhibītorus.

Ja nesaņem, tad 50-100 mg dienā.

Diurēze ir neliela.

AMILORĪDU lieto 2,5-20 mg dienā, ja pacients vienlaikus saņem AKE inhibītorus.

Ja nesaņem, tad 5-40 mg dienā.

1. OSMOTISKIE DIURĒTIĶI

MANNITOLS:

URĪNVIELA; (praktiski neizmanto, biežāk izmanto dermatoloģijā lokāli).

GLICERĪNS.

Skābju, sārmu un elektrolītu līdzsvaru osmotiskie diurētiskie līdzekļi neietekmē.

Osmotisku diurēzi izraisa arī hipertoniski nātrija hlorīda un glikozes šķīdumi, tomēr to efekts ir salīdzinoši neliels, jo mazā molekulsvara dēļ tie daļēji reabsorbējas kanāliņos.

Arī urīnviela spēj reabsorbēties, tikai mannitols atbilst visām osmotisko diurētisko līdzekļu prasībām.

Osmotiskiediurētiskie līdzekļi – stipri ceļ osmotisko spiedienu nefrona proksimālajās daļās.

Mannīts, urīnviela, albumīns, glicerīns– spēcīga iedarbība

Visus ievada i/v, glicerīnu perorāli.

Lieto situācijās, kad citas zāles nelīdz.

Diurēzei piemīt ūdens reabsorbcijas aizturošs raksturs, izmaina ūdens – elektrolītu bilanci organismā – pazemina galvaskausa kraniālo spiedienu, acs ābolu spiedienu, samazina muguras smadzeņu šķidruma tilpumu un spiedienu

Aiztur ūdeni nefrona daļās, kas ir ūdens caurlaidīgas: proksimālā kanāliņā un Henles cilpas descendējošā daļā.

Pasīvā ūdens reabsorpcija ir samazināta, liels ūdens daudzums paliek proksimālos kanāliņos, nātrija koncentrācija samazinās, tas maina elektroķīmisko gradientu, kas ir nepieciešams reabsorpcijai.

Palielinās osmotiskais spiediens nieru kanāliņos, kas veicina diurēzi.

Izdalās ūdens, bet ne nātrijs!!!

MANNITOLS pieder pie osmotiskajiem diurētiskajiem līdzekļiem, kas nokļūstot asinsritē, piesaista šķidrumu no audiem un izvada to caur nierēm lielā daudzumā.

Tas palielina osmotisko spiedienu plazmā un savāc no apkārtējiem audiem šķidrumu pēc tam tiek traucēta reabsorbcija un viss tiek izvadīts laukā.

MANNITOLS veicina diurēzi, mazina intraokulāro un intrakraniālo spiedienu, palielina toksisku vielu izdali ar urīnu.

Lieto akūtās situācijās pacientiem ar paaugstinātu intrakraniālo vai intraokulāro spiedienu, kā arī akūtas nieru mazspējas un medikamentu pārdozēšanas gadījumā.

paaugstināts intrakraniālais spiediens (traumas, insults)

paaugstināts intraokulārais spiediens (glaukoma)

viela nenonāk smadzenēs un acīs!!!

akūtas renālās insuficiences preventēšanai

Pielieto pie neatliekamās palīdzības sniegšanas:

smadzeņu tūska (traumas, neiroķirurģiskās iejaukšanās),

Akūta nieru nepietiekamība – traumatisms, hemorāģiskais šoks, apdegumu šoks, saindēšanās, septiskais šoks, saspiešanas sindroms – kā palīdzība nierēm atjaunot darbību, (forsētā diurēze).

lietot pie smagas asinsrites nepietiekamības un plaušu tūskas, kā ari nieru nepietiekamības gadījuma ar traucētu filtrāciju.

hiponatriēmija.

flebīts injekcijas vietā.

dehidratācija.

Mannitols pasliktina sirds glikozīdu panesamību un palielina intoksikāciju risku, jo izraisa hipokaliēmiju.

Mannitolu ievada vēnā neatšķaidītu 50-100g 5-25% šķīduma veidā.

Darbība sākas pēc 15 min., bet diurētiskais efekts 1 – 2h.

Jāseko, lai pacientam nebūtu hipovolēmija

P.O. slikti uzsūcas (ja ievada p.o tad, izraisa osmotisko diareju – izvada toksīnus no GI trakta)

Lietojot mannītu – iespējams pēkšņš stāvokļa pasliktinājums (pēc 8-12 st.), – plaušu tūska, galvassāpes un apjukums.

Sekot pacienta vitālajiem rādītājiem – pulsam, AS, elpošanai)

Ievadot i/v (šķīdumu virs 15% jālieto filtrs, tendence kristalizēties), jānovēro ievadīšanas vieta vai neveidojas iekaisums.

Augsts savainojumu risks ortostatiskas hipotensijas gadījumā, sevišķi, gados veciem pacientiem.

Dehidratācijas risks, pārmērīgas diurēzes gadījumā.

Urīna izdales pārmaiņas (bieži un daudz)

Glicerīns- nav ieteicami grūtniecības laikā pieder C kategorijai, pacientiem ar cukura diabētu.

Plaši izmanto hronisku ādas saslimšanu gadījumos – ekzēma, neirodermīts, sausa āda (ihtioze, kserodermija, hiperkeratoze), kad ādā ir samazināts normālais urīnvielas daudzums.

Urīnviela piesaista ādā ūdeni, padara to miklāku un mīkstāku, kā arī samazina ādas niezi, kas raksturīga šīm slimībām.

Urīnvielu un glicerīnu lieto iekšķīgi un vēnā. Urīnvielas, diurētiskais efekts pēc intravenozas ievades parādās pēc 15-30 minūtēm, maksimumu sasniedz pēc 1-1,5 stundām un ilgst 5-14 stundas.

Tās šķīdumu pagatavo tieši pirms ievadīšanas, jo, ilgstoši glabājot, attīstās vielas, kas izraisa eritrocītu hemolīzi.

Vēnā ievada 30% urīnvielas šķīdumu kopā ar 10% glikozes šķīdumu.

Nav ieteicams lietot urīnvielu pie smadzeņu tūskas, kas saistīta ar smadzeņu asinsrites traucējumiem, jo pēc spēcīgās dehidratācijas var paplašināties smadzeņu asinsvadi un atkārtoties asiņošana.

Preparāts palielina atlieku slāpekļa daudzumu asinīs. Pēdējā laikā urīnvielas kā diurēīiska līdzekļa lietošana ir visai ierobežota.

Toties to samērā plaši izmanto dažādu hronisku ādas slimību, piemēram, ekzēmas, neirodermīta un citu sausas ādas patoloģiju (ihtiozes, kserodermijas, hiperkeratozes) gadījumā, kad ādā ir stipri samazināts normālais (1%) urīnvielas saturs.

Urīnviela, kas ir darbīgā viela “Elakutāna”, “Bazodeksāna” un “Hidrodeksāna” ziedēs (pēdējā satur arī hidrokortizonu), piesaista ādā ūdeni un līdz ar to padara ādu miklāku un mīkstāku, kā arī samazina ādas niezi, kas raksturīga šīm slimībām.

Vielas:

Sulfonamīdu grupas diurētiķis ACETAZOLAMĪDS(s. DIACARB),

DIHLORFENAMĪDS.

Sulfanilamīdu izraisītās blokādes rezultātā samazinās H+ veidošanās.

Līdz ar to tiek traucēta to apmaiņa ar Na joniem jeb Na+ reabsorbcija, kuri paliek urīnā, līdzi ņemot attiecīgu daudzumu ūdens.

Nereabsorbētais nātrijs izdalās bikarbonātu veidā, asins sārmu rezerves samazinās, bet urīna pH palielinās.

Šis proces notiek proksimālajos kanāliņos, tāpēc kompensatora nātrija reabsorbcija pieaug tālākajā nefrona daļā – distālajos kanāliņos, kur tie apmainās jau ar K+ un noved pie izteiktas kālijurēzes.

Šeit pastiprinās arī Cl– reabsorbcija, līdz ar to organismā samērā ātri (pēc 2-3 dienām) attīstās hiperhlorēmiskā acidoze, kuras apstākļos diakarba aktivitāte samazinās.

Šī iemesla dēļ preparāts jālieto ar 2-3 dienu pārtraukumu, vai arī jākombinē ar diurētiskajiem līdzekļiem, kas izraisa alkalozi.

Acetazolamīds nomāc karbonanhidrāzes aktivitāti arī citos audos – acs starenē – samazina acu šķidruma sekrēciju, acu spiedienu, – smadzenēs un to apvalkos – samazina i/kraniālo spiedienu un samazina šķidruma produkciju, CNS patoloģisko jutību, var mazināt krampjus,- kuņģa gļotādā – samazina kuņģa sulas sekrēciju,- vairogdziedzerī – samazina joda piesaistīšanos.

Preparāts ātri uzsūcas no gremošanas trakta.

Diurētiskā reakcija attīstās pēc 3-4 stundām un ilgst 8-10 stundas. Tā ir ievērojami vājāka nekā furosemīda un dihlotiazīda izraisītā reakcija.

Kā diurētisku līdzekli diakarbu lieto reti, galvenokārt to izmanto intraokulārā spiediena pazemināšanai pie glaukomas, kā arī atsevišķos epilepsijas gadījumos.

glaukoma,

arī dažas epilepsijas formas, (kad palielinās intrakraniālais spiediens).

Plaušu sirds, (sastrēguma simptomu mazināšanai).

Nervozitāte vai miegainība, parestēzijas, trīce, attaksija.

Slikta dūša, aizcietējums, melēna.

Hematūrija, kristālūrija, nieru kolika.

Hiperglikēmija, glikozūrija.

Asinsrades sistēmas nomākums.

Nātrene, izsitumi, fotosensibilizācija.

ACETAZOLAMĪDA lietošana saistīta ar hiperglikēmijas un hipokaliēmijas risku.

Iespējamas galvassāpes, dezorientācija, trīce, pat krampji acetazolamīda lietošanas dēļ.

Acetazolamīds pieder pie SULFANILAMĪDU grupas.

Pacientiem ar alerģiskām reakcijām pret SULFANILAMĪDIEM šo preparātu lietot nedrīkst un vēlams nelietot arī tiazīdu diurētiskos līdzekļus.

Starp tiazīdiem un sulfanilamīdiem pastāv krustotā alerģija.

Acetazolamīds var veicināt akmeņu veidošanos nierēs, podagras artrīta paasināšanos.

Nelietot 1. grūtniecības trimestrī, nav ieteicams 2. un 3. trimestrī.

Pieder pie C kategorijas.

Sulfonamīdu grupas aktīvs un ilgstošas darbības diurētiskais līdzeklis ir indapamīds (arifons, indapsans, indatens, lozīds, lozols, natrilikss, tertensifs, tertensīvs), ko lieto iekšķīgi vienreiz dienā.

Tas ir metaboliski neitrāls, bez nelabvēlīgas ietekmes uz lipīdu un glikozes vielmaiņu, tāpēc arī piemērots cukura diabēta slimniekiem.

Indapamīds galvenokārt samazina asinsvadu reakciju uz presorām vielām un līdz ar to perifēro pretestību.

Galvenās ir:

hipokaliēmija (3-7% slimnieku),

vispārējs vājums

un ortostatiskā hipotensija.

Samērā efektīvs antihipertensīvs līdzeklis ir cits sulfonamīdu grupas preparāts metolazons (mikrokss, zaroksolīns), ko reizēm iesaka kā pirmo preparātu hipertoniskās slimības ārstēšanā.

Pie diurētiskajiem līdzekļiem, kas aiztur organismā kālija jonus, pieder pteridīna atvasinājums triamterēns (dirēnijs, ditaks, jatropūrs, midamors, pterofēns).

Tas nomāc kālija jonu sekrēciju nieru distālajos un savācējkanāliņos. Triamterēna diurētiskā aktivitāte un hipotensīvā darbība ir neliela.

Diurēze palielinās tāpēc, ka tiek nomākta nātrija jonu reabsorbcija. Vienlaicīgi tiek izvadīti arī hlora joni un urīnskābe, bet samazināta amonija jonu izdale.

No zarnām triamterēns uzsūcas ātri, diurētiskais efekts parādās jau pēc 30 minūtēm un ilgst apmēram 8 stundas.

Sakarā ar kāliju aizturošo darbību preparāts ir ieteicams kombinācijā ar hipokaliēmiju izraisošiem diurētiskajiem līdzekļiem, kā arī sirds glikozīdu nepanesamībasgadījumā to izraisītās hipokaliēmijas dēļ.

Triamterēnu nedrīkst lietot kopā ar citiem kāliju aizturošiem diurētiskajiem līdzekļiem un pie nieru nepietiekamības.

Tie ir neizteikti, reizēm dispepsija un galvassāpes.

ACETAZOLAMĪDS pasliktinaSIRDS GLIKOZĪDU panesamību un palielina intoksikācijas risku. Uzmanīgi vērojiet hipokaliēmijas simptomus.

ACETAZOLAMĪDS paaugstina toksiskuma risku, samazinot vienlaikus lietotu ANTIARITMISKU līdzekļu un triciklisko ANTIDEPRESANTU izvadi.

ACETAZOLAMĪDS pavājina INSULĪNA hipoglikēmisko darbību.

Preparāts ātri uzsūcas no gremošanas trakta

Diurētiskā reakcija attīstās pēc 3-4 stundām un ilgst 8-10 stundas.

Vājāka iedarbība, kā furosemīdam

ACETAZOLAMĪDU atļauts ieņemt kopā ar ēdienu.

Dodiet agri no rīta, lai izvairītos no miega traucējumiem.

Tabletes – parastas darbības var sasmalcināt vai izšķīdināt karstā vai siltā ūdenī.

Nedrīkst šķīdināt augļu sulās.

Lieto pa 250mg 3-4 reizes dienā pacientiem ar glaukomu un krampjiem.

Plaušu sirds gadījumā 125mg 1-2 reizes dienā.

1. Palielina urīna pH (alkalizē urīnu)

Palielina vāju skābju (aspirīna, salicilātu, dažu barbiturātu) ekskrēciju.

Preventē kristalizāciju urīnā un urīnsklabes veidošanos.

Pastiprina antibakteriālo sulfonamīdu un antibiotikas – streptomicīna darbību

Lieto:

Na and K citrātu (vai acetātu, laktātu), Na bikarbonātu ( i.v. salicilisma ārstēšanā).

2. Pazemina urīna pH

Lieto:

Amonijas hlorīdu (testē renālo kanāliņu acidozi).

Tipisks šīs grupas pārstāvis ir amonija hlorīds (salmiaks). Asinīs tas pārvēršas amonjakā un ūdeņraža un hlora jonos.

Aknās no amonjaka veidojas urīnviela, bet ar ūdeņraža un hlora joniem reaģē nātrija hidrokarbonāts. Līdz ar to samazinās sārmu rezerves, bet ogļskābes veidošanās izraisa acidozi.

Ogļskābo gāzi izvada plaušas, bet pārpalikušie hlora un nātrija joni kopā ar izoosmotisku ūdens daudzumu izdalās caur nierēm.

Šī diurētiskā darbība ir neliela, turklāt pēc nedēļas tā pilnīgi izbeidzas. Tādēļ amonija hlorīdam kā diurētiskam līdzeklim nav patstāvīgas nozīmes.

To reizēm lieto kopā ar tiem diurētiskajiem līdzekļiem, kuri izraisa alkalozi, piemēram, ar etakrīnskābi.

Izvada urīnskābes sāļus (urātus), kas veidojas no purīna bazēm un plazmā jonizējas par urātiem.

Augsta plazmas urātu koncentrācija podagras slimniekiem

PROBENECĪDS (Pronbenicide): lipofīls benzojskābes derivāts; inhibē urātu reabsorpciju proksimālos kanāliņos un palielina to ekskrēciju.

Penicilīnam ir pretēja darbība!!!

SULFINPIRAZONS (strukturāli līdzīgs NSAID preparātam – fenilbutazonam). Spēcīga darbība.

SALICILĀTI antagonizē urikozūrisko vielu efektus un terapeitiskās devās palielina urātu līmeni asinīs. Var pastiprināt podagras artrītu izpausmes.

INDAKRINONS (Indacrinone): jauna urikozūriska viela

Pēdējā laikāhipertoniskās slimības un simptomātiskas hipertonijas, kā arī sirds un nieru mazspējas izraisītu tūsku ārstēšanā izmanto dažāda darbības mehānisma, darbības ātruma un ilguma diurētiskos līdzekļus saturošus kombinētos preparātus, t. s. fiksētās kombinācijas.

Visbiežāk tiek kombinēti kālija jonus izvadošie un aizturošie diurētiskie līdzekļi, lai organismā netiktu izraisīti šo jonu līdzsvara traucējumi.

Jāņem vērā, ka kāliju aizturošos diurētiskos līdzekļus saturošos kombinētos preparātus nedrīkst lietot nieru mazspējas gadījuma, t.i., ja glomerulārā filtrācija ir mazāka par 50 ml minūtē, jo ātri var attīstīties hiperkaliēmija.

Diurētiskos līdzekļus bieži kombinē ne tikai savā starpā, bet arī ar dažādiem hipotensīvajiem līdzekļiem, ko tāda gadījumā izmanto galvenokārt hipertoniskās slimības ārstēšanai.

Augu ekstraktus, tinktūras, novārījumus un uzlējumus lieto tautas medicīnā kā diurētiskos līdzekļus hroniskajos un mēreni izteiktajos gadījumos.

No lespedezas krūma Lespedeza capitata ziedošiem lakstiem iegūst tinktūru iekšķīgai lietošanai un ekstraktu injekcijām, ko sauc par lespenefrilu.

Šo preparātu lieto pie nieru nepietiekamības diurēzes veicināšanai un azotēmijas mazināšanai.

No augu uzlējumiem un novārījumiem visbiežāk lieto milteņu lapu (Folia Uvae ursi) – novārījumu, kam bez diurētiskās piemīt arī antiseptiska, pretiekaisuma, savelkoša un viegli nomierinoša darbība.

Tautas medicīnā to lieto pie urīnpūšļa un urīnceļu hroniskiem iekaisumiem, pie nieru bļodiņas iekaisuma (pielita), nierakmeņiem, patvaļīgas urinācijas, podagras, nervu slimībām un citos gadījumos,

Ortosifonu lapu (Folia Orthosiphoni) uzlējums jeb „nieru tēja” raksturojas ar mēreni diurētisku un spazmolītisku darbību.

To lieto pie nefrītiem, nierakmeņiem, holecistītiem (spazmolītiskās darbības dēļ), sirds nepietiekamības (kopā ar sirds glikozīdiem), hipertonijas.

Bez tam viegli diurētiska darbība piemīt arī kadiķa auglīšu (Fructus Juniperi), bērza pumpuru (Gemmae Betulae), tīrumu kosas lakstu (Herba Equiseti), brūkleņu lapu (Folia Vitis idaeae) un rudzupuķes ziedu (Flores Centaureae cyani) uzlējumiem, ko tāpat lieto vieglos urīnpūšļa un urīnceļu iekaisumu gadījumos.

Kompleksajam 9 augu ekstrakta preparātam fitolizīnam (pastā) piemīt ne tikai urīndzenoša, bet arī pretiekaisuma un nogulsnes izvadoša darbība no urīnceļiem.

To var lietot ilgstoši nieru un urīnceļu iekaisuma, kā arī nefrolitiāzes (nierakmeņu slimības) un urolitiāzes (urīnceļu akmeņu slimības) ārstēšanā un to recidīvu profilaksē.

Organismā dinamiskā līdzsvarā atrodas divas savstarpēji cieši saistītas sistēmas – asins recēšanas un pretrecēsanas sistēma.

Šis līdzsvars tiek izjaukts un pārsvaru gūst viena vai otra sistēma, ja organismā rodas patoloģiskas izmaiņas.

Ja, piemēram, kaut kādu iemeslu (piemēram, traumas) dēļ tiek bojāts asinsvads un sākas asiņošana, tad aktivējas asins recēšanas sistēma, veidojas trombs, sašaurinās asinsvads un asiņošana izbeidzas.

Tajā pašā laikā pārmērīga trombu veidošanās nenotiek, jo to kavē pretrecēsanas sistēma, kuras ietekmē vēlāk šis trombs izšķīst un asinsvada caurlaidība atjaunojas.

Tādējādi, ja ir traucēts līdzsvars starp asins recēšanas un pretrecēsanas sistēmām, var rasties vai nu pastiprināta asiņošana, vai arī tromboze.

Abos gadījumos nepieciešama korekcija ar zāļu līdzekļu palīdzību.

Lai izprastu šo zāļu līdzekļu darbību, jāzina, kā funkcionē asins recēšanas un pretrecēšanas sistēmas.

trombocītuadhēziju (pielipšana) un aktivāciju;

asins koagulāciju (fibrīna veidošanos);

fibrīnas sašķelšanos – fibrinolīzi.

Primārā koagulācija – plātnīšu aizbāzņa veidošanās, plātnītēm saskaroties ar atkailinātu kollagēnu

Sekundārā koagulācija – asins recekļa enzimātiska veidošanās

Kopējā beigu ceļa norise ir fibrinogēna transformācija par fibrīnu, veidojot recekļa pamatu;

šīs norises galvenais aktivātors ir trombīns, kas veidojas no protrombīna enzimātiskā reakcijā.

vispirms asinsvadu trombocitārā hemostāze (gr. haima – asinis + stasis – apturēšana; asiņošanas apturēšana)

un pēc tam koagulācijas hemostāze.

asinsvada bojājuma vietā sākas nekavējoties, un to nodrošina 3 procesi:

vietēja vazokonstrikcija (asinsvadu sašaurināšanās),

trombocītu adhēzija (pielipšana) pie bojātā asinsvada endotēlija (iekšējā slāņa)

un trombocītu agregācija (salipšana savā starpā).

Trombocītu agregāts veido hemostāzes recekli – balto jeb trombocitāro trombu, kas aptur asiņošanu sīkos asinsvados.

Pēc tam sāk darboties koagulācijas hemostāzes mehānismi, kuru darbības rezultātā asinis sarec un veidojas fibrīna pavedieni, kuros ieķeras eritrocīti un kas padara recekli blīvāku.

Koagulācijas hemostāze ir enzimātisks fibrīna trombu veidošanās process, kas notiek galvenokārt vēnās un artērijās. Šajā procesā piedalās daudzi (galvenokārt hepatocītos veidojušies) asins recēšanas faktori, kurus to atklāšanas secībā apzīmē ar cipariem.

Gandrīz visi asins sarecēšanas faktori veidojas hepatocīta un mononukleāro makrofāgu sistēmā.

I– fibrinogēns- producē aknas, atrodas limfoplazā, kaulu smadzenēs (termolabīls globulīns)

II – protrombīns – glikoproteīns, veidojas aknās K vitamīna klātbūtnē.

IIa – trombīns – aktivē fibrinogēna pāreju fibrīnā un veicina trombocītu agregāciju.

III – tromboplastīns – proteolītiskais enzīms. Neaktīvs, tiek sintezēts miokardā, vairogdziedzerī, placentā. Minēto audu tromboplastīns bojājuma apstākļos tiek aktivizēts un nokļūstot asinsritē, ierosina ātros asins sarecēšanas mehānismus.

IV – Ca++ joni, aktivizē visasasins sarecēšanas fāzes.

V – proakcelerīns – α-2 globulīns, veidojas aknās, bet nav atkarīgs no K vitamīna.

VI – akcelerīns, ir proakcelerīna aktīvā forma.

VII – prokorvertīns, globulīns, kuru sintezē aknas, K vitamīna klātbūtnē.

VIII – antihemofīlais globulīns A, sintezē aknas, liesa, nieres.

IX – Christmas faktors – β-2 globulīns, neaktīvs.

X – Stuart – Prower faktors, α-2 globulīns, neaktīvs, rodas aknās, ir centrālais faktors asins protrombināzes veidošanās procesā.

XI – Rosenthal faktors, plazmas tromboplastīna priekštecis.

XII – Hageman faktors, tā saucamais kontakta faktors, γ globulīns: aktivē bojātā asinsvada endotēlija virsmu, ir intravaskulārās koagulācijas iniciators. XII-A aktivē fibrinolīzi.

XIII – fibrīnu stabilizējošais faktors – pārvērš šķīstošo fibrīna monomēru stabilajā nešķīstošajā polimērā.

Trombocītu adhēzija jeb pielipšana pie asinsvada endotēlija bojājuma vietā notiek tādēļ, ka elektriskais lādiņš trombocītiem (-) un asinsvada kolagēna šķiedrām (+) ir atšķirīgs.

Adhēzijas procesā izdalās trombocītu granulu saturs, kas ierosina trombocītu agregāciju, un kuru savukārt regulē tromboksāna-prostaciklīna sistēma.

Agregācijas procesā no trombocītiem atbrīvojas adrenalīns un serotonīns, kas izraisa vazokon-strikciju.

Savukārt dažādu faktoru – mediatoru (kolagēna, trombīna, adrenalīna, adenozīndifosfāta u.c.) ietekmē trombocītos tiek aktivēta fosfolipāze, kuras darbības rezultātā no šūnas membrānas fosfolipīdiem atbrīvojas arahidonskābe.

Tālāk dažādu secīgu reakciju rezultātā no arahidonskābes veidojas tromboksāns A2 (TxA2), kas atrodas tikai trombocītos un spēcīgi stimulē to agregāciju un vazokonstrikciju, kā arī gala rezultātā pastiprina asins recēšanu.

Dažādo mediatoru ierosinātie atšķirīgie trombocītu aktivācijas ceļi savienojas trombocītu agregācijas pēdējā (kopējā) posmā- iedarbībā uz glikoproteīdu GPIIb-IIIa receptoriem ar tam sekojošu fibrinogēna “tiltiņu” veidošanos starp trombocītiem.

Savukārt vienīgi asinsvadu endotēlijā atrodas enzīms prostaciklīna sintetāze, kuras ietekmē no endoperoksīda veidojas prostaciklīns (prostaglandīns I2 – PGI2), kas trombocītu agregāciju kavē, paplašina asinsvadus un darbojas pret asins recēšanu.

Prostaciklīna darbību izskaidro ar tā spēju stimulēt adenilātciklāzi, paaugstināt c AMF trombocītos un asinsvadu sieniņā, kā arī inhibēt fosfolipāzi un ciklooksigenāzi trombocītos.

Konkrētas nepieciešamības gadījumā pastiprinās vai nu tromboksāna, vai arī prostaciklīna veidošanās.

skaidrojuma pamatā ir Tērbatas zinātnieka Aleksandra Šmidta 1861. gadā radītā teorija.

Pēc šīs teorijas ar mūsdienu papildinājumiem koagulācijas hemostāze ir kaskāžu enzimātisks process, kurā piedalās ap 60 bioķīmisku savienojumu.

Taču, lai izskaidrotu zāļu līdzekļu darbību, kurus lieto asins recēšanas traucējumu novēršanai, pietiek minēt tikai galvenos faktorus.

Viens no asins recēšanas faktoriem ir protrombīns (2. faktors), kas veidojas aknās K vitamīna ietekmē.

Asinīs neaktīvais protrombīns vairāku faktoru ietekmē, no kuriem jāmin tromboplastīns jeb trombokināze (3. faktors) un kalcija joni (4. faktors), pārvēršas par trombīnu (2. a faktoru).

Trombīna ietekmē olbaltumviela fibrinogēns (1. faktors) pārveidojas par nešķīstošo fibrīnu.

Fibrīna diegi tad arī veido asins recekļa jeb tromba pamatu.

Šai asins recēšanas sistēmai pretī darbojas sarežģīta pretrecēšanas sistēma ar 3 galvenajiem komponentiem –

antitrombīnu (antitrombīnu III),

heparīnu

un fibrinolizīnu jeb plazmīnu.

ir galvenais asinsreces inhibitors (kavētājs).

Tas rodas asinsvadu endotēlijā un aknās. Antitrombīns ir galvenais heparīna plazmas kofaktors, bez antitrombīna III klātbūtnes heparīnam gandrīz nemaz nav antikoagulanta īpašību.

Abi šie savienojumi inaktivē trombīnu un vairākus citus iepriekš aktivētos asinsreces enzīmu faktorus.

Turklāt heparīnam piemīt arī pretiekaisuma, pretalerģiska, prethistamīna darbība, kā arī tas uzlabo mikrocirkulāciju un samazina lipīdu koncentrāciju asinīs.

jeb plazmīns veidojas no profibrinolizīna jeb plazminogēna dažādu fibrinolīzes aktivatoru ietekmē un sašķeļ fibrīna šķiedras nelielos šķīstošos fibrīna fragmentos (fibrinopeptīdos).

Visus zāļu līdzekļus, kas ietekmē tromba veidošanos iedala divās grupās un vairākās apakšgrupās:

1. Līdzekļi trombožu ārstēšanai un profilaksei:

2. Līdzekļi asiņošanas apturēšanai (hemostatiskie līdzekļi):

Trombs = trombocīti + leikocīti fibrīna tīklā.

Nosprostojot koronāros asinsvadus, rodas infarkts.

Embols = tromba daļa, kas var iestrēgt plaušās vai smadzenēs.

Iedzimta hemofīlija: trūkst VIII vai IX (Christmas factor); Ārstē, ievadot svaigas asinis vai plazmu vai preparātus ar VIII vai IX.

Aknu slimības

K vitamīna deficīts

Terapija ar orāliem antikoagulantiem.

Proteīns C – būtiskākais fizioloģiskais antikoagulants

Proteīns C ir K-vitamīna atkarīga serīna proteāze, kas degradē koagulācijas enzīmu kaskādes locekļus: proakcelerīnu un prokonvertīnu;

Proteīns C realizē pretrecēšanas, pretiekaisuma un pretapoptiskas aktivitātes;

Proteīnu C aktivē “trombīna – trombmodulīna – endotēlija proteīna C receptora (EPCR)” komplekss; kā proteīna C fermentatīvās aktīvitātes kofaktoridarbojas proteīns S, fosfolipīdi un plazmas lipoproteīni.

Proteīna C sistēmas gēnu defekti ir biežākais vēnu trombozes riska faktors.

a) līdzekļi, kas kavē trombocitāro hemostāzi jeb trombocītu agregāciju (antiagreganti);

b) līdzekļi, kas kavē koagulācijas hemostāzi (antikoagulanti);

c) līdzekļi, kas šķīdina fibrīnu un trombus (fibrinolītiskie jeb trombolītiskie līdzekļi);

d) fibrinogēnu šķeļošie enzīmi.

a) līdzekļi, kas paaugstina asins recēšanas spējas (vietējas un vispārējas darbības);

b) antifibrinolītiskie līdzekļi;

c) hemostatiskie līdzekļi, kas nepaaugstina asins koagulācijas spējas.

Tos lieto asinsrites patoloģiju komplikāciju profilaksei, jo tie kavē trombocītu salipšanu (agregāciju) un pielipšanu asinsvadu sieniņām bojājumu vietā.

Antiagreganti kavē trombu veidošanos un uzlabo audu apasiņošanu.

Antiagreganti pagarina dzīvildzi pēc miokarda infarkta un samazina atkārtota infarkta risku.

Tromba attīstības pirmais posms tātad ir trombocītu adhēzija. Šo procesu veicina asinsvadu sieniņas bojājuma rezultātā atbrīvojušos subendoteliālo olbaltumu (kolagēna, fon Villebranda faktora, laminīna, vitronektīna, fibronektīna un trombospondīna) saistīšanās ar cirkulējošo trombocītu divu veidu glikoproteīdu (GIIb-IIIa) veidotiem receptoriem.

Šie receptori ir vairāku trombocītu aktivācijas ceļu (adrenalīna, kolagēna, trombīna, ADF un tromboksāna A2 atkarīgo) un arī visa agregācijas procesa pēdējais, kopīgais posms.

Aktivētie trombocītu GPIIb – IIIa receptori spēj piesaistīt fibrinogēnu, tādējādi veidojot fibrinogēna saites (“tiltiņus”) blakus esošo trombocītu starpā un izraisot trombocītu agregāciju un agregātu veidošanos.

Te jāatzīmē, ka katram piektajam cilvēkam trombocīti satur izmainītu GIIIa molekulu (atšķiras tikai viena aminoskābe), kurai raksturīga ļoti izteikta “pielipšanas spēja”.

Šādi trombocīti pastiprina aterosklerozes attīstību un vecumā līdz 50 gadiem šiem cilvēkiem rodas smagi sirds asinsvadu bojājumi.

Preparāti, kas inhibē GIIb-IIIa receptorus, spēj nomākt trombocītu agregāciju daudz spēcīgāk, nekā to spēj tikai viena trombocītu aktivācijas ceļa kavētāji.

No zāļu līdzekļiem, kas ietekmē trombocītu agregāciju, praktiska nozīme ir preparātiem, kas kavē agregāciju- acetilsalicilskābei (aspirīnam, kura antitrombotiskā darbība atklāta 1945. gadā, bet kavējošā ietekme uz trombocītiem – 1967. gadā), dipiridamolam (kurantilam, persantīnam), ksantinola nikotinātam (komplamīnam, teonikolam), drotaverīnam (nošpai), sulfīnpirazonam (anturānam), tiklopidīnam (tiklīdam), dekstrānam 40 (reopoliglukīnam), kā arī pavisam jauniem preparātiem klopidogrēlam (plaviksam), abciksimabam (reopro) un eptifibatīdam (epifibatīdam, integrilīnam) un pavisam jaunajam prasugrēlam (efientam).

ACETILSALICILSKĀBE – 50-100-320mg dienā.

DIPIRIDAMOLS – 400mg dienā.

TIKLOPIDĪNS – 500mg dienā.

KLOPIDOGRELS – 75mg dienā.

Antiagreganta iedarbība piemīt arī NIMODIPĪNAM un PENTOKSIFILĪNAM.

inhibējot arahidonskābes metabolizētāju enzīmu ciklooksigenāzi, kavē ciklisko endoperoksīdu un to metabolītu – tromboksāna A2 (asinsvadu sašaurinātajā un trombocītu agreganta) un prostaciklīna (asinsvadu paplašinātāja un antiagreganta) veidošanos.

Tā kā trombocītu ciklooksigenāze ir jutīgāka par endotēlija šo pašu enzīmu, tad tromboksāna A2 sintēze tiek ātrāk un stiprāk nomākta nekā prostaciklīna veidošanās, līdz ar to izpaužas acetilsalicilskābes antiagreganta darbība.

– maina balansu starp agregējošo TXA2 un antiagregējos PGI2 .

Zemasaspirīna devas (low aspirin) samazina TXA2 sintēzi, nesamazinot PGI2 sintēzi.

Inhibē TXA2 sintēzi uz 7-10 dienām.

Vēlīnā grūtniecības periodā (3 nedēļas pirms dzemdībām) mazas ASPIRĪNA devas 60 – 80 mg/diennaktī lieto preeklampsijas un eklampsijas profilaksei.

Šī ietekmes atšķirība uz tromboksāna A2 un prostaciklīna veidošanos sevišķi vērojama, lietojot nelielas (tikai 80-325 mg diennaktī) acetilsalicilskābes devas.

Preparāta antiagreganta darbība šādas devas ietekmē saglabājas vairākas dienas, un to izskaidro ar trombocītu ciklooksigenāzes neatgriezenisko kavēšanu (t.i., uz visu trombocīta dzīves laiku- 8-12 dienām).

Turpretī asinsvada endotēlija ciklooksigenāze ātri atjauno savu aktivitāti pāris stundu laikā. Līdz ar to tromboksāna A2 līmeņa samazināšanās asinīs pēc acetilsalicilskābes mazu devu pielietošanas ir daudz ilgstošāka nekā prostaciklīna samazināšanās.

Ja acetilsalicilskābes devu palielina, sāk izpausties tās nomācošā darbība arī uz prostaciklīna veidošanos un preparāta antiagreganta darbība pavājinās.

Savukārt lielas šā preparāta devas var veicināt trombocitārā tromba veidošanos.

Tā kā aspirīna palielinātas devas (līdz 3 g diennaktī) izraisa sūdzības par gremošanas traktu gandrīz pusei pacientu, tiek analizēta (un arī apstiprināta) mazo devu (20-100 mg) pietiekamā efektivitāte trombocītu agregācijas kavēšanā.

Pēc pēdējām atziņām aspirīna nelielas devas veicina ateromatozo plākšņu (pangu) diametra un skaita palielināšanos, bet lielākas devas (1,0-1,5 g diennaktī) – samazina to.

Šo parādību izskaidro ar jaunizvirzīto t.s. lipoksigenāzes koncepciju, saskaņā ar kuru aspirīns lielās devās samazina leikotriēnu veidošanos (otro arahidonskābes metabolisma ceļu) un kavē makrofāgus, kuri uzņem lipīdus un veicina to uzkrāšanos asinsvadu sieniņā.

Apsverot abas koncepcijas (ciklooksigenāzes un lipoksigenāzes), jāizlemj, kas ir svarīgāk – aizkavēt trombu veidošanos uz pangām ar mazām aspirīna devām vai arī neļaut veidoties šīm pangām ar lielām aspirīna devām, kuras savukārt var izraisīt tromba veidošanos.

Interesanti zināt, ka eskimosiem, kuri uzturā bagātīgi lieto zivis, šūnu membrānas fosfolipīdi satur nevis arahidonskabi (omega 6 taukskābi), bet gan citu taukskābi (omega 3) – eikozapentaenskabi. Tā kā no tās veidotais tromboksāns ir mazāk aktīvs, eskimosiem aterosklerozes attīstība ir lēna. Ja arī mēs vēlamies pretoties aterosklerozei, gaļas vietā vismaz pāris reizes nedēļā jālieto zivis.

Slikta dūša, sāpesvēderā, caureja, čūlu veidošanās, asiņošana.

Reibonis, galvassāpes, apjukums, troksnis ausīs.

Kristalūrija.

Nātrene, izsitumi uzādas, nieze, vazomotoriskais rinīts, bronhospastiskas reakcijas.

Asinreces traucējumi, deguna asiņošana, hematūrija (pie TIKLOPIDĪNU).

Asinsrades nomākums (var būt neitropēnija un/vai trombocitopēnija).

Lipīdu un holesterīna līmeņa paaugstināšanās.

ASPIRĪNU – pa 75-150mg 1reizi dienā, uzdzerot tabletei pilnu glāzi ūdens.

Gremošanas traucējumu gadījumā – pēc ēšanas.

Lietojot ASPIRĪNU šādā devā, iedarbība uz trombocītu agregāciju ir salīdzinoša lēna, tāpēc, ja nepieciešams panākt ātru efektu, ieteicama pirmā piesātinošādeva 300-325mg.

Akūta koronārās sirds slimības periodā ātrākai antiagregantu iedarbībai ieteicams sakošļāt vienu aspirīna tableti (vismaz 325mg), lai aizkavētu trombu veidošanos.

ANTACĪDI– samazina aspirīna iedarbību.

Perorālo pretdiabēta līdzekļa lietošana kopā ar aspirīnu var sekmēt hipoglikēmiju.

ASPIRĪNS pavājina SPIRONOLAKTONA iedarbību un var izraisīt ACETAZOLAMĪDA(Diakarba) toksiskumu.

ASPIRĪNA lietošana vienlaikus ar citu pretiekaisuma līdzekli palielina blakusparādības risku, pastiprināti kairina gremošanas traktu un var izraisīt asiņošanu.

Tā kopā ar aspirīnu darbojas arī:

ALKOHOLS un daži citi medikamenti:

ANTIKOAGULANTI- rada lielāku asiņošanas risku.

GLIKOKORTIKOĪDI – rada ulcerogēnu iedarbību.

plašāk pazīstams kā koronāro sirds asinsvadu paplašinātājs.

Potencējot dabiskā vazodilatatora adenozīna darbību (“adenozīna mehānisms”), tas ne tikai paplašina koronaros asinsvadus, bet arī kavē trombocītu agregaciju (turklāt bloķējot enzīmu fosfodiesterazi, kura nodrošina cAMF pārvēršanos 5 AMF, un tādējādi paaugstinot cAMF saturu trombocītos).

ir tiēnopiridīna atvasinājumi, kas atšķirībā no acetilsalicilskābes neinhibē ciklooksigenāzi, bet gan bloķē adenozīndifosfāta (ADF) veicināto trombocītu aktivāciju, kā arī GPIIb-IIIa kompleksu un tādējādi aizkavē fibrinogēna fiksāciju uz trombocītu virsmas un neļauj veidoties fibrinogēna “tiltiņiem” starp trombocītiem.

Šo preparātu izraisītais efekts parādās samērā lēni (3-4 dienu laikā).

Tienopiridīni TIKLOPIDĪNS un KLOPIDOGRELS arī inhibē trombocītu agregāciju, darbojas sinerģiski ar aspirīnu, bet atšķirībā no tā neietekmē prostoglandīnu sintēzi.

Agrīni uzsākta un ilgstoša vienlaicīga klopidogrela un aspirīna lietošana samazina išēmisku kardiovaskulāru gadījumu skaitu par 20%.

Klopidogrelu var lietot visi pacienti ar KSS, kuri nepanes acetilsalicilskābi vai tiem ir kontrindikācijas tās lietošanai, vai ir attīstījusies acetilsalicilskābes rezistence.

Tiklopidīna darbība ir spēcīgāka (ievērojami – pirmā gada laikā) par aspirīnu, bet tam piemīt nopietnas blakusparādības.

caureja,

ādas nieze

un smaga neitropēnija.

var būt dedzināšana barības vadā

un kuņģa čūla,

ko pacients reizēm cenšas mazināt un novērst ar protonsūkņa inhibitoriem, kuri savukārt var mazināt klopidogrēla efektivitāti. To skaidro tā, ka protonsūkņa inhibitori (sevišķi omeprazols) inhibē arī izoenzīmu CYP 2C19, kas savukārt klopidogrēlu pārvērš tā aktīvajā formā.

TIKLOPIDĪNU lieto pa 250mg 2 reizes dienā ēšanas laikā vai pēc ēšanas, lai pasargātu kuņģi un lai preparāts labāk uzsūktos.

KLOPIDOGRELU lieto pa 75mg 1 reizi dienā.

KLOPIDOGRELA uzsākšanas deva 300mg, uzturošā deva 75mg.

Angioplastijas gadījumā klopidogrela uzsākšanas deva 300 mg (jānozīmē vismaz 6 stundas pirms angioplastijas izdarīšanas).

Antitrombotiska efekta ātrākai sasniegšanai var tikt nozīmēta 600 mg uzsākšanas deva.

Pašlaik lieto t.s. duālo antitrombotisko terapiju,pēc konkrētām indikācijām lietojot divus antiagregantus reizē: acetilsalicilskābe 75 – 100 mg ilgstoši un klopidogrelu, kas darbojas papildinot viens otru.

Vadlīnijās norādīts, cik ilgi tieši pēc AKS un pārciestām invazīvām procedūrām ir nepieciešams KLOPIDOCRELS (PLAVIX).

ir otrās paaudzes kalcija kanālu blokators, kas selektīvi ietekmē cerebrālās artērijas, nodrošina spazmas profilaksi un uzlabo mikrocirkulāciju bojājuma vietā.

Tas darbojas neiroprotektīvi un mazina trombu veidošanos, ko izmanto akūtu un hronisku galvas smadzeņu bojājumu ārstēšanā.

Aspirīns kavē trombocītu agregāciju inhibējot ciklooksigenāzi-1.

Hemodinamiskais asins plazmas aizvietotājs dekstrāns 40 (reopoliglukīns), stabilizējot trombocitāro membrānu, samazina trombocītu agregāciju, ko stimulē ATF (veidojas no ADF un fosfāta), adrenalīns un kolagēns, kā arī samazina trombocītu adhēziju.

ir GPIIb-IIIa receptoru inhibitori (antagonisti), no kuriem otrais liekas perspektīvāks, jo nav monoklonālas antivielas fragments kā pirmais. Līdz ar to tā lietošana nav saistīta ar antivielu veidošanos pacienta organismā un iespējamu alerģisku reakciju. Šā iemesla dēļ ciklisko peptīdu integrilīnu var ievadīt atkārtoti akūtu koronaro sindromu ārstēšanā.

Jauni integrilīnam darbībā līdzīgi preparāti ir arī nepeptīdi tirofibāns (aggrastats) un lamifibāns, kuri atrodas klīnisko pētījumu stadijā. Visi šie preparāti tiek ievadīti vēnā.

Ja trombocītu pastiprinātā agregācija saistīta ar trombocitēmiju, rekomendēts tiek orāli lietojamais anagrelīds (agrilīns, hagrīds, tromboreduktīns), kas kā blakusparādības izraisa:

galvassāpes,

sirdsklauves,

caureju

un sāpes vēderā.

Orālie antikoagulanti: VARFARĪNS UN TĀ ATVASINĀJUMI

Injicējamie antikoagulanti: HEPARĪNS UN TROMBĪNA INHIBITORI

HEPARĪNS UN TROMBĪNA INHIBITORI

Atkarībā no darbības mehānisma visus antikoagulantus iedala 2 grupās:

1. tiešas darbības antikoagulantos, kas ietekmē recēšanas faktorus tieši asinīs (heparīni, hepari-noīdi, nātrija hidrocitrāts un hirudīni);

2. netiešas darbības antikoagulantos, kas nomāc recēšanas faktoru (protrombīna u.c.) sintēzi aknās (oksikumarīna un indāndiona atvasinājumi).

NEFRAKCIONĒTAIS – parastais heparīns.

FRAKCIONĒTAIS – jeb mazas molekulmasas heparīns.

pieder 1916. gadā amerikāņu fiziologa Viljama Hauela laboratorijas pētījumos medicīnas studenta Dzeja Maklīna atklātais heparīns (nosaukums no tā, ka tas ļoti lielā daudzumā tika atklāts aknās), kā arī pēdējā desmitgadē iegūtie heparīnam darbībā līdzīgie heparinoīdi.

Heparīnazāļu preparātus iegūst no liellopu plaušām un cūku zarnu gļotādas. Komerciāliem mērķiem tas kļuva iespējams tikai 1937. gadā, pateicoties kanādiešu zinātnieka, insulīna līdzatklājēja Čārlza Besta vadītās komandas 8 gadus ilgajam darbam.

Heparīns kavē recekļa veidošanos, bet neārda jau izveidojušos (kā to dara plazmīns).

Heparīns ir ogļhidrātu glikozaminoglikānu ģimenes pārstāvis; natīvais heparīns ir disaharīda vienību polimērs.

Farmācijā heparīnu iegūst no kaujamlopu audiem – cūku zarnu vai govju plaušu gļotādām.

Pēc ķīmiskās uzbūves heparīns ir no daudzām glikozaminoglikānu ķēdēm sastāvošs mukopolisaharīds ar relatīvo molekulmasu 10 000 – 30 000 daltonu (pārsvarā ap 13 000).

Šķīdumā heparīnam kā anjonu polielektrolītam ir spēcīgs negatīvais lādiņš, kas veicina heparīna iedarbību uz tām olbaltumvielām, kuras piedalās asins recēšanā.

Asins plazmā heparīns darbojas kompleksā ar kofaktoru – antitrombīnu III (α2 globulīnu, kas neitralizē vairākus asins recēšanas faktorus, galvenokārt faktoru 10a un trombīnu jeb faktoru 2a), tādējādi traucējot ne tikai protrombīna pāreju trombīnā, bet arī fibrinogēna pāreju fibrīnā.

Asins plazmā heparīns darbojas kompleksā ar kofaktoru – antitrombīnu III, inaktivējot trombīnu, kā arī traucējot protrombīna pāreju trombīnā un tādejādi kavējot fibrinogēna pāreju fibrīnā.

Šī tiešā ietekme uz asins recēšanas sistēmu ļauj izmantot heparīnu ne tikai organismā (in vivo), bet arī ārpus tā (in vitro).

Organismā preparāts heparīns ir efektīvs tikai tad, ja to ievada parenterāli. Parasti to dara intravenozi (var ievadīt arī zem ādas, taču tādā gadījumā var izveidoties hematoma – asinsizplūdums).

Heparīna darbība pēc ievadīšanas vēnā sākas tūlīt pēc injekcijas un atkarībā no devas turpinās 2-6 stundas.

Pēc tam heparīnu aknās inaktivē enzīms heparināze un asinsrece var pastiprināties. Sakarā ar to preparāts jāievada katras 4-6 stundas.

Heparīna preparātus dozē darbības vienībās (1 mg = 130 DV).

Heparīnu lieto trombozes un trombembolijas (piemēram, miokarda infarkta) profilaksei un ārstēšanai, kā arī lai izvairītos no asins sarecēšanas, pārlejot asinis un nodrošinot ekstrakorporālo asinsriti.

Ārīgi heparīnu ziedes un gēla (piemēram, “Liotona” gelu) veidā lieto ādas ieziešanai virs vēnām un vēnu mezgliem pie tromboflebīta (flebotrombozes), kā arī virs traumatiskām hematomām, lai veicinātu to uzsūkšanos. Liotona gelu rekomendē arī smaguma sajūtas mazināšanai kājās ilgstošas to slodzes apstākļos.

Kā heparīna preparātus dažādās valstīs lieto kalciparīnu (kalcija heparinātu), lipohepīnu, likvemīnu (nātrija heparinātu), monoparīnu, multiparīnu, roparīnu, panheprīnu, trombareduktu, uniparīnu, trombofobu, vetrēnu, kā arī nadroparīnu (fraksiparīnu), dalteparīnu (fragmīnu), enoksaparīnu (kleksānu, lovenoksu), tinzaparīnu (innohepu, inohepu, logiparīnu), reviparīnu (klivarīnu), sertoparīnu (sandoparīnu), parnaparīnu (fluksumu), ardeparīnu (adreparīnu, normiflo), certoparīnu (monoemboleksu) un bemiparīnu (ziboru).

nadroparīnu (fraksiparīnu), dalteparīnu (fragmīnu), enoksaparīnu (kleksānu, lovenoksu), tinzaparīnu (innohepu, inohepu, logiparīnu),reviparīnu (klivarīnu), sertoparīnu (sandoparīnu), parnaparīnu (fluksumu), ardeparīnu (adreparīnu, normiflo), certoparīnu (monoemboleksu) un bemiparīnu (ziboru) pieder pie 80. gadu beigās un vēlāk radītiem jaunākās paaudzes, t.s. frakcionētiem jeb mazmolekulāriem (zemmolekulāriem) heparīniem (molekulmasa 4000-8000 daltonu), kurus iegūst no parastā jeb nefrakcionētā heparīna limitētas depolimerizācijas rezultātā.

Uzskata, ka šie preparāti sevišķi inhibē faktoru 10a, bet mazāk ietekmē trombīnu, (faktoru 2a), jo to molekula ir par “īsu”, lai saistītos ne tikai ar antitrombīnu III, bet arī ar trombīnu .

To darbība ir ilgstošāka, tāpēc pietiek ar vienu zemādas injekciju dienā, ko izmanto trombozes profilaksei un ārstēšanai, kā arī asinsvadu ķirurģijā un hemodialīzes nodrošināšanai.

Zemmolekulārie heparīni retāk izraisa trombocitopēniju un hemorāģijas, kā arī osteopo-rozi. Turklāt tie nesamazina antitrombīna III daudzumu, kura nepietiekamība var izraisīt trombotiskas komplikācijas.

Starp citu, iedzimta antitrombīna III deficīta slimniekiem vēnā ievada antitrombīna III preparātu trombātu III, lai izvairītos no trombozēm.

Mazmolekulārie heparīni ir drošāk un ērtāk lietojami, jo parasti nav vajadzīga laboratoriskā kontrole un devas pielāgošana.

Kā viens no pēdējiem sasniegumiem trombožu (sevišķi dziļo vēnu, kas 60% gadījumu attīstās pēc lielām ortopēdiskām operācijām, piemēram, gūžas un ceļa locītavu, ja pacienti nesaņem antikoagulantus) profilaksē minams sintētiskais pentasaharīds fondaparinukss (arikstra, fondaparins).

Tam ir vēl mazāka molekulmasa (1728), kas ļauj inhibēt selektīvi faktoru 10a. Tas notiek līdzīgi nefrakcionētajam heparīnam un frakcionētajiem heparīniem- netieši (saistot cirkulējošo antitrombīnu).

Fondaparinuksu ievada zem ādas 6-8 stundas pēc operācijas vienu reizi dienā (5-9 dienas).

Salīdzinājumā ar mazmolekulāriem heparīniem fondaparinukss ir efektīvāks, bet, diemžēl nedaudz biežāk, sevišķi pavājinātas nieru darbības gadījumā, izraisa hemorāģijas.

Savukārt kā pēdējais sasniegums vēnu tromboembolijas (dziļo vēnu trombozes, parasti kājās, un plaušu embolijas plaušu artērijās) profilaksē pēc lielām ortopēdiskām operācijām (gūžas vai ceļa locītavas endoprotezēšanas) tiek piedāvāts Bayer Vupertāles laboratorijā Vācijā radītais perorālais tiešais 10a faktora inhibitors rivaroksabans (ksarelto). Tā tableti (10 mg) ieņem vienu reizi dienā pēc operācijas 2-5 nedēļas atkarībā no endoprotezēšanas veida.

Līdzās antikoagulējošai aktivitātei heparīnam piemīt arī pretiekaisuma un pretniezes (kavē hialuronidāzi, saista histamīnu un serotonīnu), imūndepresīva (nomāc T un B limfocītu kooperāciju), hipolipidēmiska (aktivē lipoproteīdu lipāzi) darbība, kā arī angiogenēzes inhibitora (nomāc asinsvadu gludās muskulatūras proliferāciju) un ādas epitēlija reģenerācijas induktora īpašības.

Šīs heparīna daudzveidīgās darbības izmantošanu praktiskajā medicīnā ierobežo izteiktās antikoagulanta īpašības.

Reizēm tomēr heparīnu lieto vietēji dažādu kombinēto preparātu sastāvā. Piemēram, atopiskā dermatīta (neirodermīta), ekzēmas, prurigo un pruritus (niezes; lat. prurire – niezēt) ārstēšanai ieteikta “Sensikutāna” ziede, bet sasitumu, sastiepumu, hematomu un tromboflebīta gadījumā – “Dolobēna” gēls.

“Dolobēna” gēls bez heparīna satur vēl arī ādas caurlaidības uzlabotāju dimetilsulfoksīdu (DMSO) un dekspantenolu, kurš ādā pārveidojas par pantotēnskābi (B5 vitamīnu), kas savukārt uzlabo audu vielmaiņu.

Heparīns kopā ar alantoīnu, kas kavē keloīda veidošanos, un sīpolu ekstraktu ir preparātā “Kontraktubekss”, ko gēla veidā izmanto dažādu postoperatīvu un postraumatisku rētu mīkstināšanai un mazināšanai.

Savukārt kopā ar vietējās anestēzijas līdzekli benzokaīnu (anestezīnu) heparīns ir rektālās svecītēs “Nigepāns”, kas domātas sāpīgu hemoroidālo mezglu ārstēšanai.

No heparīna izraisītiem visbīstamākais ir:

hemorāģija (asiņošana), kas var izpausties kā hematūrija (asinis urīnā), hemartroze (asins izplūdums locītavā), asiņošana no kuņģa un zarnām, īpaši, ja tur ir čūlas.

Turklāt kā atbilde uz heparīna ievadīšanu var būt alerģiskas reakcijas:

apgrūtināta elpošana,

nātrenes veida izsitumi,

rinīts (iesnas)

un asarošana.

osteoporoze– var parādīties pēc 6 mēnešu lietošanas

hipersensitivitāte

heparīna inducētā trombocītu agregācija (!) – novēro 30% slimniekiem

trombocitopēniju – izrais reti

Heparīna lietošanai ir slimības,

kam raksturīga asinsreces pavājināšanās un asinsvadu sieniņas caurlaidības palielināšanās (piemēram, hemorāģiskā diatēze),

gremošanas trakta čūlas slimības (piemēram, kuņģa),

hemoroīdu

un dzemdes asiņošana,

nierakmeņu slimība

un stāvoklis tūlīt pēc operācijas.

heparīnu, var novērot reversiblu (pārejošu) matu izkrišanu (alopēciju), osteoporozes attīstību ar spontāniem kaulu lūzumiem un trombocitopēniju.

Savukārt pēkšņa heparīna lietošanas pārtraukšana var izraisīt heparīna “atsitiena” fenomenu, kas raksturojas ar paaugstinātu asinsreces faktoru aktivitāti, kas var izraisīt trombozes.

Tāpēc heparīna lietošana ir izbeidzama pakāpeniski.

Trombofīlija heparīna lietošanas gadījumā saistīta ar antitrombīna III izsīkumu slimnieka asins plazmā.

Grūti pārtraucamas asiņošanas iespējamības dēļ heparīnu nedrīkst lietot vienlaicīgi ar trombocītu agregāciju kavētājvielām jeb antiagregantiem, piemēram, ar acetilsalicilskābi.

Lai samazinātu heparīna hemorāģijas risku, pēdējā laikā tika radīti heparīnam darbībā līdzīgie heparinoīdi, piemēram, arteparons un hirudoīds, kuriem piemīt arī izteikta pretiekaisuma darbība.

Šos preparātus un to fiksētās kombinācijas ar kortikosteroīdiem,piemēram, “Anakālu” un “Movelātu” izmanto tromboflebītu, hemoroīdu un artrītu ārstēšanā.

Viens no jaunākajiem heparinoīdiem danaparoīds (lomoparāns, orgarāns, orgarons) ir mazmolekulārs no cūku zarnu gļotādas iegūts glikozaminoglikāns, kura precīzs darbības mehānisms nav zināms.

To rekomendē heparīna inducētās trombocitopēnijas profilaksei un terapijai.

nopietnākā izraisītā ir asiņošana, tam pagaidām antidota nav.

Asiņošanas gadījumā pārlej svaigi saldētu plazmu vai pat nākas veikt plazmaferēzi.

HEPARĪNA pārdozēšana klīniski izpaužas ar asiņošanu.

Mērenu HEPARĪNA pārdozēšanu var kūpēt, uz laiku pārtraucot ievadīšanu, jo heparīnam ir īss pusizvadīšanas laiks (T½ 90 min).

Var būt nepieciešama asins vai plazmas pārliešana (dialīzes vai operācijas laikā).

gadījumāVēnā ievada tā antagonistu – PROTAMĪNASULFĀTU.

Protamīnu iegūst no zivju spermas, un tas sava pozitīvā lādiņa dēļ inaktivē heparīnu, veidojot ar to nešķīstošu kompleksu.

Protamīna sulfātu ievada tikai īpašas nepieciešamības gadījumā, jo tas ir olbaltums, kura i/v ievadīšana var izraisīt nelabvēlīgas reakcijas:

PROTAMĪNA SULFĀTA devu aprēķina, ņemot vērā, ka 1 mg protamīna neitralizē 100 DV heparīna.

Preparātu ievada ārsts vai māsa ārsta klātbūtnē.

Ievadīšanas laikā jābūt sagatavotai neatliekamās terapijas aparatūrai.

Pirmo devu (25 – 50 mg) atšķaida 5 ml sterila ūdens, sakrata līdz pilnīgai preparāta izšķīšanai un ievada i/v ar strūklu 1 – 3 min laikā.

Pirmā deva var būt atšķaidīta vēl ar 5% glikozes šķīdumu un ievadīta infūzijas veidā, bet ne ātrāk kā 50 mg 10 min laikā.

PROTAMĪNA SULFĀTS iedarbojas pēc dažām minūtēm, bet tā darbība ilgst tikai 2 h (heparīns darbojas ilgāk).

Tāpēc pārējo devu ievada pilienu veidā ilgstoši ar ātrumu līdz 100 mg/h.

Ik pēc 15-30 min pārbaudiet pulsu un asinsspiedienu, jo ātra ievadīšana var izraisīt bradikardiju, dispnoju un šoku.

Kontrolējiet koagulācijas testus (APTL) kā norādīts.

karstuma viļņus,

vemšanu,

vājumu,

ātri ievadot –

bradikardiju,

dispnoju (elpas trūkumu un šoku)

ir iespējama anafilaktiskā šoka attīstība, sevišķi pret zivju olbaltumvielām jutīgiem pacientiem, kā arī cukura diabēta slimniekiem, kas ārstējušies ar protamīnsaturošu insulīnu.

ir arī nātrija hidrocitrāts, kas ievadīts asinīs, saista asinsreces 4. faktoru – kalcija jonus (veidojas kalcija citrāts), kas nepieciešami protrombīna pārvēršanai par trombīnu, kā arī citos recēšanas posmos.

Preparātu 4-5% šķīdumu veidā izmanto asiņu konservēšanai, lai tās pasargātu no sarecēšanas (in vitro).

Organismā to nedrīkst ievadīt, jo masīvas kalcija jonu saistīšanas dēļ sāksies krampji.

Pēdējos gados arvien lielāku nozīmi iegūst trombīna tiešais (no antitrombīna III neatkarīgais) inhibitors, no medicīniskām dēlēm Hirudo medicinalis iegūtais hirudīns(hemofilīns) un gēntehniski iegūtie rekombinētie hirudīni, piemēram, dezirudīns (desulfāthirudīns, iprivasks,revasks, r-hirudīns), kā arī lepirudīns (refludāns) un bivalirudīns (angiokss, angiomakss).

Līdzīgi heparinoīdiem tos izmanto heparīna inducētās trombocitopēnijas riska pacientiem.

Bivalirudīnu turklāt ievada vēnā kā heparīna alternatīvu koronārās angioplastijas gadījumā.

Medicīnisko dēļu dziedinošās īpašības bija zināmas un tika izmantotas jau pirms mūsu ēras. Sevišķi populāras tās kļuva 18.-19. gs., kad, piemēram, franču ārsti tās nozīmēja pielikt tikko hospitalizētiem slimniekiem pat pirms viņu apskates.

Šī pieeja izmainījās, kad 1884. gadā Šmīdeberga laboratorijā Strasburgā strādājošais Džons Haikrafts ziņoja par šo dēļu siekalu antikoagulējošām īpašībām.

Savukārt 1955. gadā Fricis Markvards sniedza informāciju par hirudīna polipeptīdu struktūru un darbības mehānismu – spēju inhibēt trombīnu.

Līdz pat šodienai ārstēšana ar medicīniskām dēlēm jeb hirudoterapija saglabā savu vietu medicīnā, jo pastāv uzskats, ka dēles ārstē gandrīz vai visas kaites.

Hirudīni pašlaik tiek uzskatīti par visspēcīgākajiem trombīna inhibitoriem, un tie būtiski atšķiras no heparīniem – netiešajiem trombīna inhibitoriem, kuri nodrošina antitrombīna III darbību.

Rekombinēto hirudīnu spēja penetrēt fibrīna tīklu un neitralizēt trombīnu jau izveidotā asins receklī nodrošina to augsto efektivitāti ne tikai venozo, bet arī arteriālo (trombocītiem bagāto) trombu profilaksē un ārstēšanā. Turklāt šie hirudīni ir droši lietošanā un neprasa laboratorisku kontroli.

Hirudīni tāpat kā heparīni var izraisīt nevēlamu asiņošanu (15% gadījumu), kuras novēršanai pagaidām nav specifisku antidotu.

Kā nespecifiski antidoti tiek rekomendēti protrombīna kompleksa koncentrāts (autoplekss, bebulīns, feiba, oktaplekss, protrombinekss, protromplekss), kā arī vazopresīna analogs desmopresīns, kas spēj paaugstināt koagulācijas faktoru (piemēram, VIII) līmeni asinīs.

Kā jaunākie parenterālie antikoagulanti minami arī argatrobāns, kas saistās ar trombīna katalītisko centru, kā arī drotrekogīns (higriss, ksigriss, kas savukārt proteolītiski inaktivē 5a un 8a faktorus.

Netiešas darbības antikoagulanti sauc par perorālajiem antikoagulantiem.

Lieto iekšķīgi trombožu, tromboflebītu, trombemboliju un miokarda infarkta trombembolisko komplikāciju profilaksei un ārstēšanai, kā arī pacientiem ar mākslīgām sirds vārstulēm vai priekškambaru mirgošanu sirdskaišu gadījumā.

Pieder divas ķīmisko vielu grupas:

4-oksikumarīna atvasinājumi;

indāndiona atvasinājumi.

Abu šo grupu preparāti ir K1 vitamīna antagonisti, t.i, tā vitamīna, kas nepieciešams asinsreces faktoru jeb protrombīna kompleksa (protrombīna, prokonvertīna u.c.) sintēzei aknās.

Tā kā netiešās darbības antikoagulanti uzbūvē ir līdzīgi K vitamīnam, tad šī vitamīna darbība tiek bloķēta, un to ietekmē aknās producējas nepilnīgi karboksilēti un līdz ar to funkcionāli nepilnvērtīgi no K vitamīna atkarīgie koagulācijas faktori (2., 7., 9. un 10.).

Atšķirībā no heparīna netiešas darbības antikoagulanti ir efektīvi tikai organismā (in vivo). Ārpus organisma (in vitro) tie nedarbojas. Šīs grupas antikoagulantu liela priekšrocība ir tā, ka tie aktīvi darbojas, lietoti iekšķīgi.

Šie antikoagulanti jau izveidojušos trombu neietekmē, līdz ar to arī nesamazina audu ishēmijas radītos traucējumus.

Visiem šiem preparātiem raksturīgs garš latentais periods (darbība sākas pēc 10-20 stundām) un pakāpenisks efekta pieaugums.

Tie samērā bieži var radīt materiālo kumulāciju (uzkrāšanos). Preparātu darbība ilgst apmēram 3-4 dienas.

dikoumarols (apekumarols, dikumarīns, dikumarols, dikumols, dufalons), kā arī etilbiskoumacetāts (neodikumarīns, pelentāns, stabilēns, tromeksāns), varfarīns (aldokumārs, atrombīns, jantovēns, koumadīns, marevāns, orfarīns, sofarīns), fepromarons, acenokoumarols (nikoumalons, sinkumārs, sintroms) un fenprokoumons (fenprokoumarols, likvamārs, markumārs).

Pirmo šīs grupas preparātu (dikoumarolu) ieguva no bojāties sākuša saldā āboliņa, kas liellopiem bija izraisījis kanādieša F. Šofīlda1922. gadā aprakstīto “saldā āboliņa slimību“ (asiņošanas).

Pasaulē visplašāk lietotais šīs grupas preparāts ir 1948. gadā kā rodenticīds (pret grauzējiem) sintezētais dikumarola analogs varfarīns, jo tam vislabāk var prognozēt klīnisko efektu.

Mehānisms:

inhibē K vitamīna reducēšanās reakciju.

Šie preparāti ir K1 vitamīna antagonisti, t.i., tā vitamīna, kas nepieciešams asinsreces faktoru jeb protrombīna kompleksa (protrombīna, prokonvertīna) sintēzei aknās.

ātri absorbējas, max koncentrāciju asinīs sasniedz 1 stundas laikā, bet farmakoloģiskais efekts parādās pēc 10 – 20h un pakāpeniski efekta pieaugums.

Bieži var radīt materiālo kumulāciju (uzkrāšanos).

Half-life – 40 stundas.

Preparātu darbība ilgst ~ 3 – 4 dienas.

Stipri saistās ar plazmas proteīniem.

Penetrē caur placentu, nonāk pienā!!!

Jāņem vērā, ka daudzi vienlaicīgi lietoti preparāti, piemēram, karbamazepīns, glutetimīds, primidons, spironolaktons, orālie kontraceptīvie līdzekļi, grizeofulvīns, rifampicīns, barbiturāti, holestiramīns, sukralfāts un K vitamīns.

metronidazols, omeprazols, cimetidīns, eritromicīns, izoniazīds, piroksikāms, alopurinols, amiodarons, aspirīns, paracetamols, ketokonazols, dipiridamols, kotrimoksazols, hloramfenikols, tetraciklīni, sulfanilamīdi, bezafibrāts, hinidīns un E vitamīns.

varfarīns labās šķīdības ūdenī dēļ ir lietojams parenterāli.

Varfarīnam tāpat kā citiem kumarīniem diemžēl piemīt teratogēna darbība. Lietots grūtniecības l.trimestrī, varfarīns 5% gadījumu izraisa varfarīna jeb Konrāda-Hinermana sindromu ar deguna hipoplāziju, skeleta deformācijām un augšējo elpceļu obstrukciju.

Varfarīnu vēl joprojām izmanto arī grauzēju iznīcināšanai, jo tas tiem izraisa letālu asiņošanu.

Pieder:

fenindions(danilons, dindevāns, fenilīns, hedulīns, pindions, trombantīns),

anisindions (miradons)

un difenindions,

kurus gan plaši nelieto, jo tos ir samērā grūti dozēt.

Šīs grupas antikoagulantu lietošanas laikā obligāti jākontrolē protrombīna līmenis asinīs – pirmās 5 dienas katru dienu, tad 2 nedēļas 2-3 reizes nedēļā, vēlāk kontroli veic 1 reizi 2 nedēļās (tas nedrīkst samazināties vairāk kā par 50%).

Lai pareizi novērtētu netiešās darbības antikoagulantu efektivitāti kopš 1982. gada pēc PVO ierosinājuma tiek izmantots speciāls rādītājs – SNA (starptautiskā normalizējošā attiecība jeb angliski INR), kuru trombožu slimniekiem ieteic uzturēt 2,0-3,0 robežās (normā SNA ir 0,8-1,2 robežās).

Pacienta vērtējumā bez analīžu veikšanas virsnormas gadījumā tas ir – sāk asiņot deguns vai arī parādās zilumi bez izskaidrojama iemesla.

Turklāt periodiski jāizdara urīna analīzes, jo hematūrijas parādīšanās ir viena no šo antikoagulantu pārdozēšanas pazīmēm.

Izteiktu (asiņošanas) parādīšanās gadījumā (SNA virs 10,0) jāievada vēnā netiešas darbības antikoagulantu antagonisti – K vitamīna preparāti fitomenadions (Konakions) vai vikasols, kura antagonisms gan nav pārliecinošs, kā arī protrombīna komplekss (piemēram, protrombīnu jeb 2. faktoru, prokonvertīnu jeb 7. faktoru, Hristmas jeb 9. faktoru un Stjuarta-Provera jeb 10. faktoru saturošais preparāts “Konaīns”) vai arī saldēta plazma (Krioplazma).

Te jāņem vērā, ka hemorāģiskās komplikācijas var izpausties kā galvassāpes, sāpes krūtīs, vēderā, locītavās un muskuļos, parestēzija un paralīze, apgrūtināta elpošana, rīšanas grūtības, hipotensija un šoks.

Nozīmīgākā nehemorāģiskā netiešas darbības antikoagulantu izraisītā blakusparādība ir:

ādas nekroze, kas parasti rodas 3.- 8. terapijas dienā un saistīta ar kapilāru un venulu trombozi, šo komplikāciju parasti saista ar antikoagulantu ietekmi uz C proteīnu vai ar šī C proteīna deficītu.

Ādas nekrozes draudu dēļ pirmajās 4-5 dienās iesaka netiešās darbības antikoagulantus lietot kopā ar heparīnu.

iekšķīgi lietojamiem antikoagulantiem ir slimības, kam raksturīga asinsreces pavājināšanās un asinsvadu pastiprināta caurlaidība (piemēram, hemorāģiskā diatēze, kuņģa čūla utt.), kā arī grūtniecība, aknu un nieru slimības.

Orālo antikoagulantu lietošanu nedrīkst pārtraukt strauji, jo tad iespējama trombu veidošanās.

Terapijas ilgums ar netiešās darbības antikoagulantiem ir atkarīgs no trombemboliju epizožu biežuma: pirmajā reizē parasti ārstē 3 mēnešus, otro gadījumu -jau līdz 1 gadam, bet trešo – visu mūžu.

Netiešas darbības antikoagulantu (VARFARĪNA) pārdozēšana klīniski izpaužas ar asiņošanu.

Netiešas darbības antikoagulanti aknās nomāc no K vitamīna sintēzes atkarīgus recēšanas faktorus (VII, IX, X faktorus un protrombīnu).

K vitamīns ir netiešas darbības antikoagulantu antidots,jo izraisa protrombīna daudzuma palielināšanos un novērš asiņošanu.

Katram pacientam mājās jābūt K vitamīnam KONAKIONAM. Liekas devas nav vēlamas, jo pat maza K vitamīna deva (5 mg) padara pacientu uz 1 nedēļurezistentu pret varfarīnu.

Ja sākas asiņošana, tūlīt jāieņem 5-10 mg perorāli.

Asiņošana var būt 10% pacientu.

Parasti asiņošana nav bīstama un to var novērst ar K1 vitamīna lietošanu un vienas vai vairāku antikoagulantu devu izlaišanu.

Klīniskā praksē izmanto K1 vitamīnu KONAKIONU un K3 vitamīnu VIKASOLU.

Abus preparātus ievada gan perorāli, gan parenterāli (i/m, i/v) 3-4 reizes dienā.

Ja asiņošana tomēr turpinās, var būt nepieciešama K vitamīna ievadīšana vēnā (5 – 25 mg) vai asinspārliešana.

K vitamīns var izraisīt sejas karstuma sajūtu, garšas sajūtas pārmaiņas.

Var izmantot arī svaigi sasaldētu plazmu vai DICINONU.

Parasti K vitamīns nav vajadzīgs (ja nav asiņošanas!), ja zarnu trakts ir vesels un uzturs ir atbilstošs.

Svaigi dārzeņi, gaļa un piena produkti ir labākais K vitamīna avots, neraugoties uz nelielu tā zudumu ēdiena gatavošanas laikā.

K vitamīna deficīts palielina asiņošanas risku, jo izraisa protrombīna daudzuma samazināšanos.

pacientiem ar žultspūšļa patoloģiju, kad tievajās zarnās traucēta uzsūkšanās, jo žults nenokļūst zarnās,

pēc antibiotiku lietošanas,

antikoagulantu lietošanas laikā un pēc tam.

Pavisam jaunas zāles perorālo antikoagulantu grupā ir ksimelagatrāns (eksanta, eksarta, himelagatrāns), kas ātri uzsūcas un metabolizējas par melagatrānu – tiešas darbības trombīna inhibitoru.

Līdz ar to tā darbība ir ātrāka nekā varfarīnam un to lieto venozās trombembolijas profilaksē. Līdzīgs ir vēl jaunāks tiešais trombīna inhibitors dabigatrāns (pradaksa, pradakss), ko lieto pēc gūžas un ceļa locītavas protezēšanas operācijām, lai neveidotos dzīvībai bīstamie trombemboli.

jeb trombolītiskie līdzekļi spēj izšķīdināt jau izveidojušos trombus, līdz ar to nodrošinot cietušo audu (galvenokārt miokarda) revaskularizāciju.

Diemžēl pasaulē tikai 12% miokarda infarkta pacientu tiek veikta trombolīze pirmo divu stundu laikā, kas ļautu uz pusi samazināt mirstību.

Jo ātrāk pēc infarkta simptomu parādīšanās tiek veikta trombolīze, jo labāka prognoze slimnieka izdzīvošanai.

Neskatoties uz stāvokļa nopietnību, pastāv tomēr arī trombolīzei,

piemēram, hemoraģisks insults,

smagas traumas un operācijas anamnēzē,

kā arī iekšējas asiņošanas,

hemorāģiskā diatēze

un akūts pankreatīts.

Trombolītiskie līdzekļi vai nu aktivē fibrinolīzes dabisko sistēmu (piemēram, plazminogēnu) vai arī aizvieto trūkstošo fibrinolizīnu (plazmīnu).

Iedala:

netiešas darbības fibrinolītiskie līdzekļi;

netiešas darbības fibrinolītisie līdzekļi.

Medicīnas praksē kā 1. paaudzes netiešas darbības fibrinolītisku līdzekli lieto streptokināzi (avelizīnu, kabikināzi, streptāzi, streptoliāzi) un prolongētas darbības streptokināzi (darbojas 2-3 dienas) – streptodekāzi.

Šos preparātus iegūst no 1933. gadā V. Taileta un R. Gārnera atklātā ekstracelulārā proteīna streptokināzes, ko producē hemolītiska streptokoka atsevišķi celmi, un kas stimulē fibrinolizīna priekšteča profibrinolizīna pārvēršanos fibrinolizīnā. Pati par sevi streptokināze nespēj šķīdināt fibrīna recekli, jo tai nav tiešas fibrinolītiskas aktivitātes.

Plazminogēna eksogēnā aktivātora streptokināzes preparātus ievada vēnā pilienveidā trombožu un trombemboliju gadījumā, lai šķīdinātu asins recekli (apmēram līdz 3 dienām vecu trombu).

Jo ātrāk sākta ārstēšana, jo labāks rezultāts.

Preparātus dozē darbības vienībās.

Parasti ir:

pirogēnā (gr. pyr – uguns + gēnos – cēlonis; temperatūras paaugstināšanās) reakcija

un alerģiskas komplikācijas (pat anafilaktiskais šoks).

Līdzīga darbības ziņā streptokināzei ir no cilvēka urīna un nieru šūnām iegūtā urokināze (abokināze, aktosolvs, alfakināze, reotrombs, ukidāns), kura neizraisa izteiktas blakusparādības un kura arī pieder pie plazminogēna aktivatoriem.

Urokināze ir 2. paaudzes trombolītiķis ko plaši lieto trombembolisko komplikāciju un miokarda infarkta ārstēšanā.

Tiek ziņots arī par urokināzes efektivitāti antibiotikrezistentas uroģenitālās hlamidiozes, vīriešu patoloģiskā klimaktērija un pat sieviešu neauglības gadījumā.

Akūta miokarda infarkta gadījumā pirmajās 4 stundās ir indicēts streptokināzes un plazminogēna aktivātoru komplekss preparāts anistreplāze (apsaks, emināze), kā arī audu plazminogēnu aktivējošie preparāti alteplāze (aktilīze, aktivāze, duteplāze, t-PA), reteplāze (rapilizīns, t-PA, retavāze), lanoteplāze (n-PA) un tenekteplāze (TNK, TNKase).

Atšķirībā no streptokināzes un urokināzes, kas aktivē plazminogēnu serumā un nodrošina pastāvīgu fibrinolīzi, audu plazminogēna aktivators ir specifisks audu receklim un aktivē plazminogēnu trombā, izraisot trombolīzi bez vispārējas fibrinolīzes attīstības.

Gadījumos, kad nav iespējama stabila infūzijas terapija vai slimnieka stāvoklis ir sevišķi smags, šie trombolītiskie līdzekļi jāievada bolus injekcijas veidā. Turklāt jāņem vērā, ka reteplāze nav savienojama ar heparīnu vienā šķīdumā.

Gēnu inženierijā iegūtiem audu plazminogēna aktivatoriem (a-PA jeb t-PA) kā 3. paaudzes trombolītiskiem preparātiem nav antigēnu īpašības (var atkārtoti ievadīt vēnā), tiem ir īss (5-9 minūtes) eliminācijas pusperiods (asiņošanas gadījumā ātri var pārtraukt preparātu iedarbību), kā arī tiem piemīt izteikta pretiekaisuma darbība.

Fibrinolītiķus lieto pirmajās 6-8 stundās no infarkta sākuma, kad receklis vēl nav kļuvis ciets!

Vēlāk – embola risks!

Pieder fibrinolizīns – dabiskā fibrinolizīnā preparāts, ko iegūst no cilvēka asins plazmas.

Klīnikās to lietoja no 1960. līdz 1985. gadam, kad serumhepatīta un citu jatrogēno infekciju inficēšanās riska dēļ ārsti no fibrinolizīnā atteicās.

Turklāt efektivitātes ziņā tastrombožu un trombemboliju ārstēšanā atpaliek no streptokināzes (šķīdina līdz 1 dienu vecus trombus).

Fibrinolītisko līdzekļu galvenā komplikācija ir asiņošanas.

Ja fibrinolīzes sistēmas aktivitāte būtiski paaugstinās, var sākties asiņošana. Tā reizēm rodas pēc traumām, ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī aknu cirozes un fibrinolītisko līdzekļu pārdozēšanas gadījumos.

Tādās reizēs, arī izteiktas menorāģijas gadījumos, jālieto antifibrinolītiskie līdzekļi – traneksāmskābe (anvitofs, ciklokaprons, frenolīze, listeda, traneksaminskābe, trasmalons), amino kapronskābe (amikārs) un tai uzbūvē un darbībā tuvā paraaminometilbenzoskābe (ambēns, gumbikss, PAMBA).

Tie, inhibējot fizioloģiskos plazminogēna aktivatorus (proteāzes), aizkavē profibrinolizīna jeb plazminogēna pārvēršanos fibrinolizīnā (plazmīnā), kā arī nomāc fibrinolizīnā darbību tiešas ietekmes rezultātā.

Šos preparātus ievada vēnā un iekšķīgi. Citi preparāti, piemēram, desmopresīns (minirins) pastiprina trombocītu adhēziju asinsvadu subendotēlijā.

Aminokapronskābes lietošanu ierobežo tās teratogenitāte.

Fibrinolīzi nomāc arī proteolītisko enzīmu tripsīna, kalikreīna un himotripsīna inhibitorpreparāts aprotinīns(antagozāns, gordokss, kontrikāls, trasilols), kurš tieši samazina fibrinolizīnā aktivitāti.

Tomēr šos preparātus galvenokārt lietoja, lai inaktivētu proteolītiskos enzīmus akūta pankreatīta (aizkuņģa dziedzera iekaisuma) gadījumos, kaut arī to efektivitāte nav pārliecinoša.

Pašlaik aprotinīns (gordokss) indicēts tikai profilaktiskai asinszuduma mazināšanai pacientiem, kam, pielietojot mākslīgo asinsriti koronāro artēriju šuntēšanā, ir palielināts asinszuduma un asins pārliešanas nepieciešamības risks.

Preparāts var izraisīt nieru darbības traucējumus un anafilaktisku reakciju.

Tā kā pētījumos gūti pierādījumi aprotinīna negatīvai t.s. guvuma/riska attiecībai augsta riska kardioķirurģiskiem slimniekiem, šīs zāles ražotājfirmas 2007. gadā uz laiku pārtrauca aprotinīna tirdzniecību.

Fibrinolizīna un streptokināzes ir kontrikāls, aminokapronskābe, paraaminobenzoskābe un traneksāmskābe.

Tā kā fibrinolītiskie preparāti nenomāc asinsrecēšanas procesu, trombožu un trombemboliju gadījumos tos lieto kopā ar antikoagulantiem, piemēram, ar heparīnu.

Fibrinolītisko līdzekļu pārdozēšanas profilaksei nepieciešams regulāri kontrolēt asins recēšanas sistēmas rādītājus: asins recēšanas laiku (normāli asinis sarec 5-8 minūtēs), protrombīna indeksu (normāli tas ir 80-100%) un fibrinogēna daudzumu.

Trombožu profilaksē un terapijā pēdējā laikā ieteikti no čūsku (Agkistrodon rhodostoma un Bothrops atrox) indes iegūtie enzīmu preparāti ankrods (arvīns) un batroksobīns (defibrāze), kuri, šķeļot fibrinogēnu, pazemina tā līmeni asinīs straujāk nekā sintezējas jauns fibrinogēns.

Šie preparāti darbojas vairākas dienas, un to pārdozēšana var izraisīt stipru asiņošanu, kuras gadījumā jāievada specifiskais imūnglobulīns.

Ankrods un batroksobīns izrādījušies daudzsološi ekstremitāšu asinsrites traucējumu, piemēram, obliterējošā endarterīta, kā arī tīklenes centrālās vēnas trombozes gadījumos. Preparātu subkutānās injekcijas uzlabo arī asins reoloģiskās īpašības, jo samazina tās viskozitāti.

Maigāka fibrinogēna līmeņa pazeminošā darbība ir iekšķīgi lietojamajiem sistēmiskās enzīmtera-pijas līdzekļiem vobenzīmam un flogenzīmam, kuri sevišķi noderīgi ambulatorajiem slimniekiem.