Autoimūnas saslimšanas un grūtniecība.
Kolagenozes.
Kolagenožu gadījumā ir skarsta visa saistaudu un asinsvadu sistēma sakarā ar imunoloģiskās homeostāzes traucējumiem. Šo slimību grupā ietilpst: reimatisms, reimatoīdais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde, sistēmas sklerodermija.
Reimatisms.
Reimatisms ir infekciozi alerģiska saslimšana ar morfoloģiskām izmaiņām sirdī un asinsvados, viļņveida gaitu. Tai ir raksturīgi paasinājumi un remisijas. Paasinājumi un remisijas var ilgt vairākus mēnešus un pat gadus. Dažreiz reimatismam ir latenta gaita.
Etioloģija: Agrupas hemolītiskais streptokoks, organisma sensibilizācija ar streptokoku. Zināma nozīme ir slimnieka vecumam un ģenētiskiem faktoriem
Patoģenēze: reimatisma gadījumā veidojas sarežģīta un daudzveidīga imūnā atbilde uz vairākiem streptokoka antigēniem. Vissvarīgākā nozīme ir antivielām, kuras krustveidīgi reaģē ar streptokoka antigēniem un sirds audu antigēniem, kā arī šūnu imūnām reakcijām. Atsevišķī streptokoka fermenti proteolītiski iedarbojas uz saistaudiem, veicina to glikozaminoglikānu un olbaltumu kompleksu šķelšanu saistaudu pamatvielā. Imūnās atbildes rezultātā slimnieka asinīs parādās antivielas un imūnie kompleksi, rodas priekšnosacījumi autoimūniem procesiem. Reimatisms kļūst par nepārtraukti recidivējošu saslimšanu ar autoagresijas pazīmēm.
Patoloģiskā anatomija: visraksturīgākās izmaiņas vaidojas sirdī un asinsvados. Visu sirds slāņu saistaudos attīstās izteikti iekaisuma un distrofiska rakstura bojājumi.
Izpausmes:
• Endokardīts
• Miokardīts
• Perikardīts
• Pankardīts
Komplikācijas:
• Sirdskaites
• Kārpveida endokardīts ir trombemboliju avots. Kā sekas rodas infarkti liesā, nierēs, galvas smadzenēs, eksremitāšu gangrēna.
• Kardioskleroze, perikarda un endokarda skleroze. Saaugumi perikarda dobumā, tā pilnīga obliterācija. Saaugumi pleiras un vēdera dobumā.
Klīniski anatomiskās formas:
• Kardiovaskulārā
• Poliartriskā
• Cerebrālā
• Nodozā
Reimatisms un grūtniecība.
Biežums: 1 grūtniece no 1000 – 2000.
Grūtniecības laikā procesa aktivitāte mainās viļņveidīgi. Process var saasināties agrīnā periodā līdz 12. ned., pēc tam no 20. līdz 32. ned. un 5. vai 6. dienā pēc dzemdībām. Šo viļņveidīgo gaitu nosaka kortikosteroīdu hormonu izdales svārstības. Līdz 14. ned. hormonu izdalās maz, no 14. līdz 28. ned. izdale palielinās 10 reizēs, tad samazinās; 38. – 40. ned. hormonu izdale palielinās 20 reizēs un atgrieās normā 5. vai 6. dienā pēc dzemdībām. Svarīgi lietot profilaktisko terāpiju kritiskos periodos, kad
kortikosteroīdo hormonu līmenis grūtnieces organismā samaziāts.
Diagnosticējot reimatiskā procesa aktivitāti, lieto krūts dziedzeru sekrēta citoloģisko izmeklēšanu.
Veselai sievietei grūtniecības beigās 1 ml sekrēta satur 0,610+/-0,042 milj leikocītu, slimojot ar
reimatismu 5 reizēs vairāk. Akūta reimokardīta gadījumā lei skaits vēl lielāks.
Auglis netike specifiski ietekmēts, taču mātei var būt apgrūtināta bērna iznēsāsana, ja slimība skārusi gūžas un mugurkaula locītavas.
Grūtniecība ir kontrindicēta, ja akūts reimatisks process ( endokardīts ) vai tā saasināšanās (arī ja pārslimots aktīvs process pēdējo 2 gadu laikā līdz grūtniecībai).
Sistēmas sarkanā vilkēde.
Sistēmas lupus erythematosus (SLE) ir hroniska autoimūna saslimšana, kas var skart dažādus orgānus, īpaši ādu, locītavas, asinis un nieres. SLE ir hroniska slimība, kas nozīmē, ka tā var norisināties ilgstoši. Autoimūna nozīmē, ka tā ir imūnās sistēmas slimība, kura, tā vietā, lai aizsargātu organismu pret vīrusiem un baktērijām, uzbrūk paša pacienta audiem.
Nosaukums sistēmas lupus erythematosus radies 20. gadsimta sākumā. Sistēmas nozīmē, ka slimība skar daudzus kermeņa orgānus. Lupus tulkojumā no latīņu valodas nozīmē vilks, tas attiecināms uz raksturīgiem tauriņveida izsitumiem uz sejas, kas tā laika ārstiem atgādināja baltās zīmes uz vilka purna. Vārds erythematosus no grieķu valodas nozīmē sarkans un attiecas uz ādas izsitumu krāsu
Visbiežāk tā skar sievietes reproduktīvā vecumā (15 – 45 gadi) un šajā vecuma grupā sieviešu un vīriešu attiecība ir deviņi pret viens.
Etioloģija: īstais SLE cēlonis nav zināms. Par SLE ir zināms, ka tā ir autoimūna saslimšana, pie kuras imūnā sistēma zaudē spēju atšķirt svešu iebrucēju no paša organisma audiem un šūnām. Imūnā sistēma izdara kļūdu un ražo auto – antivielas, kas organisma šūnas uztver kā svešas un tās iznīcina. Tā rezultātā veidojas autoimūna reakcija, kas rada iekaisumu, kurš pie SLE bojā specifiskus orgānus (locītavas, nieres, ādu u.c.). Iekaisis nozīmē, ka skartās ķermeņa daļas kļūst karstas, apsārtušas un reizēm jutīgas. Ja iekaisuma pazīmes ir ilgstošas, kā tas var būt SLE gadījumā, var attīstīties audu bojājums un tiek traucētas to normālās funkcijas. Tāpēc SLE ārstēšanas mērķis ir iekaisuma samazināšana.
Tiek uzskatīts, ka vairāku iedzimtu riska faktoru kombinācija ar dažādiem vides faktoriem atbild par nepareizo imūno reakciju. Ir zināms, ka SLE var tikt ierosināta iedarbojoties daudziem faktoriem, kas ietver hormonālo nelīdzsvarotību pubertātē un vides faktorus, tādus kā saules iedarbību, atsevišķas vīrusu infekcijas un noteiktus medikamentus.
Vai tā ir pārmantota? Vai no tās var izsargāties?
SLE nav pārmantota slimība, jo to nevar nodot tieši no vecākiem uz viņu bērniem. Neskatoties uz to bērni var pārmantot dažus, pagaidām nenoskaidrotus ģenētiskus faktorus no saviem vecākiem, kas var palielināt viņu risku saslimt ar SLE. Tas nav obligāts priekšnoteikums, lai attīstītos SLE, bet viņiem ir lielāka nosliece uz to.
Nereti bērnam ar SLE ģimenē ir kāds radinieks, kas slimo ar autoimūnu slimību, tomēr ļoti reti vienā ģimenē ir divi bērni, kam ir SLE.
Kādas ir galvenās pazīmes?
Slimība parasti sākas lēni, jaunas pazīmes parādās vairāku nedēļu, mēnešu vai pat gadu laikā laikā. Visbiežākās sākotnējās SLE sūdzības bērniem ir tādas nespecifiskās pazīmes kā nogurums un vājums.
Daudziem bērniem ir intermitējošs vai pastāvīgs drudzis, svara zudums un apetītes trūkums.
Laika gaitā daudziem bērniem attīstās specifiskas pazīmes, kas rodās sakarā ar to, ka tiek skarti viens vai vairāki orgāni. Ļoti bieži tiek skarta āda un gļotādas, kas ietver dažāda izskata izsitumus, fotosensitivitāti (kuras gadījumā saules gaismas ietekmē parādās izsitumi) un čūlas degunā un mutē.Tipiskais „tauriņveida” apsārtums pāri degunam un vaigiem veidojās no vienas trešdaļas līdz vienai pusei slimo bērnu. Dažreiz novēro lielāku matu izkrišanu nekā parasti (alopēcija) vai rokas kļust sarkanas, baltas un zilas aukstuma ietekmē (Reino). Pazīmes var ietvert arī uztūkušas un stīvas locītavas, muskuļu sāpes, anēmiju, vieglu ādas ievainojamību, galvassāpes, krampjus un sāpes krūšu kurvī. Nieru bojājums dažādā smagumā ir sastopams vairumam bērnu, kas slimo ar SLE un ir galvenais slimības vēlīnā iznākuma priekšnoteikums.Visbiežākās būtiska nieru bojājuma pazīmes ir paaugstināts asinsspiediens, asins parādīšanās urīnā un tūska, prektiski uz pēdām, kājās un acu plakstiņos.
Kā tā tiek diagnosticēta?
SLE diagnoze tiek uzstādīta balstoties uz pazīmju kombinācijām ( kā sāpes), pazīmēm (kā drudzis) un pārbaužu rezultātiem, un kad pārējās slimības ir izslēgtas. Lai atvieglotu SLE atšķiršanu no citām slimībām, Amerikas Reimatoloģijas Asociācija ir izveidojusi 11 kritērijus, kuru kombinācija norāda uz SLE.
Šie kritēriji atspoguļo dažas no biežāk sastopamajām pazīmēm/novirzēm, kas novērotas SLE pacientiem. Lai uzstādītu SLE diagnozi, pacientiem jābūt vismaz 4 no 11 pazīmēm jebkurā laikā no slimības sākuma. Pieredzējuši ārsti var uzstādīt SLE diagnozi arī ja ir mazāk par 4 kritērijiem. Šie kritēriji ir:
1) „Tauriņveida” izsitumi sarkana krāsā uz vaigiem un virsdegunes.
2) Fotosensitivitāte ir pārmērīga ādas reakcija uz saules gaismu. Parasti skarta ir atklāta āda, turpretī ādas rajoni, ko sedz drēbes, necieš.
3) Diskoīds lupus ir zvīņojoši, piepacelti, monētas formas izsitumi, kas parādās uz sejas, skalpa, ausīm, krūšu kurvja vai rokām. Šiem bojājumiem sadzīstot paliek rēta. Diskoīdi bojājumi vairāk sastopami melnādainiem bērniem nekā citu rašu pārstāvjiem.
4) Gļotādas čūlas ir mazi bojājumi mutē vai degunā. Tie parasti ir nesāpīgi, bet čūlas degunā var izraisīt asiņošanu.
5) Artrīts skar lielāko daļu bērnu ar SLE. Tas izraisa sāpes un pietūkumu plaukstas, plaukstas pamata, elkoņa, ceļa vai citās locītavās rokās un kājās. Sāpes var migrēt, tas nozīmē, ka tās pāriet no vienas locītavas uz otru un var būt vienā un tajā pašā locītavā abās ķermeņa pusēs. Artrīts pie SLE parasti neizraisa paliekošas izmaiņas (deformāciju) pirkstos.
6) Pleirīts ir pleiras iekaisums, tas ir apvalks, kas apņem plaušas un perikardīts ir perikarda (apvalks, kas apņem sirdi) iekaisums. Šo jutīgo audu iekaisums izraisa šķidruma uzkrāšanos ap plaušām un sirdi. Pleirīts var izraisīt sāpes krūšu kurvī, kas pastiprinās elpojot.
7) Nieres ir iesaistītas gandrīz visiem bērniem, kas slimo ar SLE un traucējumu diapazons ir no ļoti viegla līdz ļoti nopietnam. No sākuma tie ir bez simptomiem un var tikt atklāti tikai ar urīna analīzi vai ar nieru funkciju raksturojošu asins analīzi. Bērniem, kuriem ir izteikts nieru bojājums, urīnā var būt asinis, raksturīgs tūska, īpaši pēdās un kājās.
8) Centrālās nervu sistēmas darbības traucējumi ietver: galvassāpes, epilepsijas lēkmes, neiropsihiatriskas izpausmes tādas kā grūtības koncentrēties un atcerēties, garastāvokļa izmaiņas, depresija un psihoze (nopietns prāta stāvoklis, kur traucēta domāšana un uzvedība)
9) Asins šūnu bojājumu izraisa auto antivielas, kas tām uzbrūk. Procesu, kurā tiek iznīcinātas sarkanās asins šūnas (tās nes skābekli no plaušām uz citām ķermeņa daļām) sauc par hemolīzi un tas var izraisīt hemolītisku anēmiju. Šī destrukcija var būt lēna un relatīvi viegla vai arī ļoti ātra un izraisīt neatliekamas situācijas.
Samazinātu balto asins šūnu skaitu sauc par leikopēniju un parasti pie SLE tā nav bīstama.
Samazinātu trombocītu skaitu sauc par trombocitopēniju. Bērniem ar samazinātu trombocītu skaitu viegli
rodas zilumi ādā un asiņošana dažādās ķermeņa daļās, piemēram gremošanas trakts, urīna izvadsistēma, dzemde vai smadzenes.
10) Auto-antivielas, kuru esamība asinīs norāda uz SLE:
a) Anti DNS ir antivielas, kas vērstas pret šūnas ģenētisko materiālu. Tās ir primāri atrodamas pie SLE. Šis tests tiek bieži atkārtots, jo antivielas pret DNS palielinās tad, kad SLE aktivitāte pieaug un tets palīdz ārstam noteikt slimības aktivitātes pakāpi.
b) Anti Sm antivielas, tāds nosaukums radies no pirmā pacienta, kam tās tika atklātas (viņu sauca Smith). Šīs auto antivielas tiek atrastas gandrīz tikai SLE pacientiem un bieži palīdz apstiprināt diagnozi.
c) Antifosfolipīdu antivielu atrašana (1.pielikums)
11) Antinukleārās antivielas (ANA) ir auto antivielas, kas vērstas pret šūnas kodolu. Tās asinīs tiek atrastas gandrīz katram SLE pacientam. Tomēr ANA tests pats par sevi vēl nepierāda SLE, par cik tests var būt pozitīvs arī citu slimību gadījumā, pat var būt vāji pozitīvs ap 5% veselo bērnu.
SLE un grūtniecība.
Grūtniecība palielina iekaisuma varbūtību no 40 līdz 60%. Sievietēm ar lupus nefrītu grūtniecība nav bīstama dzīvībai, neskatoteis uz to, ka nefropātija var manifestēties grūtniecības sākumā. Sievietēm jāisaka atturēties no grūtniecības vismaz 6 mēnešus pēc pēdējā lupus nefrīta uzliesmojuma. Paaugstinās spontāna aborta risks, nedzīvi dzimušo, preeklampsijas, neiznēsātības un intrauterīnās retardacijas risks.
Antifosfolipīdu sindroms.
Antifosfolipīdu antivielas ir autoantivielas, kas izveidotas pret paša organisma fosfolipīdiem (tie ir daļa no šūnas membrānas) vai proteīniem, kas piesaistās fosfolipīdiem. Divas zināmākās antifosfolipīdu antivielas ir antikardiolipīna antivielas un lupus antikoagulants. Antifosfolipīdu antivielas var atrast 50% bērnu, kas slimo ar SLE, bet tās arī ir novērojamas dažu citu autoimūnu slimību un dažādu infekciju gadījumos, tikpat labi kā mazam procentam bērnu bez jebkādas zināmas slimības.
Šīs antivielas asinsvados palielina tieksmi uz asins sarecēšanu un ir saistītas ar virkni slimību, kas ietver artēriju un/vai vēnu trombozi, samazināto asins plātnīšu skaitu (trombocitopēnija), migrēnas galvassāpes, epilepsiju un izraibināta purpura krāsas āda (livedo reticularis). Parasti asins sarecēšana notiek smadzenēs, kas noved pie insulta. Citas vietas, kur veidojas recekļi, ir kāju vānas un nieres. Slimību sauc par antifosfolipīdu sindromu, ja pie trombozes ir pozitīvs antifosfolipīdu antivielu tests.
Antifosfolipīdu antivielas ir īpašs faktors sievietēm grūtniecības laikā, jo tās traucē placentas funkcijas. Asins recekļi, kas rodas placentas asinsvados, var izraisīt priekšlaicīgu neiznēsātību (spontāno abortu), vāju augļa attīstību, preeklampsiju (augsts asinsspiediens grūtniecības laikā) un nedzīva bērna piedzimšanu. Dažam sievietēm var būt problēmas ar grūtniecības iestāšanos.
Vairumam bērnu ar pozitīvu antifosfolipīdu antivielu testu nekad trombozes nav bijušas.
Šobrīd notiek pētījumi par vislabāko profilaktisko ārstēšanu šādiem bērniem. Mūsdienās bieži bērniem ar pozitīvu antifosfolipīdu antivielu testu un pavadošu autoimūnu slimību dod aspirīnu zemās devās. Aspirīns darbojas uz asins plātnītēm, samazinot to salipšanu un tādā veidā samazina asins sarecēšanas spējas. Optimāla ārstēšana pieaugušajiem ar antifosfolipīdu antivielām vēl ietver izvairīšanos no riska faktoriem, tādiem kā smēķēšana un perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana.
Kad antifosfolipīdu sindroma diagnoze ir uzstādīta (bērniem pēc trombozes) galvenais ārstēšanas uzdevums ir sašķidrināt asinis. Tas parasti tiek panākts lietojot tableti, ko sauc par varfarīnu, kas ir antikoagulants. Lieto ik dienas un lai noteiktu, vai varfarīns sašķidrina asinis līdz vēlamai pakāpei, jāizdara regulāras asins analīzes. Antikoagulantu terapijas ilgums ir lielā mērā atkarīgs no slimības smaguma un asins sarecēšanas veida.
Sievietes ar antifosfolipīdu antivielām, kurām bijuši atkārtoti spontāni aborti, arī var ārstēt, bet ne ar varfarīnu, par cik dodot grūtniecības laikā tas var izraisīt augļa anomālijas. Grūtniecēm ar antifosfolipīdu antivielām ārstēšanā izmanto aspirīnu un heparīnu. Grūtniecības laikā heparīns jālieto ik dienas zemādas injekciju veidā. Lietojot šos medikamentus un atrodoties rūpīgā akušiera uzraudzībā, ap 80% šo sieviešu ir veiksmīga grūtniecība.
Antifosfolipīdu sindroms un grūtniecība.
Tombozes risks ir saasināts sakarā ar hiperkoagulāciju grūtniecības laikā. Eksistējoša trombocitopēnija
stāvokli pasliktina.
Sponāna aborta risks, otrā un trešā trimestra augļa bojāejas, preeklampsijas un placentas priekšlaicīgas atdalīšanas risks ir palielināts. Augļ bojāeja ir tieši atkarīga no antivielu titra.
Neonatālais (jaundzimušo) lupus.
Neonatālais lupus reti sastopama augļa un jaundzimušo slimība, ko izraisa caur placentu izgājušās mātes specifiskās antivielas. Šīs specifiskās antivielas, kas saistītas ar neonatālo lupus, pazīstamas kā anti-Ro un anti-La antivielas. Tās sastopamas apmēram vienai trešdaļai pacientu ar SLE, bet daudzām sievietēm, kurām ir šīs antivielas, nepiedzimst ar neonatālu lupus slims bērns. No otras puses, neonatālais lupus var būt pēcnācējiem, kuru mātes neslimo ar SLE.
Neonatālais lupus ir atšķirīga no SLE. Vairumā gadījumu, neonatālā lupus simptomi spontāni pazūd 3 līdz 6 mēnešu vecumā, neatstājot sekas. Visbiežakais simptoms ir izsitumi, kas parādās pāris dienas pēc piedzimšanas, īpaši pie saskares ar saules gaismu. Neonatālā lupus izsitumi ir pārejoši un parasti izzūd bez rētu veidošanās. Otrs visbiežākais simptoms ir izmaiņas asins ainā, tās reti ir nopietnas un pārmaiņām ir tendence izzust pāris nedēļu laikā bez ārstēšanas.
Ļoti reti novērojama ir speciāla sirds ritma traucējumu forma, kas pazīstama kā iedzimta sirds blokāde. Šinī gadījumā bērnam ir patoloģiski lēns pulss. Šī patoloģija ir paliekoša un bieži to diagnosticē starp 15. un 25. grūtniecības nedēļu, izmeklējot augļa sirdi ar ultraskaņu. Dažos gadījumos ir iespējams ārstēt slimību vēl nedzimušam bērnam. Pēc piedzimšanas daudziem bērniem ar iedzimtu sirds blokādi ir nepieciešama sirds stimulatora implantācija. Ja sievietei jau ir viens bērns ar iedzimtu sirds blokādi, risks piedzimt vēl vienam ar šādu problēmu ir 10 – 15%.
Bērni ar neonatālo lupus aug un attīstās normāli. Viņiem ir tikai maza iespēja tālākajā dzīvē rasties SLE.
Sistēmas skleroderma.
Sistēmas progresējošā skleroze ir hroniska saslimšana pārsvarā ar ādas saistaudu bojājumiem un viscerālu izpausmi.
Etioloģija un patoģenēze: anomāla neofibriloģenēze, kas izsauc pastiprinātu kolagēna sabrukšanu un fibrozes attistību. Nav izslēgta vīrusu infekcija ( RNS saturošie vīrusi ) un ģenetisko faktoru loma.
Patoloģiskā anatomija: ādā un iekšējos organos novēro visus saistaudu dezorganizācijas veidus, ar vaji izteiktu šūnu reakciju, kas bedzas ar rupju sklerozi un hialinozi. Ada kļūsy blīva un mazkustīga, novērojami dažadi vaskulīti, dazkart ar trombiem. Īpaši bīstami ir nieru asinsvadu bojajumi sakarā ir iespējamu nieru garozas slāņa nekrozes attīstību un akūtu nepietiekamību. Iespējama lielperēkļainas kardiosklerozes dominēšana ar sirds asinsvadu nepietiekamību vai plaušu bazālo segmentu un subpleir.alu rajonu bazālā pneimofibroze.
Skleroderma un grūtniecība.
Sievietēm ar hipertensiju vai nieru saslimšanu ar palielināts risks uz preeklampsiju un augļa prenatālu mirstību. Sakarā ar stipru asinsvadu bojajumu attīstās uteroplacentārās asinsrites nepietiekamība, kas savukārt izraisa augļa hipoksiju un intrauterīnas retardacijas.